Fragebogen zur Erhebung der Lebensqualität bei chronischer Mittelohrentzündung (ZCMEI-21)

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1 Fragebogen zur Erhebung der Lebensqualität bei chronischer Mittelohrentzündung (ZCMEI-21) Bitte bewerten Sie die folgenden Symptome bezogen auf die letzten 2 Wochen: gar nicht vorhanden vorhanden mässig stark sehr stark 1. Ohrenschmerzen 2. Ausfluss aus dem Ohr 3. Juckreiz im Ohr 4. Druckgefühl im Ohr 5. Schwierigkeiten mit dem Gleichgewicht beim Stehen oder Gehen wenig trifft gar trifft eher trifft teil- trifft trifft nicht zu nicht zu weise zu eher zu voll zu 6. Über die letzten 2 Wochen gesehen waren störende Geräusche im Ohr. trifft trifft trifft teil- trifft eher trifft gar voll zu eher zu weise zu nicht zu nicht zu 7. Über die letzten 2 Wochen gesehen hörte ich gut. direkt zu Frage Ich verstehe Gespräche gut, auch wenn rundherum andere Personen sprechen. 9. Ich höre das Telefon und den Wecker ohne Probleme. trifft gar trifft eher trifft teil- trifft trifft nicht zu nicht zu weise zu eher zu voll zu 10. Ich habe manchmal Angst, andere Personen nicht zu verstehen. page! 1/! 6,

2 11. Über die letzten 2 Wochen gesehen empfand ich eines oder mehrere körperliche Symptome meiner Ohrenkrankheit als Belastung (zum Beispiel Ohrenschmerzen, Ausfluss, Druckgefühl, Ohrgeräusche, Hörverlust und/oder anderes). 12. Wegen meiner Ohrenkrankheit unternehme ich weniger mit meiner Familie oder Freunden. 13. Wegen meiner Ohrenkrankheit habe ich Probleme in der Schule/im Beruf oder bei Tätigkeiten in der Öffentlichkeit (z. B. Einkaufen). 14. Wegen meiner Ohrenkrankheit kann ich schlechter Kontakt mit anderen Menschen aufnehmen. 15. Wegen meiner Ohrenkrankheit hat sich meine Schlafqualität verschlechtert. 16. Meine Ohrenkrankheit macht mich traurig. 17. Ich habe Angst, dass meine Ohrenprobleme in Zukunft nicht besser werden. gar nicht wenig mässig stark sehr stark 18. Falls Sie Ihr Ohr vor Wasser schützen müssen, wie schwer fühlen Sie sich dadurch eingeschränkt? (falls Sie ihr Ohr nicht vor Wasser schützen müssen: bitte trifft gar nicht zu ankreuzen) 1-mal 2- bis 4- bis 8- bis 16-mal 3-mal 7-mal 15-mal oder mehr 19. Wie oft haben Sie in den letzten sechs Monaten wegen Ihrer Ohrenkrankheit einen Arzt besucht? page! 2/! 6,

3 nie mehrere mehrere mehrere andauernd Tage Wochen Monate 20. Wie oft haben Sie wegen Ihrer Ohrenkrankheit in den letzten sechs Monaten eine Antibiotikakur durchgeführt? 21. Wie oft haben Sie in den letzten sechs Monaten Ohrentropfen angewendet? page! 3/! 6,

4 Please note that this is not a validated English version of the ZCMEI-21. It should not be used for clinical practice or research unless it has been fully validated. Questionnaire for Assessing Quality of Life in Patients with Chronic Otitis Media (ZCMEI-21) Please rate the following symptoms according to severity over the last 2 weeks: not present mild moderate severe very severe 1. Ear pain 2. Discharge from the ear 3. Itch in the ear 4. Feeling of pressure in the ear 5. Balance problems while standing or walking does not applies applies applies applies apply at all hardly partially largely fully 6. Over the last 2 weeks, there were noises in my ear (tinnitus). applies applies applies applies does not fully largely partially hardly apply at all 7. Over the last 2 weeks, I heard well. jump to question I have no problems following a conversation, even when other people are talking at the same time. page! 4/! 6,

5 9. I haven t got any problems hearing the telephone and the alarm clock ring. does not applies applies applies applies apply at all hardly partially largely fully 10. Sometimes, I am worried that I can t understand other people. 11. Over the past two weeks, I have been troubled by at least one symptom of my ear problems (e. g. ear pain, discharge, feeling of pressure, tinnitus, hearing impairment, and others). 12. Because of my ear problems, I am doing fewer activities with my family or friends. 13. Because of my ear problems, I have problems at school/at work or with other daily activities (e. g. shopping). 14. Because of my ear problems, I struggle with getting into contact with other people. 15. Because of my ear problems, my sleep quality has declined. 16. My ear problems make me sad. 17. I fear that my ear problems will get worse in the future. not at all mild moderate severe very severe 18. If you protect your ear from water, how severe is this limitation? once times times times times or more 19. How many times have you consulted a doctor because of your ear problems? page! 5/! 6,

6 never several several several constantly days weeks months 20. Over the last six months, during how much time have you used oral antibiotics because of your ear problems? 21. Over the last six months, during how much time have you used antibiotic ear drops? article title: Development and Validation of the Zurich Chronic Middle Ear Inventory (ZCMEI-21): An Electronic Questionnaire for Assessing Quality of Life in Patients with Chronic Otitis Media journal name: Archives of Oto-Rhino-Laryngology author names: David Bächinger, Christof Röösli, Beate Ditzen, Alexander M. Huber affiliation and address of the corresponding author: Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University Hospital Zurich and University of Zurich, both Zurich, Switzerland, page! 6/! 6,