Chronische Niereninsuffizienz Wissen kompakt für Hausärzte

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1 Chronische Niereninsuffizienz Wissen kompakt für Hausärzte Prof. Thomas Fehr Chefarzt Departement Innere Medizin Kantonsspital Graubünden

2 Topics Chronische Niereninsuffizienz Risikobeurteilung Nephroprotektion Verlangsamung der Progression Behandeln von Sekundärkomplikationen Der 5-Punkte-Plan für die Praxis

3 Definition chronische Niereninsuffizienz Glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1.73m 2 für > 3 Monate ODER Hinweise für einen Nierenschaden für > 3 Monate Albuminurie (Mikro oder Makro) oder Proteinurie Persistierende Mikrohämaturie (nach Ausschluss urologischer Ursachen) Abnorme pathologische Befunde (Nierenbiopsie) Abnorme radiologische Befunde (Ultraschall, CT) Diagnose: Kreatinin + Urin (Sediment, Albuminurie) + Sonographie

4 Erkennen der chron. Niereninsuffizienz egfr! Kreatinin ist ungenügend für die Beurteilung der Nierenfunktion!!! Kreatinin = 200 Kreatinin-blinder Bereich 2 Gründe Kreatinin ist ein Spätmarker des Nierenfunktionsverlustes. Kreatinin ist abhängig von der Muskelmasse.

5 Wie bestimme ich die Nierenfunktion? Berechnung: 2 gängige Formeln Formel nach Cockcroft-Gault für die Kreatinin-Clearance constant: 1.23 für Männer, 1.04 für Frauen CKD EPI ( Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration ) Formel für die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Online-Rechner: National kidney foundation Website

6 Niereninsuffizienz: Stadieneinteilung Stadium (CKD) G1 G2 GFR > Endstadiumnierenversagen Niereninsuffizienz Normale Nierenfunktion Leicht G3 G4 a: b: Mittelschwer Schwer G5 < 15 CKD = chronic kidney disease GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)

7 GFR und Mortalität Raymond, NDT 2007

8 Ginsberg, NEJM 1983 Wie bestimme ich die Proteinurie? Proteinurie [g/d] = U Protein / U Kreatinin [mg/mg] U Protein / U Kreatinin [mg/mmol] x 10

9 CKD Prognosis Consortium, Lancet 2010; Astor, Kidney International 2011 Albuminurie und Mortalität Chronische Niereninsuffizienz und Albuminurie sind unabhängige Risikomarker für Tod und terminale Niereninsuffizienz

10 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kid Int 2013 Risikoabschätzung CKD G3b A2

11 Topics Chronische Niereninsuffizienz Risikobeurteilung Nephroprotektion Verlangsamung der Progression Behandeln von Sekundärkomplikationen Der 5-Punkte-Plan für die Praxis

12 Progression: Hyperfiltrationshypothese Adaptiv: Ersatz des Funktionsverlustes Brenner Hypothese Nephron-Verlust Hyperfiltration Maladaptiv: verursacht Glomerulosklerose Histologische Veränderungen bei Hyperfiltration glomeruläre Hypertrophie Fusion der Fussfortsätze Expansion des Mesangiums Kapillarschlingenkollaps Glomerulosklerose: fokal/segmental diffus/global

13 1/Kreatinin Mitch, Lancet 1976 Mitch-Kurve Nephroprotektive Therapie ESRD Zeit (Jahre)

14 Grundlage der Nephroprotektion: RAS-Blockade Ang II P GC Angiotensin Converting Enzym-Inhibitoren DP P BC Single nephron GFR ACE-Hemmer senken Druck (syst./glom.) SNGFR Kreatinin (= Beweis, dass Therapie wirkt; bis 20% o.k.!) Proteinurie

15 Palmer B, NEJM 2004 Wieviel RAS Blockade ist gut genug? Renin-Inhibitoren ACE-Inhibitoren AT1-Rezeptor-Blocker RAS = Renin- Angiotensin- Aldosteron-System

16 Ist doppelte RAAS-Blockade besser? NEIN! ONTARGET Vergleich ARB vs ACEI vs Komb. ALTITUDE ARB or ACEI +/- aliskiren kardiovaskulär kardiovaskulär renal renal ONTARGET: NEJM 2008 & Mann, Lancet 2008; ALTITUDE: Parving, NEJM 2012

17 Take home message: Nephroprotektion 1. Protect the nephron: RAS-Blockade! Blutdrucksenkung Proteinuriesenkung RAS Doppelblockade ist gestorben! 2. Protect the nephron: do no harm! Schwere Dehydratation vermeiden Keine nephrotoxischen Medikamente (NSAR!) Cave: Kontrastmittel!

