Diagnostik und Primärtherapie des Mammakarzinoms

Transkript

1 Diagnostik und Primärtherapie des Mammakarzinoms

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3 Mammographie Screening BRD ab 50 bis 69 Jahre alle 2 Jahre in 2 Ebenen

4 Kriterien für Beratung und Genanalyse bei folgenden Familienkonstellationen 3 Mammakarzinome unabhängig vom Alter 2 Mammakarzinome, davon eines unter 51 Jahren 1 Mammakarzinom(e) und 1 Ovarial-karzinom(e) unabhängig vom Alter 2 Ovarialkarzinome unabhängig vom Alter 1 Mammakarzinom unter 31 Jahren 1 bilaterales Mammakarzinom, das erste unter 41 Jahren 1 männliches Mammakarzinom Karzinome verifiziert durch klinische bzw. pathologische Befundberichte, Karzinomhäufigkeiten beziehen sich auf leiblich Verwandte, Altersangaben beziehen sich auf das Alter bei Diagnosestellung

5 Screening high-risk Bis 50 J US alle 6 Monate, MG u. MRT jährlich; höchste Sensitivität und Spezifität MRT Ab 50 MG + US jährlich

6 Symptomatische Mamma

7 ADH - ALH LCIS in der Stanze ALH 15.6 % IDC oder ILC LCIS 17.2 % IDC oder ILC ADH 15,4 % IDC oder ILC Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

8 Präoperative Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Palpation 2b B ++ Mammographie (Mx) 1a A ++ Vergrößerungsaufnahmen von Mikrokalzifikationen 4 C + Ultraschall der Brust und der Axilla 2b B ++ Magnetresonanztomographie (MRT) 3b B +/- Invasiv lobuläres MaCa, genetisch bedingtes MaCa 4 C + Unklare Mx und Ultraschall 4 C +/- histologisch nachgewiesenes Mammakarzinom oder DCIS 5 D +/- Präoperative (Mx oder Ultraschall gesteuerte) (Vakuum-) Stanzbiopsie 2a B ++ Diagnosesicherung durch offene Biopsie (wenn Alternativen möglich) 2b B -

9 COMICE TRIAL (RCT) MRT präop. vs. kein präop. MRT AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Studienziele Verbesserte Tumor Lokalisation Reduktion der Nachresektionsrate Kosten-Effektivität L Turnbull et al Lancet 2010

10 COMICE TRIAL (RCT) MRT preop. vs. no preop. MRI AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Ergebnisse Keine signifikante Reduktion der Nachresektionsrate Höhere Kosten mit geringem bzw. keinem Vorteil Durch bessere Lokalisation nur MRT-detektierter Läsionen und deren Markierung Reduktion der unnötigen Mastektomien. L Turnbull et al Lancet 2010

11 Perioperatives Staging AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Anamnese und körperliche Untersuchung 5 D ++ Bei hohem Metastasierungsrisiko und/oder bei Symptomen: Röntgen-Thorax 5 D + Oberbauch- (Leber-) sonogaphie 5 D + CT 5 D + Skelettszintigraphie 5 D + FDG-PET FDG-PET/CT 2a B - Ganzkörper-MRT 4 C - S3 LL: kein staging für Tumore < 2 cm und N0 vorgeschrieben

12 Achtung: TN her2 +++ W S G

13 Charlson Scale 1 Score Point: myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, dementia, chronic pulmonary disease, connective tissue disease, ulcer disease, mild liver disease, diabetes 2 Score Points: hemiplegia, moderate or severe renal disease, diabetes with end organ damage, any tumor, leucemia, lymphoma 3 Score Points: moderate or severe liver disease 6 Score Points: metastatic solid tumor, AIDS Charlson, ME, J Chron Dis 40:373 (1987)

14 Personalized medicine

15 Klinik 60 % ER her2 20 % Triple negatives 20 %

16 Strategische Fragen Lokales Risiko OP Planung? Systemisches Risiko?

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19 Loko-regionäres Rezidiv Risikofaktoren bei Primärdiagnose AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Erhöhtes Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv Oxford LoE Guidelines Breast Version D Junges Alter 1a Positive mikroskopische Ränder 1a Ausgedehnte intraduktale Komponente 1b Gefäßinvasion 1b Luminale, basale und 3-fach negative (ER,PR,Her2) Tumoren 2a Grading (G3 vs. G1) 1b* Erhöhte Proliferationsmarker (z.b. Ki67) 2b pt (> 2 vs. 2 cm) 1b* * nodal negativ 1a pn (N1 vs. N0) 1a Anzahl befallener LK 1a Medialer Tumorsitz (vs. zentral/lateral) 4

