Hanauer Modell Perspektiven für die psychiatrische Versorgung in Deutschland

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1 Hanauer Modell Perspektiven für die psychiatrische Versorgung in Deutschland Thomas Schillen Thomas Schillen Hanauer Klinik für Modell Psychiatrie Perspektiven und Psychotherapie für die psychiatrische Klinikum Hanau Versorgung Deutschland MDK & GKV-Spitzenverband

2 Psychiatrie-Reform in Deutschland seit Jahren stehen geblieben Schwer und chronisch psychisch Kranke haben immer noch die höchsten Hürden beim Zugang zu qualifizierten, evidenzbasierten Therapien. Assertive Community Treatment, Home-Treatment oder Krisenteams sind weder nach BPflV noch nach PEPP finanziert. Zugang zu Psychotherapie bei Psychosen ist verschwindend gering. Evidenzen für Effizienz und Effektivität einer sektorübergreifenden Versorgung finden keinen Eingang in das Entgeltsystem.

3 Reform psychiatrisch-psychotherapeutischer Versorgungskonzepte dringend erforderlich Seit Jahren steigende Patientenzahlen und Versorgungsdefizite Fragmentierung des Gesamtsystems nach Behandlungssektoren und Zuständigkeiten verschiedener Sozialgesetzbücher schlechtere Behandlungsqualität, zusätzliche Kosten Reformbemühungen einer neuen jahresbezogenen Entgeltentwicklung im stationären Sektor (PEPP) können diese zentralen Mängel nicht beseitigen. Eine grundlegende Verbesserung von Behandlung und Ressourcenallokation erfordert die Integration ambulanter und stationäre Behandlungssektoren.

4 BPflV, PEPP: Patient muss der Budgetbindung an das stationäre Bett folgen. Therapiebedarf ,25 [min / d] KV PIA Klinik Tagesklinik Klinik ,50 [ / d] Vergütung Symptomschwere

5 Hanauer Modell: Sektorübergreifendes Budget folgt dem Behandlungssektor des Patienten. Therapiebedarf ,25 [min / d] KV Hanauer Modell PIA Stationsäquivalente Akutbehandlung Tagesklinik Klinik ,50 [ / d] Vergütung Symptomschwere

6 Hanauer Modell Umsetzung im 140a-Vertrag mit AOK HE & TK IV-Vertrag mit AOK HE und TK Schließung von 6 Betten auf 3 Stationen. Mentoring der PIA auf den Stationen, Fallmanagement, Krisenpläne, Hausbesuche, Schließung von 25 Betten, Ablösung durch Stationsäquivalente Ambulante Akutbehandlung AAB = Ambulante Akutbehandlung

7 Hanauer Modell Umsetzung als 64b-Vertrag mit allen Kassen Erstes 64b-Modellvorhaben in Deutschland Für alle 3800 gesetzlich versicherten Patienten der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hanau Behandlungssektor nach dem Bedarf des Patienten ambulant teilstationär stationär Schließung weiterer 15 Betten, 10 Betten ohne geschlossene Stationstür, Störungsspezifische Erweiterung der stationsäquivalenten ambulanten Akutbehandlung ST TS AM: AAB AM: PIA = Stationäre Behandlung = Teilstationäre Behandlung = Ambulante Akutbehandlung = Psychiatrische Institutsambulanz

8 Stationsäquivalente Ambulante Akutbehandlung Ambulante Versorgung bei stationärer Behandlungsindikation des bisherigen Versorgungssystems Ambulante Akutbehandlung an 7 Tagen / Woche Personalressourcen einer Station ohne Nachtwachen Störungsspezifische Behandlung nach individuellem Bedarf (need-adapted-treatment, assertive community treatment, systemische Therapie, Hausbesuche, home treatment, Krisenteam). Autonomie und Ressourcen des Patienten und seines sozialen Systems Freiwillige Entscheidung des Patienten, kein Zwang, kaum aggressive Reaktionen

9 Fallvignetten 1 Stationsverkürzend 44, Schizophrenie, Polytoxikomanie Beziehungswahn, akustische Halluzinationen, aggressiv, Suchtdruck. 6 Tage stationär, dann AAB: mehrere Kontakte täglich, Mutter eng einbezogen, Medikamenteneinnahme konnte erreicht werden, Patient bei akuten Krisen zu Hause abgeholt. Zunehmende Besserung, Kontaktfrequenz reduziert. Nach 4 Wochen AAB Überleitung in PIA. Stationsäquivalent 38, Schizoaffektive Störung, Alkohol, Benzodiazepine, Suizidalität 21 teil/stationäre Aufenthalte , davon 14 seit /2012 AAB: Beziehungsaufbau. Im Wechsel Phasen hoher und niedriger Behandlungsintensität. Dauer reduzierter Behandlungsdichte ausgeweitet. Kurz nach AAB-Aufnahme noch einmal 4 Tage stationär, seit über 2 Jahren nicht mehr stationär.

10 Fallvignetten 2 Home-Treatment 79, Delir bei Parkinson, Anpassungsstörung, OSH-Fraktur. Massive Unruhe, nächtliche Verwirrtheit, Halluzinationen, Ängste. 4 Wochen Home-Treatment im Altenheim + Coaching Pflegeteam Gute Remission, keine stationäre Aufnahme. Langzeitbehandlung 50, chronische Psychose, rezidivierende Fremdaggression im sozialen Umfeld. Regelmäßig stationäre Unterbringung durch die Polizei, keine medikamentöse Adhärenz, Behandlungsabbruch bald nach Entlassung. 07/2012 AAB: Längerfristig tragfähige therapeutische Beziehung. Die Patientin kommt bei Teilremission der Psychose freiwillig alle 2 Wochen zur Depotmedikation. Seitdem keine Zwangseinweisung mehr.

