Migräne und Spannungskopfschmerzen

Transkript

1 Arne May Neues zu Clusterkopfschmerzen und trigemino-autonomen Kopfschmerzsyndromen Arne May & Volker Busch Neurologische Universitätsklinik Regensburg psycho 28 (2002) Eine Gruppe kurzdauernder Kopfschmerzsyndrome, zu denen der Clusterkopfschmerz, die paroxysmale Hemicranie, die Hemicrania continua und das SUNCT-Syndrom gehören, werden unter dem Begriff trigemino-autonome Kopfschmerzen (TAK s) zusammengefasst. Sie unterscheiden sich in Dauer, Frequenz, Rhythmik und Intensität der Schmerzattacken. Allen gemeinsam sind autonome Begleitsymptome streng ipsilateral zum Schmerz, die im Sinne einer Überaktivierung des parasympathischen Systems wie Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhö, nasaler Kongestion und Lidschwellung imponieren. Grundsätzlich unterteilt sich die Therapie, ähnlich wie die der Migräne, in eine Akuttherapie und eine medikamentöse Prophylaxe. Bis auf den Clusterkopfschmerz sprechen viele der trigemino-autonomen Kopfschmerzsyndrome auf Indomethacin an, sodass ein probatorischer Versuch gerechtfertigt ist. Migräne und Spannungskopfschmerzen stellen mit 20 50% der Bevölkerung die größte Gruppe der primären Kopfschmerzen dar. Während man auf Grund der wissenschaftlichen Anstrengung bei der Migräne in den letzten 20 Jahren große Fortschritte im pathophysiologischen Verständnis und in der Therapie erreicht hat (4), gilt dies nicht für die selteneren Kopfschmerzsyndrome. Zu diesen gehört die kürzlich neu definierte Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzen (3). Alle Kopfschmerzsyndrome dieser Gruppe haben zwei Dinge gemeinsam: die meist kurzdauernden Schmerzattacken und die fakultativ vorhandenen autonomen Begleitsymptome (5). Die autonomen Begleitsymptome entsprechen dabei in der Regel einer Überaktivierung des parasympathischen Systems wie Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhö, nasale Kongestion und Lidschwellung. Interessanterweise treten diese streng ipsilateral zum Schmerz auf (16). Nach dem aktuellen Wissensstand werden der episodische und chronische Clusterkopfschmerz, die episodisch und chronische paroxysmale Hemicranie, die Hemicrania continua und das SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing) unter dem Begriff trigemino-autonome Kopfschmerzen (TAK s) zusammengefasst. Sie unterscheiden sich in Dauer, Frequenz, Rhythmik und Intensität der Schmerzattacken, autonome Begleitsymptome treten mehr oder weniger stark ausgeprägt auf (5). Die pathophysiolgischen Zusammenhänge werden derzeit intensiv untersucht (13). Clusterkopfschmerz Der Clusterkopfschmerz gilt als der schmerzhafteste unter den primären Kopfschmerzformen; er wurde erstmalig von Horton 1939 (8) beschrieben. Nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) müssen zur Diagnose mindestens fünf Attacken eines schweren einseitigen, orbitalen, supraorbitalen und oder temporalen Schmerzes von unbehandelt min Dauer vorgelegen haben, der von mindestens einem der folgenden Symptome auf der Schmerzseite begleitet ist: Konjunktivale Injektion, Lakrimation, nasale Kongestion, Rhinorrhö, Schwitzen am Kopf und Gesicht, Miosis, Ptose, Lidödem (7). Die Attacken treten in einer Häufigkeit von 1 8 Attacken täglich auf (16). Die Schmerzintensität erreicht auf der visuellen Analogskala VAS von 0 10 (0=kein Schmerz; 10=schlimmster nur vorstellbarer Schmerz) in der Regel VAS Während der Attacke zeigen die Patienten im Gegensatz zur Migräne die typische motorische Unruhe, die in der angelsächsischen Literatur als pacing around oder rocking bezeichnet wird (2). Bei der überwiegend vorkommenden episodischen Form des CK (80%) werden die symptomatischen Episoden (bout), die wenige Wochen bis Monate dauern, von symptom- 205

