Revision TARMED Rolle und Haltung des Bundes

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1 Revision TARMED Rolle und Haltung des Bundes Oliver Peters Leiter, BAG Health Insurance Days

2 Inhalt: Tarifautonomie im KVG Rolle des Bundes im Tarifbereich Vorgaben an die Tarife TARMED: Kostenrelevanz OKP TARMED-Revision: Ausgangslage TARMED-Revision: Rahmenbedingungen des Bundesrates Weitere Erwartungen Fazit 2

3 Tarifautonomie im KVG Tarife und Preise werden nach Artikel 43 Absatz 4 KVG grundsätzlich in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart. Diese Tarifautonomie gilt auch für den gesamtschweizerisch einheitlichen Einzelleistungstarif für ärztliche Leistungen (TARMED). 3

4 Rolle des Bundes im Tarifbereich (1) Genehmigungsbehörde nach Artikel 46 Absatz 4 KVG Ein Tarifvertrag bedarf der Genehmigung der zuständigen Kantonsbehörden oder, wenn er für die ganze Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Festsetzungsbehörde nach Artikel 43 Absatz 5 KVG und nach Artikel 49 Absatz 2 KVG Einzelleistungstarife und leistungsbezogene Pauschalen (im stationären Bereich) müssen jeweils auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen. Wenn sich die Tarifpartner nicht einigen, legt der Bundesrat die Struktur fest. 4

5 Rolle des Bundes im Tarifbereich (2) Artikel 43 Absatz 5bis KVG beinhaltet die Kompetenz des Bundesrates, Anpassungen an der Tarifstruktur festsetzen, wenn sich diese als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können. Es handelt sich um eine subsidiäre Kompetenz des Bundesrates, sofern beide oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Das Primat der Tarifautonomie bleibt grundsätzlich bestehen. 5

6 Rolle des Bundes im Tarifbereich (3) Der Bundesrat machte im Oktober 2014 zum ersten Mal Gebrauch von dieser subsidiären Kompetenz und passte die Tarifstruktur TARMED an. Ausgangslage: Ungleichgewicht zwischen intellektuellen und technischen Leistungen Massnahmen: Konsultationszuschlag für hausärztliche Leistungen (10Taxpunkte) Kürzung der technischen Leistung in 13 Kapiteln um 8.5% 6

7 Vorgaben an die Tarife (1) Ein Tarifvertrag und damit auch die zugrunde liegende Tarifstruktur hat folgenden Vorgaben zu entsprechen: Gesetz Wirtschaftlichkeit Billigkeit Das heisst u.a. Betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Struktur der Tarife (Art. 43 Abs. 4 KVG) qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) wirtschaftliche Tragbarkeit für das Gesamtsystem 7

8 Vorgaben an die Tarife (2) Grundlagen für die betriebswirtschaftliche Bemessung müssen empirische repräsentative Kosten- und Leistungsdaten sein. Diese müssen transparent ausgewiesen sein, da der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf (Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV). Für die Bestimmung eines wirtschaftlichen Tarifs dürfen von den transparent ausgewiesenen Kosten ausschliesslich nur diejenigen vergütet werden, die einer effizienten Leistungserbringung entsprechen (Art. 59c Abs. 1 Bst. b KVV). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVV). 8

9 TARMED: Kostenrelevanz OKP Bruttoleistungen TARMED 2014 der Ärzte und Spitäler : Fr. 9.5 Mrd. (ca. 1/3 der Bruttoleistungen OKP) Bruttoleistungen TARMED 2014 nach Gruppen (in Fr. und Anteilen): Grundversorger: Fr. 2.1 Mrd. / 22% Spezialärzte: Fr. 3.9 Mrd. / 41% Spitäler: Fr. 3.5 Mrd. / 37% Entwicklung Bruttoleistungen TARMED von 2010 bis 2014 Grundversorger: + 11% Spezialärzte : % Spitäler: % 9

10 Mengenentwicklung ambulant gesamthaft Entwicklung Anzahl Konsultationen und Leistungsvolumen BAG % Kosten % Menge Konsultationen ind Leistungsvolumen ind. Kosten pro Kons ind. Bevölkerung ind. Bevölkerung > 70 J ind. 10

