Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage!

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1 Klinikum Wolfsburg Sauerbruchstraße Wolfsburg Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie Leitender Arzt: Dr. med. Peter Möller Sekretariat: Tel.: Fax: Fragebogen für die Vorstellung im ZEUS Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage! Liebe Eltern, für eine erfolgreiche Untersuchung und Beratung benötigen wir viele Informationen von Ihnen. Wir haben versucht, dass Sie bei der Beantwortung möglichst wenig schreiben und z.t. nur ankreuzen müssen. Wenn bestimmte Fragen für Ihr Kind nicht zutreffend sind z. B. weil es noch nicht die Schule besucht dann lassen Sie diese einfach offen. Lassen Sie diesen Fragebogen von Ihrem Arzt unterschreiben und senden ihn uns sobald als möglich zu. Gesicherte Diagnosen: Nur vom überweisenden Arzt auszufüllen! Verdacht/Fragestellung an das ZEUS: Wichtige Vorbefunde: Familie im ZEUS bekannt Stempel: Datum: Unterschrift: Personalien und Familiensituation Name u. Vorname der Eltern:... Name u. Vorname des Kindes:...Geb.Datum:... Anschrift: Telefon-Nr. der Eltern: privat:.../... beruflich:.../... mobil:.../... -Adresse:..

2 -2- Angaben zur Mutter Geburtsjahr:... Schulabschluss:... Erlernter Beruf:... Ausgeübter Beruf:... Wichtige Erkrankungen (körperliche/seelische):... Herkunftsland:... In Deutschland seit:... Angaben zum Vater Geburtsjahr:... Schulabschluss:... Erlernter Beruf:... Ausgeübter Beruf:... Wichtige Erkrankungen (körperliche/seelische):... Herkunftsland:... In Deutschland seit:... Sind die Eltern miteinander verwandt: Nein Ja... Angaben zu Geschwistern und evtl. Entwicklungsstörungen (bitte auch Halbgeschwister eintragen): Im ZEUS bekannt (Bitte ankreuzen): Name Geburtsjahr Erkrankungen/Therapien Besondere familiäre Verhältnisse: Eltern leben getrennt seit:... Eltern geschieden seit:... Wer hat das Sorgerecht?... Kind wurde adoptiert im Alter von:... Monaten/Jahre Pflegekind seit:...amtsvormund/ gesetzl. Vertreter:... Mutter/Vater wieder verheiratet seit:... Welche Personen leben noch im Haushalt? :... Wichtige Erkrankungen in der sonstigen Verwandtschaft (z.b. Diabetes, Übergewicht, Epilepsie, psychiatrische Erkrankungen):... Angaben zur Pflegefamilie (Name und Anschrift):... Vorgeschichte Ihres Kindes Wievielte Schwangerschaft?... In der Schwangerschaft wurde eingenommen/konsumiert: Nichts Nikotin Alkohol Medikamente, welche:... Sonstiges:... Wie verlief die Schwangerschaft?: Normal Schwangerschaftsvergiftung vorzeitige Blutungen/Wehen Mehrlingsschwangerschaft Probleme bzw. Auffälligkeiten in der Schwangerschaft:...

3 - 3 - Wie verlief die Geburt?: Normal Kaiserschnitt Saugglocke/ Zange Sonstiges Geburt in der... Schwangerschaftswoche Geburtsgewicht:...g Länge:...cm Kopfumfang:...cm Apgar:.../.../... Gab es Probleme nach der Geburt: Nein Ja: Welche?... War die Verlegung in eine Kinderklinik notwendig: ja nein Wohin?:... Warum?:... Wie lange stationär?..., wurde das Kind gestillt? ja In welchem Alter konnte Ihr Kind erstmals: Sitzen...Monaten Fahrradfahren:...Jahren Laufen...Monaten Sauber und trocken:...jahren Erstes Wort sprechen...monaten Mehrwortsätze...Jahren Muttersprache des Kindes:... Spricht das Kind weitere Sprachen:... Gab es nennenswerte Erkrankungen, Unfälle oder weitere Krankenhausaufenthalte (nach den ersten Lebenswochen?) nein ja, im Alter von...wo?...weshalb?... Hat das Kind körperliche oder sonstige Beeinträchtigungen?: Nein Ja: Welche:... Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?: Nein ja, welche und Dosis:... seit wann:... Bei welchen Ärzten/Einrichtungen wurde Ihr Kind bisher untersucht?: Augenarzt nein ja, zuletzt wegen:... HNO-Arzt nein ja zuletzt wegen:... Orthopäde nein ja zuletzt wegen:... Kinderpsychiater nein ja zuletzt wegen:... Psychologe nein ja zuletzt wegen:... Erziehungsberatung nein ja zuletzt wegen:... Sonstige:... Wurde ihr Kind schon an anderer Stelle getestet (z.b. Schulpsychologe, Gesundheitsamt, etc.)? Nein ja, bei... Erhält oder erhielt Ihr Kind bereits Therapien/ spezielle Förderungen? nein ja Seit wann? Bei wem? Wie lange? Krankengymnastik... Sprachtherapie... Ergotherapie... Psychomotorik... Frühförderung/Heilpädagogik... Psychologische Therapie... Nachhilfe...