2 freien Zeitspannen von Monaten bis Jahren unterbrochen. Dauert die Clusterperiode über ein Jahr ohne spontane Remission an, oder sind die Remissionsphasen kürzer als zwei Wochen, so spricht man vom chronischen Clusterkopfschmerz. Die Attacken treten oft zur gleichen Stunde im Tagesverlauf auf, gehäuft ein bis zwei Stunden nach dem Einschlafen (und/oder in der ersten REM-Phase) oder in den frühen Morgenstunden (>50%). Ein weiterer Hinweis auf das Vorliegen einer biologischen Rhythmusstörung zeigt sich in der gehäuften Frequenz von Clusterepisoden im Frühjahr und Herbst sowie Störungen der zirkadianen Ausschüttung vieler Hormone (9). Pathophysiologie Im Rahmen des bisherigen Verständnisses von Clusterkopfschmerz als vaskulärem Kopfschmerz wurde Tab. 1 IHS-Kriterien für den Clusterkopfschmerz A: Mindestens 5 der Kriterien B bis D: B: Schwere unilaterale orbitale, supraorbitale und/oder temporale Kopfschmerzen die unbehandelt Minuten anhalten. C: Mindestens eines der folgenden Begleitsymptome ipsilateral zum Kopfschmerz : 1. Konjunktivale Injektion 5. Miosis 2. Lakrimation 6. Ptosis 3. Rhinorrhö 7. Lidödem 4. nasale Kongestion 8. Schwitzen in Stirn und Gesicht D: Frequenz: Von 1 Attacke alle 48 h bis zu 1 8 Attacken pro Tag E: Anamnese, neurologische und klinische Untersuchung und apparative Zusatzuntersuchung schließen eine symptomatische Ursache aus. Tab. 2 Diagnostik des Clusterkopfschmerzes Notwendig: Neurologischer Status mit besonderer Berücksichtigung der Lokalregion und des ophthalmischen Astes des N. trigeminus Nur selten Neurographie: Blinkreflex (bei klinischem Hinweis auf Schädigung V1, wenn pathologisch, dann weitere Diagnostik) ggf. Ausschluss Glaukom Im Einzelfall erforderlich: Nur beim erstmaligen Auftreten, bei auffälliger neurologischer Untersuchung, Auftreten in hohem Alter (Erstmanifestation > 60 Jahre) oder bei untypischer Symptomatik: CCT der Schädelbasis (Ausschluss knochendestruierender Prozesse) MRT des Zerebrums mit kraniozervikalem Übergang, ggf. MRT-Angiographie (Ausschluss mittellinien-naher zerebraler Pathologie, Ausschluss AVM) Ggf. Liquoruntersuchung (Ausschluss entzündlicher Erkrankungen) ein entzündlicher Prozess des Sinus cavernosus und der abführenden Venen als Ursache der Schmerzen und autonomen Symptome vorgeschlagen. Wenn man sich allerdings den ausgeprägt zirkadianen Rhythmus der Attacken und die Periodizität der aktiven Perioden vor Augen führt, kann eine ausschließlich vasogene Ursache das gesamte klinische Bild des Clusterkopfschmerzsyndroms nicht erklären. Mittels der funktionellen Bildgebung konnte eine spezifische Aktivierung von Hirnarealen ausschließlich im Clusterkopfschmerz, nicht jedoch in anderen Schmerz- und insbesondere Kopfschmerzarten gezeigt werden (12). Diese Aktivierung im inferioren posterioren hypothalamischen Grau, einem Hirnareal, dass für zirkadiane und Schlaf-Wach-Rhythmen verantwortlich ist, ist vermutlich bei Clusterkopfschmerz-Patienten generell verändert und könnte die Triggerregion für die uhrwerkartig auftretenden Kopfschmerzattacken sein (10). Die Häufigkeit der pathologischen Veränderungen in der orbitalen Phlebographie ist im Clusterkopfschmerz nicht höher als im zervikogenen Kopfschmerz, der Migräne und dem Spannungskopfschmerz. Wenn pathologische Befunde gefunden wurden, waren diese nicht spezifisch für ein spezielles Kopfschmerzsyndrom. Da