20 Lokalrezidivrisiko nach neoadjuvanter Chemotherapie

21 Rezidivmuster: Lokalrezidive W S G

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23 Standard: Brusterhaltende OP und Radiatio BET KI: inflammator. MK, Multizentrizität, ungünstiges Brust-Tumorverhältniss R0 Resektion RT WBI +/- Boost (ZVD 50 Gy in 2-2,2 Gy Fraktionen + 10 Gy boost) Boost: all ages LRR 7%-12%; < 40 yrs 10 % - 29 %

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25 Kontralaterale Chirurgie sinnvoll? -ILC Multizentrizität: 20 % -30 % Bilateralität % - fam. MK? -Makromastie - Bestrahlbarkeit

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35 ...etc

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37 x x x x

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41 RT nach BEO: PBRT?

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45 OP der Axilla Wieviel? SLN bei allen cn0 ausser T4d Wann?

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47 San Antonio Breast Cancer Symposium Dec 4-8, 2012 cn0 SLNB SENTINA Trial Design cn1 pn0 (sn) pn1 (sn) NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY (NACT) ycn0 ycn1 No axillary treatment SLNB + ALND SLNB + ALND ALND Arm A Arm B Arm C Arm D This presentation is the intellectual property of the author/presenter 47

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49 DETEKTIONSRATE SENTINA 80.1 % (cn1 ycn) ACOSOG 92.7 % FNR 14.2 % 2 SLN 21.1 % 3 SLN 9% 4 SLN 6.7% cn1 ypno sn 52 % 40 % 49

50 RT der Axilla Wieviel? Wann?

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54 Strategische Fragen Lokales Risiko? Systemisches Risiko?

55 General adjuvant strategy (LOE5) AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version HR+/HER2- low risk endocrine therapy alone ++ HR+/HER2- high risk Sequential conventionally dosed chemotherapy + Dd/dose escalated in case of high tumor burden +/- her2+++ Sequential a and t based regimen with concurrent T+H ++ A-free, carbo-based regimens +/- Dd/dose escalated in case of high tumor burden + TN Consider neoadjuvant strategy + Regimens: a-t based combination ++ -Dd/dose escalated in case of high tumor burden ++ -Carboplatinum in clinical trials +

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59 Prognostic Factors III in Primary Breast Cancer AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version Factor LoE/ CTS/ AGO Tumor cell detection in bone marrow I (1a) B (B) +/- Circulating tumor cells I(1b) B (B) +/- Validated multigene arrays in HR+ I (2b) B (B) +* (Oncotype DX, EndoPredict) Mammaprint in N0-1 II (2b) C (B) +/-* Computer guided decision tools (Adjuvant!) II (2b) C (B) +/- Mammastrat I (2b) B (B) +/- PAM50 II (2b) B (B) +/- IHC4 I (2b) B (B) +/-

60 AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version Low absolute risk implies low absolute benefit Threshold? Karp et al SABCS 2012: cumulative leucemia/mds after 10 yrs 0.5 % Martin et al SABCS 2010:chronic heart failure (at ten years) in 3.5 % after TAC Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Lancet 379: , 2012

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62 STANDARD PLAN B

63 Shared decision making according to Recurrence Score in planb trial planb cutoffs 18% of patients potentially spared chemotherapy 88% acceptance high risk: n=45, 8.2% Dropout rates intermediate risk: n=249, 16.1% N0 patients with RS % low risk: n=19, 4.1%

64 St. Gallen Consensus März 2013 (hormonempfindlicher Brustkrebs) Does 21 gene recurrence score predict chemotherapy response: 78 % yes 12% no (PAM 50 29,5 % yes, 70gene signature 25 % yes, EPClin 10% yes) Selection of patients who might forego chemotherapy can be partially based on: 21 gene RS yes 88 % Pam 50 yes 28 % 70 gene signature yes 40,4 % EPClin yes 21,7% WSG GmbH 64

65 STANDARD PLAN B ADAPT

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