Pflegedokumentation : dokumentierwürdige Daten

Transkript

1 Pflegedokumentation : dokumentierwürdige Daten Elisabeth Rappold 4. November 2016 aufgeräumte pflege? klassifikationssysteme : sprache : bedeutung Welche Daten sind dokumentierwürdig?» Herausfinden welche Informationen überhaupt vorliegen» Methodenvielfalt nutzen» Informationen einordnen und Gefahrenquellen reduzieren» erste Eindrücke, erwartungsabhängige Beobachtungen, selektive Wahrnehmung, irrtümliche Schlussfolgerungen» Professionelles Urteilsvermögen um Entscheidungen zu treffen» Im Kontext verstehen» Dokumentierwürdige Informationen in dokumentierfähige Daten verwandeln» reproduzierbare Meßwerte» subjektive Daten in reproduzierbare Meßwerte objektive verwandeln aufgeräumte pflege - Wien 1

2 Elisabeth Rappold Datenhüter/in Mensch Screenings und Assessments als Schlüssel für punktgenaue Informationssammlung aufgeräumte pflege - Wien 2

3 Professionelles Urteilsvermögen Entscheidungen treffen Standardisierte Abläufe Theoriegeleitetes Handeln, EBN Pflege(diagnostischer) Prozess Wissenschaftliches Wissen Praktische berufliche Erfahrungen DGKP Bedürfnisse Erwartungen Betroffenen Erwartungen Wissen Erfahrungen Bedürfnisse Medizinische Behandlung Standardisierte Abläufe Behandlungsmethoden 7 Irrtümer der Pflegedokumentation zur Differenzierung dokumentierwürdiger Daten Artikel erschienen in der Zeitschrift für Pflegerecht mit dem Titel: Pflegeprozess und Dokumentationspflicht 2/2016, S. 36ff aufgeräumte pflege - Wien 3

4 Irrtum 1: Es müssen immer alle Schritte des Pflegeprozesses durchgeführt und dokumentiert werden» Der Irrtum beruht auf der Meinung, dass 5 GuKG dazu verpflichtet, bei jedem/r Patienten/Patientin alle Schritte des Pflegeprozesses durchzuführen und auch zu dokumentieren» Berufsrecht ist Lizenzrecht d.h.» eine Berechtigung, nicht eine Verpflichtung zur Durchführung gesetzlich beschriebener Aufgaben» Arbeitgeber kann entscheiden welche konkreten Schritte des Pflegeprozesses jedenfalls durchgeführt werden müssen und wie konkret zu dokumentieren ist» Für jeden einzelne/n Mitarbeiter/in: individuelle Verpflichtung Dokumenationsinhalt und Grad der Detaillierung variiert und ist situationsabhängig» und von den diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegeperson aus pflegerischer Sicht zu entscheiden Zusammenhang Berufsrecht Müssen Arbeitsrecht Organisationsrecht zb KAKuG Soziales Netz zb ASVG, SHG, PGG Dürfen Berufsrechte zb GuKG, ÄrzteG Strafrecht, Zivilrecht Quelle und Darstellung: Aistleithner, aufgeräumte pflege - Wien 4

5 Dokumentationspflicht: Von der gesetzlichen zur individuell-konkreten Verpflichtung Gesetze, insb. Berufsrechte, KA-Recht, Arbeitsrecht etc. Anstaltsordnung Leitbild Qualitätsmanagement SOP Stellen-/Aufgabenbeschreibung Individuelle Entscheidung im Einzelfall Irrtum 2: Ein Pflegeplan ist dasselbe wie Pflegeplanung Der schriftlich festgelegte Pflegeplan ist das Ergebnis aus dem» Pflegeassessment und der» Pflegeplanung Unter Pflegeplanung wird der kognitive Planungsprozess verstanden.» Dieser basiert auf der Fähigkeit des kritischen Denkens an und findet immer statt, ungeachtet dessen, ob alle Schritte des Pflegeprozesses im schriftlich festgelegten Pflegeplan abgebildet werden aufgeräumte pflege - Wien 5