eine Dilatation von Gefäßen auch im experimentellen Schmerz nachgewiesen werden konnte, ist sie nicht wie bisher angenommen spezifisch für eine bestimmte Kopfschmerzform, sondern ein Epiphänomen eines starken trigeminalen Reizes. In Zusammenschau mit den klinischen Befunden einer gestörten zirkadianen Rhythmik im Clusterkopfschmerz legen diese Daten nahe, dass eine Aktivierung des Hypothalamus den Schmerzprozess des Clusterkopfschmerzes direkt z.b. im Sinne eines modulierenden Elementes beeinflusst (13). Therapie Grundsätzlich unterteilt sich die Therapie der Clusterkopfschmerzen, ähnlich wie die der Migräne, in eine Akuttherapie und eine medikamentöse Prophylaxe (6, 11). In der Akuttherapie sollte in erster Linie die Gabe von Sauerstoff oder die topische Applikation von Lidocain versucht werden, da einige Patienten gut darauf ansprechen und eine weitere (systemische) Therapie dann nicht nötig ist. Als Mittel der Wahl gilt die subkutane Verabreichung von Sumatriptan, da die Wirkung sehr rasch erfolgt. Auf Grund der relativen Kürze der Attacken ist jegliche Medikation in Tablettenform nicht wirksam genug. Das größte Augenmerk der Therapie liegt auf der Prophylaxe. Mittel der ersten Wahl ist Verapamil. Mittel der zweiten Wahl ist Methysergid. Kortison findet als vorübergehende und unterstützende Prophylaxe einen Platz im medikamentösen Arsenal. Das früher häufig verordnete und nebenwirkungsreiche Lithium wird nur noch in sehr seltenen Fällen angewandt. Die Therapie des Clusterkopfschmerzes erfordert eine zeitintensive, individuell auf den Patienten 206

3 zugeschnittene Kombination der verschiedenen Therapieoptionen, kann aber in der überragenden Mehrzahl der Fälle eine positive Beeinflussung der Schmerzattacken erreichen. Tab. 3 Therapie des Clusterkopfschmerzes Episodische und chronische paroxysmale Hemicranie (CPH) Die erste Beschreibung dieses Syndroms findet sich 1976 (17). Die Diagnosestellung beruht im Wesentlichen, wie bei allen primären Kopfschmerzen, in erster Linie auf einer genauen Anamnese und klinischen Untersuchung (1). Zusatzuntersuchungen wie bildgebende Verfahren oder Elektrophysiologie sind definitionsgemäß bei primären Kopfschmezen unauffällig. Die Schmerzattacken sind sehr kurz (2 20, selten bis 45 min) und treten streng halbseitig auf mit orbitaler, supraorbitaler oder temporaler Lokalisation. Die Frequenz der Attacken ist mit 5 40 Attacken/Tag hoch. Begleitet werden diese Schmerzattacken von mindestens einem ipsilateralen autonomen Symptom wie Lakrimation, Rhinorrhö, nasaler Kongestion, konjunktivaler Injektion, Lidödem oder Ptosis (7). Der Schmerzintensität wird bei schweren Attacken als vernichtend beschrieben, der Charakter ist bohrend, stechend oder pulsierend. Diagnostisch wegweisend ist vor allem das rasche Ansprechen auf Indomethacin. Die CPH ist ein sehr seltenes Krankheitsbild und wird mit einer Häufigkeit von 1 3% der Häufigkeit der Clusterkopfschmerzen (0,1 0,4% der Bevölkerung) eingeschätzt. Der Erkrankungsbeginn liegt im Mittel bei 34 Jahren, wobei auch Erkrankungsfälle bei Kindern beschrieben wurden. Wichtige Unterschiede zum Clusterkopfschmerz sind die kürzere Dauer einzelner Attacken (2 45 Minuten) und die höhere Häufigkeit (5 bis 40, durchschnittlich 10 Attacken täglich). Darüber hinaus sind die autonomen Begleitsymptome oftmals weniger stark ausgeprägt. Ebenso berichten einige Patienten über die Auslösbarkeit der Schmerzepisoden durch Kopfwendung oder Druck auf die Segmente C2/C3. akut Sauerstoff (8 15 Liter 100%igen O 2 über Minuten über Gesichtsmaske