18 Topics Chronische Niereninsuffizienz Risikobeurteilung Nephroprotektion Verlangsamung der Progression Behandeln von Sekundärkomplikationen Der 5-Punkte-Plan für die Praxis

19 Übersicht Sekundärkomplikationen Stadium (CKD/NKF) GFR Niereninsuffizienz Komplikationen des Nierenversagens Therapie 1 > 90 Normale Nierenfunktion Keine Spezifische Krankheitstherapie Leicht Hypertonie Proteinurie Antihypertensiva (spez. RAS-Blocker) 3a 3b Mittelschwer Anämie Hyperpara Erythropoetin/Fe Phosphatb./Rocaltrol Schwer Azidose Hyperkaliämie Na Bikarbonat Resonium, Diuretika 5 < 15 Endstadiumnierenversagen Urämiesyndrom Dialyse / Transplantation CKD = chronic kidney disease GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)

20 Metabolische Azidose bei chronischer NI Die Niere ist das wichtigste Organ zur Ausscheidung von fixen Säuren aus dem Stoffwechsel Die chronische Niereninsuffizienz ist typischerweise assoziiert mit einer Anion gap metabolischen Azidose. Folgen der metabolischen Azidose Die Azidose wirkt sich ungünstig aus auf den Ernährungszustand und die Knochengesundheit bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz. Die metabolische Azidose begünstig die Entstehung von Hyperkaliämien und damit assoziierten Herzrhythmusstörungen. Einfluss der metabolischen auf die Progression der Niereninsuffizienz?

21 Azidosekorrektur ist nephroprotektiv! Randomisierte Studie Na-Bikarbonat vs Na Cl vs Placebo Einschluss: chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 (GFR 60-90) Follow-up 5 Jahre Primärer Endpunkt: GFR Abfall; Sekundär: Albuminurie Indikation NaBic: Serum Bik.< 20 mmol/l Mahajan, Kid Int 2010

22 Entstehung des sekundären Hyperparathyreoidismus

23 Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus 1. Phosphat-arme Diät 2. Phosphatbinder (mit dem Essen) Calcium-frei: Sevelamer Calcium-haltig: Ca Azetat, Ca Karbonat 3. Aktives 1,25-OH Vitamin D 3 (Rocaltrol ) Beginn mit 3x 0.25 µg/woche Steigerung bis max 0.5 µg/tag 4. Calciumsensitizer: Cinacalcet (Mimpara ) mg/tag KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease 2003

24 Entstehung der renalen Anämie Verminderte Produktion von Erythropoietin Verminderte Nephronmasse Verminderte Gewebshypoxie Zusatzfaktoren verkürzte Erythrozytenhalbwertszeit chronischer Blutverlust Eisenmangel Mangelernährung Vitaminmangel Hyperparathyreoidimus EPO-Resistenz Chronische Entzündung EPO-Resistenz

25 Therapie der renalen Anämie 1. Adäquate Anämiediagnostik hyporegeneratorisch normochrom normozytär Eisenstatus, Vitamine 2. Eisenspeicher auffüllen! Intravenöse Eisengabe (Eisencarboxymaltose (Ferrinject )) Ziel: Ferritin > 200 ug/l, Transferrinsättigung > 25% 3. Erythropoetintherapie Langwirksame Erythropoetine (Aranesp, Mircera ) Subkutane Gabe Therapieindikation: Hb < 100 g/l Therapieziel: 100 max 125 g/l (Achtung: höhere Hb-Werte versachen vermehrt kardiovaskuläre Komplikationen!!!)

26 Smart, AJM 2013; Cochrane Analyse 2014 Wann zum Nephrologen überweisen? Early vs late referral: Mortalität

27 Gründe für early referral zum Nephrologen Frühzeitige Überweisung zum Nephrologen führt zu: Besserem Überleben vor und nach Dialysebeginn Rascherer Transplantation Mehr Lebendspenden Mehr Peritoneal- statt Hämodialyse Höherem Anteil von Patienten mit permanentem Zugang Höherem Anteil von Patienten mit nativen Fisteln Frühzeitiger Behandlung von Sekundärkomplikationen (Hyperparathyreoidismus, Anämie, Azidose)

28 CKD: Der 5-Punkte Plan für die Praxis 1. Beurteilung der Nierenfunktion mit errechneter GFR Renale Risikoabschätzung (Kreatinin, Alb/Krea im Urin, Sono) Stadienbezogene Komplikationensuche 2. Protect the (proteinuric) nephron! Proteinurie und Hypertonie RAS-Blockade Metabolische Azidose Bikarbonat 3. Vermeidung von Nephrotoxinen 4. Behandlung Sekundärkomplikationen Hyperparathyreoidismus 1. Ph-Binder / 2. Vit. D Renale Anämie 1. Eisen / 2. Erythropoietin 5. Vorbereitung auf Nierenersatz: early referral Ab GFR 30 ml/min: Nephrologen beiziehen Ab GFR 20 ml/min: Nierenersatz planen