6 Schriftlicher Pflegeplan/Pflegeplanung Pflegeassessment Pflegeprozess kognitiver Pflegeplanungsprozess Pflegediagnose/n Pflegeziel/e Pflegeintervention/en Pflegeinterventionen ohne Pflegediagnose einmalige Pflegeinterventionen Kein Handlungsbedarf schriftlicher Pflegeplan Evaluierung Irrtum 3: Ein Pflegeplan erfordert immer Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegeinterventionen» Ob ein Pflegeplan Pflegediagnosen, -ziele und -interventionen beinhaltet, hängt von der individuellen Situation ab» Pflegediagnosen sind nicht zwingend für alle Pflegeinterventionen notwendig, dies gilt insbesondere für» Pflegeinterventionen, die sich primär aus der Folge der medizinischen Behandlung bzw. der multiprofessionellen Versorgung ergeben (z. B. postoperative Unterstützung bei der Körperpflege oder bei der Ausscheidung),» Entwicklungsphysiologisch bedingte Pflege (z. B. Baden eines Säuglings),» einmalige Pflegeinterventionen,» Pflegesituationen, die im Rahmen des Aufenthaltes nicht beeinflussbar sind aufgeräumte pflege - Wien 6

7 Beispiele typische Pflegediagnose postoperativ Handlungsschemata Prinzipien und Grundhaltungen Beispiel Doppeldokumentation aufgeräumte pflege - Wien 7

8 Irrtum 7: Pflegedokumentation ist ident mit der Leistungsdokumentation» Die Pflegedokumentation auf Basis des Pflegeprozesses orientiert sich am Patientenprozess und ist nicht mit einer Leistungsdokumentation gleichzusetzen Leistungserfassung kann vom Betrieb verlangt werden, ist aber nicht Teil des Schriftlichen Pflegeplans Irrtum 4: Alles, was nicht dokumentiert ist, ist nicht geschehen Dieser Satz ist unvollständig und muss lauten:» Alles, was nicht dokumentiert ist, ist im Zweifel nicht geschehen» Richtig ist hingegen, dass alle wesentlichen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren sind Merksatz Was wesentlich ist, ist aus pflegerischer Sicht zu beurteilen» ABER Regelwidrigkeiten und Zwischenfälle sind jedenfalls zu dokumentieren aufgeräumte pflege - Wien 8

9 Irrtum 5: Bei einer Verletzung der Dokumentationspflicht haftet immer die einzelne diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegeperson» Liegt bspw. ein Schaden vor und ist ein Dokumentationsmangel erheblich für den Schadenseintritt, kommt es zur Beweislast-Umkehr» In diesem Fall muss eine beklagte Person oder Organisation beweisen, dass sie am Schadenseintritt keine Schuld trifft.» Gibt es jedoch aufgrund anderer Beweise keinen Zweifel am zugrundeliegenden Sachverhalt, ist ein Dokumentationsmangel haftungsrechtlich irrelevant. Irrtum 6: Trotz Expertenstandards/Leitlinien/SOPs muss immer ausführlich dokumentiert werden» Verweis auf Standards reicht aus ABER» Abweichungen vom jeweiligen Standard, Regelwidrigkeiten und Zwischenfälle müssen beschrieben werden. aufgeräumte pflege - Wien 9

10 Pflegedokumentation : dokumentierwürdige Daten ABSCHLIEßENDE BETRACHTUNG Herausforderung» Nach jahrzehntelanger umfassenden und detaillierten Verschriftlichungen geht es jetzt darum diese zu fokussieren und verknappen, ohne relevante Aspekte zu vergessen.» Es gilt zu differenzieren, welche pflegerische Leistungen tatsächlich im Rahmen des Pflegeprozesses abgebildet und welche an anderer Stelle abgebildet werden. aufgeräumte pflege - Wien 10

11 Hohe Kompetenz im pflegediagnostischen Prozess» Entscheidungen auf Basis von Einschätzungs- und Beurteilungsinstrumenten sowie beruflicher Erfahrung treffen» erheben, ordnen generieren, prüfen und gewichten von Hypothesen» pflegerelevante Phänomene in Bezug auf Gesundheit und Krankheit interpretieren, differenzierte Unterscheidungen treffen, die in akkurat gestellte Pflegediagnosen münden» auf Basis der individuellen Bedeutung von pflegerelevanten Phänomenen sowie deren pflegefachlichen Relevanz den individuellen Pflegeplan erstellen» festgelegte Zielsetzung überprüfen ggfs. eine Ursachenanalyse durchführen antizipiert langwirkende Prozesse wie z. B. den des Selbstmanagements / den der Krankheitsbewältigung, Gesundheitsverhalten Gewiss ist die Ungewissheit Der vielleicht größte Nutzen einer liberalen Ausbildung ist die Befreiung von der Tyrannei erster Eindrücke und naiver Vorstellungen das Erlernen der Fähigkeit, Urteile und Maßnahmen genau so lange und konsequent zurückzuhalten also nicht unreflektiert und unbefristet -, bis Beweise angemessen überprüft und Wahrscheinlichkeiten und Wertigkeiten abgewogen sind. Man wird Alternativen nicht erkennen können, wenn man nicht ein gewisses Maß an Ungewissheit tolerieren kann, und ein professionelles Urteilsvermögen, welches wohl überlegte Schlüsse und die richtigen Maßnahmen ermöglicht, wird sich nicht entwickeln solange man dieser Ungewissheit nicht gelassen gegenüber steht. (Whitehorn in Gordon, Bartholomeyczik 2001, S. 230) aufgeräumte pflege - Wien 11