11 Mengen Grundversorger / Spezialisten 150 Entwicklung Anzahl Konsultationen differenziert BAG % Menge = 7% Grundversorger und 42% Spezialisten Gap = ca. 4 Mio. Kons Kons Allg., Inn. Med, prakt. Ärzte Kons Andere Spez. Bevölkerung ind. Bevölkerung > 70 J ind. 11

12 Preise Grundversorger / Spezialisten Kosten pro Konsultation BAG % % Kosten = 20% Grundversorger und 50% Spezialisten % % % % % % Kosten pro Kons ind. KpK Allg., Inn. Med, prakt. Ärzte KpK Andere Spez. Kosten pro Kons Spez / Grundvers % 12

13 TARMED-Revision: Ausgangslage Revisionsbedürftigkeit des TARMED von allen anerkannt Leistungen sind nicht mehr sachgerecht abgebildet. Es gibt übertarifierte Bereiche, die bekannt sind (z.b. Katarakt- Operation, MRI, CT). Tarifstruktur wurde zu wenig gepflegt bzw. keine systematische Tarifpflege Revision angekündigt auf Juni 2016 durch einen Teil der KVG- Tarifparntner (FMH, H+ und curafutura) Rahmenbedingungen für Revision wurden von Bundesseite bekannt gegeben und mehrmals wiederholt 13

14 TARMED-Revision: Rahmenbedingungen des Bundesrates (1) a) Gemeinsam vereinbarte Tarifstruktur: Von der Mehrheit aller massgeblichen Tarifpartner gemeinsam unterzeichneter Tarifvertrag Zweite Einzelleistungs-Tarifstruktur neben der bestehenden kann vom Bundesrat nicht genehmigt werden 14

15 TARMED-Revision: Rahmenbedingungen des Bundesrates (2) b) Vollständige Dokumentation und Transparenz: Umfassende Dokumentation (inklusive Tarifmodell mit Berechnungsgrundlagen und Berechnungsmethoden in elektronischer Form sowie Schätzungen der finanziellen Auswirkungen bei konstanten Taxpunktwerten) Beleg, wie den Vorgaben des KVG Rechnung getragen wurde 15

16 TARMED-Revision: Rahmenbedingungen des Bundesrates (3) c) Wirtschaftlichkeit und Billigkeit: Tarifstruktur muss dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit entsprechen; keine Kostensteigerungen bei gleichem Leistungsangebot und Berücksichtigung von Kostensenkungen Belegbare Kostensteigerungen müssen sich aus Gründen der wirtschaftlichen Tragbarkeit für das Gesamtsystem in einem sehr engen Rahmen bewegen Konzept für die Einführung der neuen Tarifstruktur, welches aufzeigt, wie bei der effektiven Anwendung der Tarifstruktur die Wirtschaftlichkeit sichergestellt werden soll 16

17 TARMED-Revision: Rahmenbedingungen des Bundesrates (4) d) Anpassung an die aktuellen Gegebenheiten: Neuerhebungen der dem Modell zu Grunde liegenden Kostenund Leistungsdaten sowie Neuberechnungen der Parameter Indexierung der Kosten wird nicht akzeptiert 17

18 Weitere Erwartungen Die neue Tarifstruktur sollte vereinfacht werden, so dass sie auch pflegbar wird. Neue Pflichtleistungen und Anpassungen bezüglich technischem Fortschritt sollen zeitnahe in die Struktur aufgenommen werden. Vorzusehen ist ein Prozess, in dem Produktivitäts-fortschritte und Effizienzsteigerungen laufend in die Bewertung einfliessen. 18

19 Fazit Die Revisionsbedürftigkeit von TARMED ist allgemein anerkannt. Es ist Sache der KVG-Tarifpartner, die Tarifstruktur TARMED zu revidieren (Tarifautonomie). Der Bundesrat ist in erster Linie Genehmigungsbehörde. Die Vorgaben des KVG müssen beachtet werden: Gemeinsam vereinbarte Tarifstruktur, vollständige Dokumentation und Transparenz, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit, Anpassung an die aktuellen Gegebenheiten Können sich die Tarifpartner bis Ende Juni 2016 nicht auf eine neue, KVG-konforme Tarifstruktur einigen, wird der Bundesrat den bestehenden TARMED erneut anpassen müssen. 19

20 Danke für die Aufmerksamkeit 20