79100 FREIBURG. Rückschreiben Anamnesebogen. Praxis für Psychotherapie Dipl.-Psych. A. Ulitsch Schwaighofstraße 11. Datum: Sehr geehrter Herr Ulitsch,

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1 Praxis für Psychotherapie Dipl.-Psych. A. Ulitsch Schwaighofstraße FREIBURG Datum: Rückschreiben Anamnesebogen Sehr geehrter Herr Ulitsch, anbei sende ich Ihnen den ausgefüllten Anamnesebogen zurück. Mit freundlichen Grüßen

2 Anamnese-Fragebogen Vielen Dank, dass Sie sich Zeit für die Bearbeitung dieses Fragebogens nehmen! Wenn Sie die Möglichkeit haben, den Fragebogen am PC auszufüllen, wäre ich Ihnen sehr dankbar. Die dadurch entstehende Möglichkeit der Texterkennung erleichtert es mir, Ihren Antrag auf Kostenübernahme bei ihrer Versicherung schneller zu stellen. Dieser Bogen wird - wie alle persönlichen Informationen im Rahmen der Therapie - vertraulich behandelt und unterliegt der Schweigepflicht gegenüber Dritten. Beim Ausfüllen der Fragen gibt es keine richtigen oder falschen Antworten. Versuchen Sie daher bitte, alle Fragen spontan und so konkret wie möglich zu beantworten. Sollten Sie eine Frage nicht verstehen oder beantworten wollen, machen Sie dies bitte kurz kenntlich. Datum: 1. Allgemeine Fragen zur Person Name: Geburtstag: Geburtsort: Anschrift: Telefon: Mobil: Name und Anschrift der Krankenkasse: Versicherungsnummer bei der Krankenkasse: Familienstand (ggf. Häkchen setzen und Ergänzungen eintragen): Ledig Verheiratet seit: Geschieden seit: Getrennt seit: Verwitwet seit: Sie kommen auf Empfehlung/Überweisung von (Mehrfachantworten möglich): Psychiater: Name und Anschrift Hausarzt: Name und Anschrift Sonstige Person: Name und Anschrift eigener Wunsch Bestehen psychische Vordiagnosen? Nein Ja Wenn ja bitte hier angeben

3 2. Screening Fragen JA UNKLAR NEIN 1. Gab es während der letzten 4 Wochen eine Zeitspanne, in der Sie sich fast täglich nahezu ununterbrochen niedergeschlagen oder traurig fühlten, in der Sie das Interesse oder die Freude an fast allem verloren hatten, was Ihnen gewöhnlich Freude bereitet? 2. Hatten Sie jemals in Ihrem Leben eine Phase von mehr als zwei Wochen, in der Sie sich so gefühlt haben, wie es in Frage 1. beschrieben ist? 3. Litten Sie in den letzten Jahren über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren - unter einer depressiven Verstimmung (Fast den ganzen Tag lang? In mehr als der Hälfte der Zeit?) 4. Gab es im letzten Monat eine Zeit, in der Sie sich so gut oder überschwänglich fühlten, dass andere dachten oder sagten, mit Ihnen wäre etwas nicht in Ordnung? Oder waren Sie so fantastischer Stimmung, dass Sie dadurch irgendwie Schwierigkeiten gerieten? 5. Hatten Sie jemals in Ihrem Leben eine Phase, in der Sie sich so gefühlt haben, wie es in Frage 4. beschrieben ist? 6. Hatten Sie jemals ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse oder kam es Ihnen jemals so vor, als ob andere Leute über Sie geredet haben oder Sie mit besonderer Aufmerksamkeit betrachtet haben? Erhielten Sie jemals spezielle Nachrichten über Fernsehen, Radio, Internet, Zeitung oder durch ihr Umfeld? 7. Gab es einmal eine Zeit in ihrem Leben, in der Sie 5 oder mehr Gläser Alkohol (Bier, Wein etc.) auf einmal getrunken haben, oder regelmäßig - auch geringere Mengen - Alkohol gebraucht haben, um ihr Leben normal bzw. angenehm zu gestalten? 8. Haben Sie jemals Drogen genommen? 9. Fühlten Sie sich jemals von ärztlich verschriebenen Medikamenten abhängig oder nahmen Sie mehr davon ein, als Ihnen verschrieben wurde? 10. Hatten Sie jemals in ihrem Leben einen Angstanfall, bei dem Sie ganz plötzlich in panischen Schrecken gerieten oder starke Angst hatten? 11. Hatten Sie jemals Angst, allein das Haus zu verlassen, sich in einer Menschenmenge zu befinden, in einer Schlange anzustehen oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu fahren? 12. Hatten Sie schon einmal Angst davor oder war es Ihnen sehr unangenehm, in Gegenwart anderer Menschen zu sprechen, zu essen oder sich ungezwungen zu geben? 13. Gibt es noch andere Dinge, vor denen Sie besonders Angst haben (Flugzeug fliegen, Blut sehen, sich in geschlossenen Räumen aufzuhalten, bestimmte Tiere, Höhen)? 14. Haben Sie jemals unter Gedanken gelitten, die sie selbst als unsinnig empfanden, die jedoch immer wieder kamen, auch wenn Sie es gar nicht wollten? 15. Ist es schon einmal vorgekommen, dass Sie bestimmte Handlungen wiederholt tun mussten (z.b. Hände waschen oder etwas kontrollieren), um sicherzugehen, dass Sie es richtig gemacht haben? 16. Haben Sie jemals in Ihrem Leben eine Katastrophe, einen ersthaften Unfall, einen Überfall oder ein anderes Erlebnis gehabt, bei dem ihr Leben in Gefahr war? 17. Haben Sie aufgrund eines Ereignisses wie in Frage 16. beschrieben Alpträume oder wiederkehrende, lebhafte Erinnerungen an das Geschehen unter denen Sie leiden? 18. Waren Sie in den letzten 6 Monaten besonders ängstlich, sind ständig besorgt und nervös? 19. Liegt bei Ihnen eine körperliche Erkrankung vor unter der Sie leiden, zu der bisher kein Arzt eine Diagnose stellen konnte oder zu der es bisher keinen eindeutigen Befund gibt? 20. Kam es schon einmal vor, dass andere Menschen sagten, Sie seien zu dünn? 21. Hatten Sie jemals Essanfälle, bei denen Sie das Gefühl hatten, ihr Essverhalten nicht kontrollieren zu können? 22. Passierte in Ihrem Leben etwas Bestimmtes, kurz bevor Ihre Probleme begannen?