12 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! ÖBIG Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen BIQG Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen FGÖ Fonds Gesundes Österreich Gesundheit Österreich Forschungs- und Planungs GmbH Gesundheit Österreich Beratungs GmbH Gesundheit Österreich Zielsteuerung Gesundheit GmbH aufgeräumte pflege - Wien 12

13 Unternehmensorganigramm GÖG Österreichisches Public-Health Health-Institut Generalversammlung Geschäftsführer Georg ZINIEL Strategische Kommunikation Leitung: Reinhard BUCHINGER Servicestelle Wissensmanagement & Lektorat Elisabeth BREYER & Karin KOPP Institutsversammlung Geschäftsleitung Business Development Leitung: Claudia HABL ÖBIG / Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen Georg ZINIEL BIQG / Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen Eva-Maria KERNSTOCK FGÖ / Fonds Gesundes Österreich Klaus ROPIN Finanzen/Organisation/Personal Otto POSTL Gesundheit und Gesellschaft Leitung: Peter NOWAK Stellvertretung: Sabine HAAS Planung und Systementwicklung Leitung: Gerhard FÜLÖP Stellvertretung: Ines CZASNY, Stephan MILDSCHUH Gesundheitsökonomie Leitung: Herwig OSTERMANN Stellvertretung: Claudia HABL, Ingrid ROSIAN Gesundheitsberufe Leitung: Ingrid ROTTENHOFER Stellvertretung: Regina AISTLEITHNER, Elisabeth RAPPOLD Kompetenzzentrum Sucht Leitung: Martin BUSCH Stellvertretung: Alfred UHL, Marion WEIGL ÖBIG-Transplant Leitung: Birgit PRIEBE Stellvertretung: Theresia UNGER Ergebnisqualität, Dokumentation und Berichterstattung Leitung: Reinhard KERN Stellvertretung: Martina LERCHNER Qualitätsentwicklung und Umsetzung Leitung: Eva-Maria KERNSTOCK Stellvertretung: Sonja NEUBAUER Gesundheitsportal Leitung: Gabriele SOYEL Stellvertretung: Danielle BREISSLER, Stephan FOUSEK Projektförderung Leitung: Klaus ROPIN Fort und Weiterbildung in der Gesundheitsförderung Leitung: Klaus ROPIN Forschung & Entwicklung von Gesundheitsförderung Leitung: Klaus ROPIN Information und Aufklärung Leitung: Markus MIKL Koordinationsstelle der Österreichischen Plattform Gesundheitskompetenz (ÖPGK) Leitung: Klaus ROPIN Finanzen und Controlling Leitung: Elisabeth STOHL * Für den Geschäftsbereich FGÖ entscheidet das gemäß 11 GÖGG eingerichtete Kuratorium unter anderem über die Mittelverwendung. Zur Beratung des Kuratoriums ist gemäß 13 GÖGG ein wissenschaftlicher Beirat eingerichtet. Buchhaltung/Zahlungsverkehr Leitung: Otto POSTL Finanzen und Controlling Leitung: Christine KNAUER Personalwesen Leitung: Christine KNAUER Infrastruktur Leitung: Hermann KLINGLER Strategie- und Organisationsentwicklung Leitung: Andreas H. BIRNER Informationstechnologie und Datenkompetenz Leitung: Alexander WALLNER Stellvertretung: Johann KERSCHBAUM Vergiftungsinformationszentrale VIZ Leitung: Tara ARIF, Dieter GENSER Tochtergesellschaften: Gesundheit Österreich Forschungs und Planungs GmbH (non profit) Gesundheit Österreich Beratungs GmbH (for profit) Kontakt Elisabeth Rappold Stubenring Vienna, Austria T: F: E: vorname.nachname@goeg.at aufgeräumte pflege - Wien 13