11 Hanauer Modell 2011 BMZ 0, Station PTK PIA BMZ 0, Station AAB PTK PIA AAB Stationsäquivalente Ambulante AkutBehandlung PTK Psychiatrische TagesKlinik PIA Psychiatrische InstitutsAmbulanz 5 Behandlung zu Hause

12 Patientenzahlen Alle Patienten Stationäre Patienten

13 Stationäre Berechnungstage ,8 pro Fall ,3 16,2 9,9 14,5 pro Patient ,2 25,9 25,1 22, a AOK HE & TK 64b GKV

14 Stationäre Behandlungstage Ist Soll kumuliert

15 Diagnosen stationsäquivalent vs. stationär BT AAB / Diagnose BT ST / Diagnose

16 Leistungen nach Behandlungssektor pro Jahr

17 Budgetentwicklung nach Behandlungssektor 2010 ab 10/2014 Budget nach Behandlungs- Sektor Betten verbleibend, geschlossen Budget verbleibende, geschlossene Betten Budget nach Behandlungssektor ST+TS 90% 60% 54% 54% AM AM.AAB 40% 36% AM.PIA 10% 10% 46%

18 Ambulante Akutbehandlung durch die Klinik ist ausschließlich für Patienten, deren Erkrankungsschwere sonst eine stationäre Behandlungsindikation darstellen würde. ist stationsäquivalent. ist multiprofessionelle Komplexleistung eines Behandlungsteams wie auf einer Station. hat einen Behandlungsumfang mit Wochenplan wie auf einer Station. ist Station ohne Bett. behandelt keine anderen Patienten, sondern behandelt die gleichen Patienten sektorübergreifend anders. wird aus dem unveränderten Klinikbudget finanziert. hat keine Überschneidung mit KV-ärztlichen ambulanten Leistungen.

19 Ausweitung von Modellprojekten wird blockiert Eine ganze Reihe von Kliniken würden das Hanauer Modell gerne übernehmen. Nach Bundesland unterschiedliche Krankenkassen suchen die Ausweitung von Modellvorhaben zu verhindern. Einige Kassen propagieren sehr entschieden das PEPP-System, weil sie darauf spekulieren, mit ihrem Patientenspektrum PEPP- Gewinner im Wettbewerb der Kassen zu sein. Andere Kassen setzten auf KV-Verträge, um ihre stationären Psychiatriekosten zu reduzieren. Klinikkonzerne setzen im PEPP-System auf eine Strategie der Mengenausweitung mit zurzeit steigenden Bettenzahlen. Ein neues Entgeltsystem für einzelne Komponenten des Versorgungssystems führt zwangsläufig dazu, dass Kostenträger und Leistungserbringer sich partikular betriebswirtschaftlich in genau diesem Segment anpassen.

20 Krankenhauskosten F0 F9 in Deutschland: BPflV, PEPP vs. Hanauer Modell BPflV / PEPP + 0,98 G Betten für 90% 7,4 G ST TS 100% ST : Stationär, TS : Teilstationär, AM: Ambulant 8,8 G ST TS 100% Modell 4,4 G ST TS 4,4 G AM Quelle: destatis

21 Hanauer Modell Fazit 1 Sektorübergreifendes Gesamtbudget Voraussetzung für Flexibilisierung der patientenorientierten Versorgung Weitreichende Veränderung der Versorgungskonzepte Relevantes Finanzvolumen zur Ambulantisierung aus bestehendem Klinikbudget, statt IV-Zusatzfinanzierung Ambulantisierung ändert die Qualität der psychiatrischen Versorgung von Grund auf: Begleitung selbstbestimmter Patienten anstatt Zwangsbehandlung Verhandeln statt behandeln (UN-Behindertenrechtskonvention) Reduzierung aggressiver Reaktion Therapeutische Beziehung mehr zentraler Faktor der Behandlung

22 Hanauer Modell Fazit 2 Wir müssen Inhalte und Ziele der Psychiatrie-Enquête für den betroffenen Menschen wieder in den Blick nehmen. Wir sollten die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung nicht dem strategischen Marktverhalten einzelner Krankenkassen und Klinikkonzerne überlassen. Projekte wie das Hanauer Modell bieten die Chance einer weitreichenden Veränderung der Kliniken zu einer sektorübergreifenden patientenorientierten Psychiatrie auch in Deutschland.

23 Hanauer Modell Fazit 3 Die sektorübergreifende Versorgung passt die Klinik dem Patienten an und nicht den Patienten der Klinik. Die hohe Kompetenz der Klinik für die komplexe Begleitung gerade der schwer und chronisch Kranken mit den Mitteln des Krankenhauses wird damit unabhängig vom stationären Bett. Diese Entwicklung kann den Menschen und sein soziales System als Ganzes in den Blick nehmen. Netzwerk vieler Modellprojekte, die diese Entwicklung evidenzbasiert und nach best practice vorantreiben.

24 Hanauer Modell Forderungen an die Politik Fehlentwicklung des PEPP-Systems beseitigen. Stationsäquivalente ambulante Akutbehandlung durch Krankenhaus ohne Bett als Regelversorgung gesetzlich festlegen. Kein gesetzlicher Anspruch auf stationäre Betten ohne Ausschöpfung stationsäquivalenter ambulanter Akutbehandlung durch das Krankenhaus. Regionale Pflichtversorgung durch Sozialhilfeträger nach SGB XII gesetzlich festlegen. Fehlentwicklung des Systems der Kassenärztlichen Vereinigung angehen.