in sitzender, vorne über geneigter Position) Lidocain (1 ml 4%igen Lidocain-Lsg. in das ipsilaterale Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniertem und Grad zur ipsilateralen Seite geneigtem Kopf Sumatriptan (Imigran ) 6 mg s.c. mit Autoinjektor, orale Applikationen wirken meist zu spät prophylaktisch Mittel der ersten Wahl: Verapamil (z.b. Isoptin ) 80 mg oral (1 1 1) täglich, zunächst Zieldosis bis 360 mg täglich. Unter Ausschluss von Kontraindikationen (EKG-Kontrolle) bis 720 mg täglich möglich Mittel der zweiten Wahl: Lithium (z.b. Quilonum ) mg retard oral. Beginn mit 400 mg (entspricht 2x10,8 mmol) nach 4 d steigern auf 2x 400 mg, usf. Lithiumspiegel darf 1,2 mmol/l nicht überschreiten, 0,6 0,8 mmol/l sind optimal Methylprednisolon (z.b. Urbason ) initial morgens mg (1-0-1) über 5 d, dann alle 4 d um 10 mg reduzieren. Schwellendosis mg/d beim episodischen CK Mittel der zweiten, beim chronischen CK der dritten Wahl: Methysergid (z.b. Deseril ) initial 1 mg täglich, dann erhöhen auf 8 12 mg täglich (1 0 1 oder 1 1 1). Nicht länger als 12 Wochen verwenden wegen der Gefahr der Retro- und Pulmonalfibrosen unter Langzeitanwendung Tab. 4 Therapie der Hemicranie Indomethacin (Amuno ): 3x50 mg täglich, ggf erhöhen auf 200 mg, evtl unter Magenschutz Indomethacin wird auf drei Tagesdosen, nach den Mahlzeiten eingenommen, verteilt. Selten benötigen einige Patienten höhere Dosierungen bis zu 300 mg/d. Magenempfindliche Patienten sollten insbesondere aufgrund der häufig erforderlichen Dauertherapie einen Magenschutz mit H2- Blockern oder Protonenpumpenhemmern kombinieren. Für gewöhnlich wird nach Sistieren der Schmerzen die Dosis reduziert bis es zu einem Wiederauftreten der Schmerzen kommt, so kann eine sog. Erhaltungsdosis gefunden werden. Alternativ können andere NSAID s z.b. Naproxen versucht werden. In der Literatur existieren darüber hinaus Berichte über die vereinzelte Wirkung von Verapamil und Acetazolamid. Die für den Clusterpatienten so typische Unterteilung in aktive und inaktive Phasen findet sich auch bei der paroxysmalen Hemicranie und findet ihren Niederschlag erstmals in der in Kürze revidierten Klassifikation der IHS (7). Ein letztes, aber entscheidendes Unterscheidungsmerkmal zum Clusterkopfschmerz ist die Behandelbarkeit mit Indomethacin (1). Das sichere Ansprechen der Patienten auf diese Substanz ist diagnostisch wegweisend für die CPH oder die Hemicrania continua (19). Bereits nach einer Woche ist unter der Medikation mit einem deutlichen Rückgang der Beschwerden zu rechnen. Short lasting uniform neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) Noch seltener als die chronisch paroxysmale Hemicranie ist das SUNCT-Syndrom. Es treten sehr kurze, im Mittel 50 Sekunden (5 250 s) anhaltende Schmerzattacken auf, die auf das Versorgungsgebiet des ersten Trigeminusastes beschränkt bleiben und streng einseitig sind. Zwischen den Attacken sind die Patienten überwiegend schmerzfrei, wobei ein leichter Hintergrundschmerz beschrieben werden kann (7). Die Attacken beginnen abrupt, erreichen 207