4 3. Beschreibung Ihrer Problematik Was ist das Problem (typische Situation)? Wie oft tritt es auf (zeitliche Abstände)? Wie lange dauert es an? Wo und wann tritt es auf (gibt es spezielle Situationen)? Seit wann besteht das Problem? Gibt es einen speziellen Auslöser? Welche Konsequenzen zieht das Problem nach sich (kurzfristige und langfristige)? Gibt es Phasen in denen das Problem verschwunden zu sein scheint (Symptomfreiheit)? Wie versuchen Sie bisher mit dem Problem umzugehen (Selbsthilfestrategien)? Wie reagieren andere auf ihr Problem?

5 Was ist ihr Modell, warum sie dieses Problem haben? Machen Sie sich aufgrund ihrer Problematik oft Gedanken über das Thema Tod oder haben Selbstmordgedanken? Nein Ja 4. Lebensgeschichtliche Entwicklung Beschreiben Sie bitte kurz ihre Herkunftsfamilie: Vater (Alter, Beruf, Bildung, wichtige Eigenschaften, Beziehung zu Ihnen) Mutter (Alter, Beruf, Bildung, wichtige Eigenschaften, Beziehung zu Ihnen) Geschwister (wie viel älter/jünger, wichtige Eigenschaften, Beziehung zu Ihnen) Weitere wichtige Bezugspersonen (Alter, Beruf, Bildung, wichtige Eigenschaften, Beziehung zu Ihnen) Psychische Störungen/Auffälligkeiten in der Familie? Beschreiben Sie bitte kurz Ihre Kindheit: Soziale Kontakte Körperliche und psychische Krankheiten Belastende Lebensereignisse

6 Beschreiben Sie bitte kurz Ihre schulische Entwicklung: Schulabschluss Wie waren Ihre Leistungen insgesamt Kontakt zu den Mitschülern Wie haben Ihre Eltern auf Ihre Leistungen reagiert Partnerschaft und Sexualität im Jugendalter (Wichtige Erfahrungen in Bezug auf das andere Geschlecht, Aufklärung, eigener Umgang mit Sexualität und der in der Familie): Beschreiben Sie bitte kurz Ihre berufliche Entwicklung: Berufsausbildung Aktuelle Situation im Beruf: Beschreiben Sie bitte kurz ihre aktuelle Lebenssituation: Wohnsituation (alleinlebend, mit Partner lebend, in Wohngemeinschaft lebend, zur Miete, Eigentumswohnung, eigenes Haus) Partnerschaft (Alter, Beruf, Bildung, wichtige Eigenschaften, Beziehung zu Ihrem/r Partner/in) Sexualität (sexuelle Probleme, Interesse an Sexualität bei Ihnen und Ihrem/r Partner/in)

7 Freizeit und Sozialkontakte: Kinder (Geschlecht/Alter, Ihre Beziehung zu Ihnen): Ihre Persönlichkeit (Stärken, Ressourcen, Schwächen, Ängste) Klinikaufenthalte in der Vergangenheit? Nein Ja Wann? Wo? 1) 2) 3) 4) 5) Aktuelle Medikation vorhanden? Nein Ja Tägliche Dosis? Name? 1) 2) 3) 4) 5) Vorherige Medikation vorhanden? Nein Ja Tägliche Dosis? Name? 1) 2) 3) 4) 5) Sucht/Genussmittel (ggf. Häkchen setzen und durchschnittliche Tagesmenge angeben) Nikotin Hier durchschnittliche Tagesmenge eintragen Alkohol Suchtmittel Hier durchschnittliche Tagesmenge eintragen Hier durchschnittliche Tagesmenge eintragen Vorbehandlung wegen Suchterkrankung?: Nein Ja Wenn ja, wann und wo? Bitte hier wann und wo eintragen

8 5. Therapie Warum haben Sie sich gerade jetzt für eine Therapie entschieden? Haben Sie konkretere Vorstellungen, wie ihre Psychotherapie aussehen sollte? Nein Ja Wenn ja, bitte hier eintragen Was dürfte in einer Therapie auf keinen Fall passieren?