Jürgen Kunze Geschäftsführer. Antrag auf Mitgliedschaft. Guten Tag,

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1 D Halle (Saale) Anschrift und Sitz D Halle (Saale) Geschäftsführer Karsten Leidloff, Jürgen Kunze Antrag auf Mitgliedschaft Kontaktdaten Telefon : +49 (0) Telefax : +49 (0) info@krankenkassennetz.de Website : Handelsregistereintrag Amtsgericht Stendal, HRB Guten Tag, Umsatzsteuer-ID DE vielen Dank für Ihr entgegengebrachtes Vertrauen. Um in die BKK VBU zu wechseln gehen Sie wie folgt vor: Checkliste zum Kassenwechsel 1. Kündigen Sie zunächst Ihre alte Krankenkasse (Musterkündigung in der Anlage). Die Kündigungsfrist beträgt 2 Monate zum Monatsende. 2. Die alte Krankenkasse muss Ihnen binnen 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung zuschicken. 3. Sie senden den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag zusammen mit der Kündigungsbestätigung im Freiumschlag zu uns. Alternativ können Sie uns den Antrag auch zufaxen (0345/ ). 4. Die BKK VBU sendet ihnen die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte zu. 5. Sie legen die Mitgliedsbescheinigung der BKK VBU Ihrem Artgeber vor Ablauf der Kündigungsfrist vor. Wenn Sie vorher nicht selbst gesetzlich versichert waren brauchen Sie nicht zu kündigen sondern können uns den Mitgliedsantrag direkt zuschicken. Bitte schreiben Sie dann genau dazu, welcher Grund zum Wechsel in die BKK VBU vorliegt. Sollten Sie Familienmitglieder mitversichern füllen Sie bitte auch den Familienversicherungsbogen aus. Alle weiteren Formalitäten rund um Ihre Mitgliedschaft erledigt die BKK VBU für Sie. Mit freundlichen Grüßen Jürgen Kunze Geschäftsführer

2 Wichtig: Senden Sie uns bitte die Kündigungsbestätigung Ihrer herigen Krankenkasse zu. MITGLIEDSCHAFTSERKLÄRUNG Ich möchte zum Mitglied der BKK VBU werden. Hinweis: Mit der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der BKK VBU beginnt auch die Mitgliedschaft in der Pflegekasse der BKK VBU. P E R S O N A L I E N (Bitte in Blockschrift ausfüllen.) Rentenversicherungsnummer Name Straße Die Rentenversicherungsnummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis oder auf den Meldungen zur Sozialversicherung. Vorname Postleitzahl, Ort Geschlecht m w Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Telefonnummer Familienstand E-Postbrief A L L G E M E I N E A N G A B E N Ich bin Artnehmer/in Auszubildende/r Student/in Bezieher von Artslosengeld (Bitte fügen Sie eine Kopie des Rentner/in letzten Rentenbescheides.) Rentenantragsteller/in selbstständig ALG I ALG II Ich war zuletzt... pflicht- freiwillig familien- privat von Name und Sitz der Krankenkasse* versichert versichert versichert krankenversichert *Die Versicherungszeit ist durch eine Mitgliedsbescheinigung der Vorkasse nachzuweisen, aus der Beginn und Ende der Mitgliedschaft der herigen Krankenkasse hervorgeht. Ich war zuletzt nicht krankenversichert, weil: Ich bin auf Antrag befreit von der Krankenversicherungspflicht** von der Pflegeversicherungspflicht** Ich beziehe rentenähnliche Leistungen (Versorgungsbezüge/Betriebsrente).** Innerhalb der letzten 10 Jahre erhielt ich eine einmalig gezahlte Betriebsrente (Kapitalisierung).** Ich bzw. meine familienversicherten Angehörigen beziehen Leistungen aus der Pflegeversicherung.** **Bitte reichen Sie entsprechende Unterlagen bzw. Nachweise ein. Ich habe her an folgendem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teilgenommen: Ich interessiere mich für die Wahltarife: BKK VBU PRO Naturarznei BKK VBU PRO Prämie F A M I L I E N V E R S I C H E R U N G Ich möchte Angehörige kostenfrei mitversichern: Der ausgefüllte Antrag liegt. Bitte senden Sie mir einen Antrag zu. A R B E I T G E B E R Name Anschrift Ansprechpartner Personalabteilung beschäftigt seit tätig als Telefonnummer Beschäftigungsort Betriebsnummer Ich bin mit dem Artgeber verwandt oder verschwägert nein ja Verwandtschaftsgrad Ich bin an der Firma/Gesellschaft beteiligt nein ja Beteiligungform Meine Angaben sind vollständig und zutreffend. Über später eintretende Veränderungen werde ich die BKK VBU sofort verständigen. Datum, Unterschrift Ihre Angaben sind zur Erfüllung der gesetzmäßigen Aufgaben der Krankenkassen erforderlich. Sie werden aufgrund des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Angabe Ihrer Telefonnummer/ ist freiwillig. Körperschaft des öffentlichen Rechts