4 kurzfristig ihr Schmerzmaximum, bilden für Sekundendauer eine Plateauphase und sistieren ebenso schnell wieder (18). Die Schmerz hat eine mittlere bis schwere Intensität, der Charakter ist stechend brennend oder elektrisierend. Während der Schmerzphasen verhalten sich die Patienten ruhig. Die Attacken treten nicht selten in Clustern (aktiven Phasen) mit einer Länge von Tagen bis Monaten auf (14). Während dieser Zeit ist die Frequenz der Attacken sehr variabel von einer Attacke/Tag bis zu 30 Attacken/Stunde. Häufig ist eine Attackenfrequenz von >200 Attacken pro die. Nächtliche Attacken sind im Gegensatz zu Clusterattacken und paroxysmalen Hemicranien selten. Die Attacken treten spontan auf und sind z.t. auch triggerbar, im Gegensatz zur Trigeminusneuralgie jedoch nicht durch leichte Berührung sondern durch längeres Reiben des betroffenen Areals, vorallem im ipsilateralen Versorgungsgebiet des zweiten Trigeminusastes und des betroffenen Auges. Begleitet werden die Attacken wie schon der Name besagt von ausgeprägter Lakrimation und konjunktivaler Injektion, einige Sekunden nach dem Auftreten des Schmerzes. Das betreffende Augenlid kann geschwollen sein, ein Horner-Syndrom wie bei den Clusterkopfschmerzen oder den paroxysmalen Hemicranien tritt typischerweise nicht auf. Ein weiteres Begleitsymptom ist selten eine nasale Tab. 5 Therapie des SUNCT-Syndroms Leider sind die Behandlungsmöglichkeiten dieser Erkrankungen insgesamt sehr limitiert. Alle bekannten prophylaktischen oder Akuttherapien in der Kopfschmerzbehandlung bleiben ohne Erfolg. Einzelfallberichte zeigen ein positives Ansprechen auf Gabapentin, und Valproinsäure 1500 mg/d sowie erfolgreiche Attackenbehandlung mit Sumatriptan. Erst kürzlich wurden auch die neueren Antiepileptika (Topiramat, Lamotrigin) als wirksam beschrieben. Kongestion oder Rhinorrhö, die typischerweise erst zur Mitte der Attacke auftritt. Gelegentlich wurde auch berichtet, dass eine Gesichtsrötung (flush), ein Blepharospasmus oder eine Tachypnoe auftraten. Zur sicheren Diagnosestellung eines primären SUNCT-Syndroms gehört wie auch bei der paroxysmalen Hemicranie eine Kernspintomographie des Schädels mit kraniozervikalem Übergang, da in der Literatur auch sekundäre SUNCT-Syndrome, z.b. bei einer homolateralen zerebellopontinen arteriovenösen Malformation oder einem kavernösen Hämangiom des Hirnstamms beschrieben wurden. Hemicrania continua (HC) Das Syndrom wurde erstmals 1984 beschrieben (16). Die Prävalenz ist unbekannt. Im Gegensatz zum Clusterkopfschmerz überwiegen wie auch bei der CPH die Frauen gegenüber den Männern mit 2:1. Die Erkrankung beginnt in der Regel im 3. Lebensjahrzehnt. Es wurden jedoch auch Fälle beobachtet, in denen die Erkrankung schon ab einem Alter von 11 Jahren oder erst mit 58 Jahren ihren Beginn nahm. Im Gegensatz zum Clusterkopfschmerz klagen Patienten mit einer Hemicrania continua über einen kontinuierlich vorhandenen Schmerz, auf den einzelne Schmerzattacken unterschiedlicher Länge aufgepropft sind (7), die dann häufig mit autonomen Begleitsymptomen einhergehen. Ca. 50% der Patienten beschreiben eine Zunahme der Schmerzen nachts. Darüber hinaus ist die Intensität in der Regel etwas milder und die autonome Mitbeteiligung schwächer ausgeprägt. Über 50% der Patienten mit einer Hemicrania continua (HC) leiden von Beginn an unter einem chronischen Verlauf. Nur wenige (<15%) erfahren einen epsisodischen Verlauf mit alternierenden aktiven und inaktiven Phasen. Ebenso wie bei der CPH ist eine Indomethacinversuch das entscheidende diagnostische Kriterium und zugleich die einzige sicher wirksame Therapie (15). In der Anamnese ist hier wie bei anderen Dauerkopfschmerzen eine genaue Analgetikaanamnese notwendig, da die Kli- nik nicht selten durch einen Analgetikamissbrauch verschleiert werden kann. Tab. 6 Therapie der Hemicrania continua Indomethacin (Amuno ): 3x50 mg täglich, ggf erhöhen auf 200 mg, evtl unter Magenschutz Auch diese Kopfschmerzen sind wie die paroxysmalen Hemicranien Indomethacin-sensibel. Das Ansprechen auf