Antrag auf Beurlaubung Abgabefrist: 02. April 2015

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1 Antrag auf Beurlaubung Abgabefrist: 02. April 2015 Sommersemester 2015 (ausschließlich!) Bei Zahlung des Beitrags bitte unbedingt die Rückmeldefrist, , beachten! Diese ist mit der Abgabefrist dieses Antrags nicht identisch! Studierendensekretariat Öffnungszeiten Emil-Figge-Straße 61 Mo, Mi 12:30 15:30 Uhr Einfahrt 11 Di, Fr 09:00 12:00 Uhr Campus Nord Do geschlossen D Dortmund Info- : Fax: Matrikelnummer Name Vorname Telefon Grund der Beurlaubung: W I C H T I G: Grundlage einer Beurlaubung ist, dass mindestens 50% der Vorlesungszeit (nicht Semesterzeit) mit der/den einzureichenden Bescheinigung/en abgedeckt wird. Der zu entrichtende Semesterbeitrag ist hinter dem jeweiligen Grund angegeben. Ableistung des Bundesfreiwilligendienstes, bzw. des freiwilligen Wehrdienstes (172,72 ) Pflege oder Versorgung von Personen (240,72 ) Längere, schwere Krankheit (172,72 ) Erziehung und Betreuung eigener Kinder (240,72 ) gesetzl. Mutterschutz / Risikoschwangerschaft (172,72 ) Abwesenheit vom Hochschulort (240,72 ) Studium an einer ausländischen Hochschule (172,72 ) Verbüßung einer Freiheitsstrafe (240,72 ) Praktika (240,72 ) Sonstige (nicht selbst zu vertretende) Gründe (240,72 ) Mir ist zu folgenden Punkten bekannt: Allgemeine Hinweise - dass dieser Antrag nur für die Dauer des o. a. Semesters gilt - dass Finanzierungsprobleme, nicht vorhandenes Studienangebot seitens der Fakultät, eine Vollzeitbeschäftigung sowie Vorbereitung auf eine Abschlussprüfung keinen Beurlaubungsgrund darstellen und nicht unter Sonstige (nicht selbst zu vertretende) Gründe angegeben werden können. - dass die Rückmeldung für das nächste Semester erst erfolgen kann, wenn der Antrag aufgrund vollständiger Unterlagen sowie Zahlung des entsprechenden Beitrags bearbeitet werden konnte (sofern nicht die vollen Semesterbeiträge entrichtet wurden). Prüfungsberechtigung (Weitergehende Informationen holen Sie bitte in der Prüfungsverwaltung ein) - dass während einer Beurlaubung (ausgenommen sind die Gründe Erziehung und Betreuung eigener Kinder und Pflege oder Versorgung ) keine Berechtigung besteht Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Praktika, bzw. Praxissemester, für die im Rahmen der jeweils geltenden Prüfungsordnung Leistungspunkte vergeben werden, dürfen während einer Beurlaubung nicht abgeleistet werden. - dass die Beurlaubung vom Studium ggf. Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für mich geltenden Prüfungsordnung haben kann. Zahlung des Beitrags - dass zur Bearbeitung des Antrags die Überweisung des für den Beurlaubungsgrund ausgewiesenen Betrags unbedingt erforderlich ist und bei Zahlungseingang nach Ablauf der Rückmeldefrist eine Verspätungsgebühr von 3,40 anfällt. BAföG (Weitergehende Informationen holen Sie bitte beim zuständigen BAföG-Amt ein) - dass eine Beurlaubung Auswirkungen auf die Zahlung von BAföG haben kann. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich oben genannte Informationen zur Kenntnis genommen habe. Datum: Unterschrift:

2 Anlage 1 von 2 Allgemeine Informationen zur Zahlung der Beiträge für Ihren speziellen Beurlaubungsgrund: Bitte unbedingt die Rückmeldefrist auf der Aufforderung zur Rückmeldung beachten! Sollten Sie bereits mehr Geld überwiesen haben als im Antrag ausgewiesen, reichen Sie bitte mit diesem Antrag einen Erstattungsantrag ein. Diesen finden Sie auf unseren Internetseiten unter: Sie benötigen kein NRW-Ticket? In diesem Fall können Sie die Erstattung der dafür anfallenden 160,36 beim AStA beantragen. Informationen hierzu finden Sie unter (Service Semester Ticket NRW/VRR). Bitte richten Sie die Zahlung an die: Sparkasse Dortmund IBAN: DE BIC (SWIFT): DORTDE33XXX Verwendungszweck: Bitte geben Sie zwingend den richtigen Verwendungszweck an. Wie sich dieser zusammensetzt finden Sie hier: Überweisungsbetrag für folgende Beurlaubungsgründe: 240,72 (Semesterbeitrag) Bei Zahlungseingang nach Ablauf der Rückmeldefrist ist eine Verspätungsgebühr von 3,40 zu entrichten (Gesamtbetrag 244,12 ). Bei Zahlung des Beitrags bitte unbedingt die Rückmeldefrist auf der Aufforderung zur Rückmeldung beachten! Praktika Ergänzung: Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: oder Praxissemester Eine Kopie des Arbeitsvertrages/Bestätigung des Praktikumsgebers (in deutscher oder englischer Sprache) mit Angabe über die Dauer des Praktikums (genauer Zeitraum) sowie eine Bescheinigung der Fakultät, aus der hervorgeht, dass Ihr Praktikum bzw. Praxissemester für Ihr Studium notwendig ist oder als sinnvoll erachtet wird. Ein Auszug aus der Praktikumsordnung ist nicht ausreichend. Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben. Praktika, bzw. Praxissemester, für die im Rahmen der jeweils geltenden Prüfungsordnung Leistungspunkte vergeben werden, dürfen während einer Beurlaubung nicht abgeleistet werden. Pflege oder Versorgung Erläuterung: Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: Von Ehegatten, Lebenspartner, Verwandten in gerader Linie, Verschwägerten ersten Grades bei Pflege- oder Versorgungsbedürftigkeit. Ein entsprechender Nachweis der Krankenversicherung aus der hervorgeht, dass Sie die Pflege der betreffenden Person übernehmen oder die Bestellung zum/zur Pfleger/in durch das Amtsgericht. Sie haben die Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben und Prüfungen abzulegen. Erziehung und Betreuung eigener Kinder Ergänzung: Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: im Alter von bis zu drei Jahren. Ein entsprechender Nachweis (z. B. Kopie der Geburtsurkunde) in deutscher oder englischer Sprache. Sollten Sie diese bereits in einem der letzten Semester für den Zweck einer Beurlaubung vorgelegt haben, ist kein Nachweis mehr erforderlich. Sie haben die Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben und Prüfungen abzulegen. Abwesenheit vom Hochschulort Erläuterungen: Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: Abwesenheit im Interesse der Technischen Universität Dortmund bspw. wegen Mitarbeit an einem Forschungsvorhaben. Eine Stellungnahme der Fakultät aus der oben Genanntes hervorgeht (s. Erläuterungen). Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben.

3 Anlage 2 von 2 Verbüßung einer Freiheitsstrafe - bitte wenden - Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: Sonstige Gründe Erläuterung: Beizufügen sind: Prüfungsberechtigung: Ein entsprechender Nachweis. Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben. Hier können nur außergewöhnliche, nicht selbst zu vertretende Lebensumstände geltend gemacht werden. (Finanzierungsprobleme, nicht vorhandenes Studienangebot seitens der Fakultät, eine Vollzeitbeschäftigung sowie Vorbereitung auf eine Abschlussprüfung stellen keinen Grund dar.) Eine schriftliche Begründung inklusive Unterschrift und ggf. weitere Nachweise. Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben. Überweisungsbetrag für folgende Beurlaubungsgründe: 172,72 (Semesterbeitrag ohne Studentenwerksbeitrag) Bei Zahlungseingang nach Ablauf der Rückmeldefrist ist eine Verspätungsgebühr von 3,40 zu entrichten (Gesamtbetrag 176,12 ). Bei Zahlung des Beitrags bitte unbedingt die Rückmeldefrist auf der Aufforderung zur Rückmeldung beachten! Ableistung des Bundesfreiwilligendienstes, bzw. des freiwilligen Wehrdienstes Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: Geeigneter Nachweis des Dienstes mit Angaben über die Dauer (genauen Zeitraum) Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben. Längere, schwerere Krankheit Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: Eine ärztliche Bescheinigung im Original, inklusive Stempel und Unterschrift des Arztes, aus der sich ergibt, dass und für welchen Zeitraum ein ordnungsgemäßes Studium nicht möglich ist. Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben. Gesetzl. Mutterschutzfrist (a) / Risikoschwangerschaft (b) Erläuterung: Die gesetzliche Mutterschutzfrist umfasst den Zeitraum sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Geburt des/der Kindes/Kinder. Beizufügen ist: (a) Der Mutterpass (Kopie) oder eine andere Unterlage (Original) inklusive Stempel u. Unterschrift des Arztes, aus der ein Geburtstermin u. der Name der Mutter hervorgehen. (b) Eine ärztliche Bescheinigung im Original, inklusive Stempel und Unterschrift des Arztes, aus der hervorgeht, dass ein ordnungsgemäßes Studium nicht möglich ist. Prüfungsberechtigung: Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben. Studium an einer ausländischen Hochschule Ergänzung: Beizufügen ist: Prüfungsberechtigung: oder einer Sprachschule Eine Bescheinigung Ihrer ausländischen Hochschule (z. B. Immatrikulationsbescheinigung) oder des Referats für Internationales mit Angaben über die Dauer des Studiums (genauer Zeitraum), in deutscher oder englischer Sprache. Ein Nachweis über die Beantragung des Visums ist nicht ausreichend. Es besteht keine Berechtigung Leistungsnachweise zu erwerben oder Prüfungen abzulegen. Die Beurlaubung kann Auswirkungen auf die Regelung zum Freiversuch (sofern noch vorgesehen) der für Sie geltenden Prüfungsordnung haben.