3 INFORMATIONEN ZUR FAMILIENVERSICHERUNG Um Ihnen das Ausfüllen des Fragebogens zu erleichtern, möchten wir Sie in diesem Merkblatt mit den wichtigsten Einzelheiten der Familienversicherung vertraut machen. Familienangehörige (Ehegatten, Kinder) von Mitgliedern der BKK VBU sind unter bestimmten Voraussetzungen kostenfrei mitversichert. Als Kinder gelten auch er und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält sowie Pflegekinder. Der Ehegatte und/oder die Kinder müssen ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben, dürfen nicht selbst in der Krankenversicherung versicherungspflichtig, nicht versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig tätig sein und dürfen kein Gesamteinkommen haben, das monatlich 395 Euro übersteigt. Für geringfügig Beschäftigte gilt eine Einkommensgrenze von 450 Euro monatlich. Bitte die Angaben für Ihren Ehepartner immer eintragen, auch dann, wenn uns ausschließlich Ihre Kinder mitversichert sind. Ist Ihr Ehepartner nicht gesetzlich krankenversichert, fügen Sie bitte einen aktuellen Einkommensnachweis. ER SIND BEITRAGSFREI MITVERSICHERT: zum vollendeten 18. Lebensjahr zum vollendeten 23. Lebensjahr, wenn sie nicht erwerbstätig sind oder zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie sich in einer Schul- oder Berufsausbildung ohne Artsentgelt befinden oder ein freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr absolvieren. ER SIND NICHT FAMILIENVERSICHERT, WENN: der mit den Kindern verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat einen bestimmten Grenzbetrag (im Jahr 2014 = 4.462,50 Euro) übersteigt und das Einkommen regelmäßig höher als das es Mitgliedes ist. Darüber hinaus wird die Altersgrenze des 25. Lebensjahres um die Zeit des geleisteten Wehr- oder Zivildienstes verlängert, wenn die Schul- oder Berufsausbildung dadurch unterbrochen oder verzögert wird. Ohne Altersbeschränkung besteht die Familienversicherung fort, wenn ein Kind behindert und außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Hier muss die Behinderung jedoch schon zum Zeitpunkt der Familienversicherung vorgelegen haben. Bei Neugeborenen besteht alternativ zur privaten Versicherung auch die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung der BKK VBU. Ehegatten sind in den Schutzfristen vor und nach der Entbindung sowie während der Elternzeit nicht krankenversichert, wenn sie vor diesem Zeitraum nicht gesetzlich krankenversichert waren /13 BKK VBU, Lindenstraße 67, Berlin, 24-h-Servicetelefon: *, Servicefax: * *kostenfrei innerhalb Deutschlands

4 ANTRAG AUF FAMILIENVERSICHERUNG Ihre Angaben sind zur Erfüllung der gesetzmäßigen Aufgaben der Krankenkassen erforderlich. Sie werden aufgrund des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. ANLASS FÜR DIE AUFNAHME IN DIE FAMILIENVERSICHERUNG Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen Mitgliedschaft des Angehörigen sonstiges FOLGENDE FAMILIENANGEHÖRIGE SOLLEN AB Name, Vorname des Hauptversicherten VERSICHERT WERDEN BEI: ledig verheiratet geschieden seit eingetr. Lebenspartnerschaft (gleichgeschl.) nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LpartG. (Angaben in der Spalte Ehepartner erforderlich.) Anschrift Krankenversicherungsnummer Versichertennummer geboren am Ich bin unter der Telefonnummer zu erreichen. (freiwillige Angabe) Bitte die Angaben für Ihren Ehepartner immer eintragen, auch dann, wenn uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll; da sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Mein Ehepartner ist mit folgenden Kindern nicht verwandt: EHEPARTNER Name*/ggf. Geburtsname *Bitte fügen Sie eine Heiratsurkunde bzw. Abstammungsurkunde in Kopie, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihr Kind einen anderen Namen hat und Sie diese Unterlagen nicht bereits vorlegten. Vorname Geburtsdatum Geschlecht weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich ggf. abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied *Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch Adoption zu verwenden. Versichertennummer Diese inden Sie auf der elektronischen Gesundheitskarte ggf. Rentenversicherungsnr. Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Eigene Krankenversicherung *Ist Ihr Ehepartner nicht gesetzlich krankenversichert, fügen Sie bitte außerdem einen aktuellen Einkommensnachweis. gesetzlich privat* Artsverhältnis ja nein ja nein ja nein ja nein Geringfügige Beschäftigung ja nein ja nein ja nein ja nein Selbstständige Tätigkeit ja nein ja nein ja nein ja nein Erwerbslos ja nein ja nein ja nein ja nein Monatliches Bruttoeinkommen insgesamt Bitte hier nur das Einkommen des Angehörigen angeben. Euro Euro Euro Euro Einkommensart z. B. Artsentgelt, Abindung, Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit, Rente aus gesetzlicher Rentenversicherung, sonstige Rente, Versorgungsbezüge, Miete, Pacht, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Unterhaltszahlungen Schulbesuch, Studium Bei Kindern ab 23 Jahren bitte Schul-, Studien- oder sonstige Ausbildungsbescheinigung fügen. Wehr- oder Zivildienst Bitte Dienstzeitbescheinigung in Kopie fügen. Alle Angaben sind vollständig und zutreffend. Über künftige Änderungen werde ich die BKK VBU umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner o. g. Familienangehörigen ändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Bitte Belege fügen! 001b-01/14 Datum, Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Alle Angaben sind aber dennoch erforderlich.

5 Porto zahlt Empfänger Antragsservice BKK VBU Halle (Saale)... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft (1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden (2) auf einen Briefumschlag kleben Kündigungsbestätigung Beitrittserklärung (3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den Umschlag legen (4) und portofrei an die senden Porto zahlt Empfänger Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie. Antwort Halle (Saale)