Indomethacin ist meist prompt innerhalb 30 min bis zu 48 h. Die Therapie sollte mit 75 mg Indomethacin auf 3 Tagesdosen verteilt begonnen werden und bei Nichtansprechen jeden 3. Tag bis auf maximal 200 mg/d erhöht werden (19). In der Literatur existieren darüber hinaus Einzelfallberichte über die positive Wirksamkeit von Naproxen, Koffein oder Kortikoiden. Summary Primary short-lasting headaches broadly divide themselves into those associated with autonomic symptoms, so called trigeminalautonomic cephalgias (TAC s), and those with little autonomic syndromes. The trigeminalautonomic cephalgias include cluster headache and paroxysmal hemicranias, in which head pain and cranial autonomic symptoms are prominent. Some types of trigemino-autonomic headaches, such as paroxysmal hemicrania and hemicrana continua have, unlike cluster headaches, a very robust response to indomethacin, leading to a consideration of indomethacin-sensitive headaches. Key Words headache SUNCT-syndrome cluster headache hemicrania Literatur: 1. Antonaci F, Sjaastad O. Chronic paroxysmal hemicrania (CPH): a review of the clinical manifestations. Headache 1989; 29 (10): Dodick D, Rozen T, Goadsby P, Silberstein S. Cluster headache. Cephalalgia 2000; 20 (9): Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome 208

5 and other short-lasting headaches with autonomic feature, including new cases. Brain 1997; 120 (Pt 1): Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med 2002; 346 (4): Goadsby PJ. Short-lasting primary headaches: focus on trigeminal automatic cephalgias and indomethacin-sensitive headaches. Curr Opin Neurol 1999; 12(3): Göbel H, Diener H, Grotemeyer K, Pfaffenrath V. Therapie des Clusterkopfschmerzes. Deutsches Ärzteblatt 1998; 95 (44): Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (7): Horton B, Craig W. A new syndrome of vascular headache: results of treatment with histamine: preliminary report. Mayo Clini Proc 1939; 14: Leone M, Patruno G, Vescovi A, Bussone G. Neuroendocrine dysfunction in cluster headache. Cephalalgia 1990; 10 (5): May A, Ashburner J, Büchel C, et al. Structural and functional hypothalamic abnormalities characterise a periodic idiopathic headache syndrome. Nat Med 1999; 5 (7): May A, Diener H. Therapie des Cluster Kopfschmerzes. Medizin im Bild 2000; 6: May A, Goadsby PJ. Hypothalamic involvement and activation in cluster headache. Curr Pain Headache Rep 2001; 5 (1): May A, Goadsby PJ. The trigeminovascular system in humans: pathophysiological implications for primary headache syndromes of the neural influences of the cerebral circulation. J Cereb Blood Flow Metab 1999; 19: Pareja JA, Sjaastad O. SUNCT syndrome. A clinical review. Headache 1997; 37 (4): Pareja JA, Vincent M, Antonaci F, Sjaastad O. Hemicrania continua: diagnostic criteria and nosologic status. Cephalalgia 2001; 21 (9): Sjaastad O (ed.) Cluster Headache Syndrome. London: W B Saunders Company Ltd, Sjaastad O, Dale I. A new (?) Clinical headache entity chronic paroxysmal hemicrania. Acta Neurol Scand 1976; 54 (2): Sjaastad O, Saunte C, Salvesen R, et al. Shortlasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection, tearing, sweating, and rhinorrhea. Cephalalgia 1989; 9 (2): Sjaastad O, Stovner LJ, Stolt Nielsen A, Antonaci F, Fredriksen TA. CPH and hemicrania continua: requirements of high indomethacin dosages an ominous sign? Headache 1995; 35 (6): Korrespondenzadresse: Priv. Doz. Dr. Arne May Neurologische Klinik Universitätsklinikum Regensburg Universitätsstr. 84 D Regensburg arne.may@klinik.uni-regensburg.de 209