4 - 4 - Hat Ihr Kind irgendwelche Hilfsmittel? nein ja, Brille Rollstuhl Hörgerät Orthesen sonstiges:... Hat Ihr Kind einen Behindertenausweis? nein ja, Grad der Behinderung:.. Merkzeichen:. Bekommen sie für Ihr Kind Pflegegeld? nein ja, Stufe:... KINDERGARTEN: Wie war/ist das Verhalten Ihres Kindes im Kindergarten? besucht keinen Kindergarten ohne Probleme besucht Sonder-/Integrationskindergarten es gab/gibt Schwierigkeiten, weil:... SCHULE: besucht noch keine Schule besucht folgende Schule:...Klasse:... Es wurde die...klasse wiederholt. Verhaltensauffälligkeiten in der Schule:... Lernschwierigkeiten in folgenden Fächern:... Mit welchen Problemen/Fragestellungen stellen Sie Ihr Kind in unserem Zentrum vor? Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von: Vater Mutter Sonstige:... Datum:.../.../... Rücksendung an: Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie -ZEUS- Sauerbruchstraße Wolfsburg Anlage: Klärung der Sorgeberechtigung / Schweigepflichtsentbindung Datenübermittlung / Speicherung von genetischen Befunden / Datenspeicherung / Aufsichtspflicht

5 Klinikum Wolfsburg Sauerbruchstraße Wolfsburg Anlage zum Fragebogen für die Vorstellung im ZEUS, bitte mit Fragebogen an das ZEUS zurücksenden! Liebe Eltern, aufgrund des neuen Patienten-Rechte-Gesetzes sind wir gehalten, Sie im Vorfeld über Ihre Rechte und Mitwirkungspflichten zu informieren. Sollten Sie Fragen zu den einzelnen Punkten haben oder etwas für Sie nicht zutreffen, dann kann dies gerne auch zum Zeitpunkt der Vorstellung im ZEUS in einem gemeinsamen Gespräch geklärt werden. Ihr ZEUS-Team. Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie Leitender Arzt: Dr. med. Peter Möller Sekretariat: Tel.: Fax: Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße, Wohnort KLÄRUNG DER SORGEBERECHTIGUNG Die Untersuchung eines Kindes im ZEUS darf aus rechtlichen Gründen nur in Begleitung oder mit dem Einverständnis eines Gesundheitsfürsorgeberechtigten (Teil des Sorgerechts) stattfinden. Bitte Inhaber der Gesundheitsfürsorge ankreuzen: Beide Elternteile oder nur Mutter oder nur Vater Vormund - Bitte Namen eintragen: Sonstige - Bitte Namen eintragen:.... Falls für die Gesundheitsfürsorge eine Vormundschaft besteht, legen Sie bitte eine Kopie der Bestallungsurkunde bei. Ich/Wir bestätige/n hiermit, dass ich/wir als Gesundheitssorgeberechtigte(r) damit einverstanden bin/sind, dass das oben genannte Kind im ZEUS zur Diagnostik und Therapie vorgestellt wird. Änderungen die Sorgeberechtigung betreffend teile/n ich/wir dem ZEUS umgehend mit. SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG Sollte das Kind in einer Pflegefamilie/Institution aufwachsen, tragen Sie bitte hier den Namen ein: Hiermit entbinde ich die Mitarbeiter des ZEUS und die zuvor genannte Person/Institution gegenseitig von der Schweigepflicht, was den Austausch von Behandlungsdaten und Berichten mit einschließt. 001/ Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008

6 DATENÜBERMITTLUNG Gemäß 73 Abs. 1b SGB V muss der Krankenhausträger jeden gesetzlich krankenversicherten Patienten nach dessen Haus-/Kinderarzt befragen. Gleichzeitig regelt diese Vorschrift die Datenübermittlung zwischen den beteiligten Personen/Institutionen. Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungsdaten des Kindes an den unten genannten Arzt zu Dokumentations- und Behandlungszwecken übermittelt werden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass bei dem genannten Arzt vorliegende Befunde/Behandlungsdaten, soweit sie für die Behandlung des Kindes im ZEUS erforderlich sind, durch das Klinikum angefordert werden können. Haus-/Kinderarzt:... SPEICHERUNG VON GENETISCHEN BEFUNDEN Im Rahmen der Dokumentationspflicht erkläre ich mich damit einverstanden, dass insbesondere alle genetischen Befunde (sofern vorhanden) länger als 10 Jahre aufgehoben und archiviert werden dürfen. Sie können dieser Vereinbarung jederzeit schriftlich widersprechen. (Kontaktdaten s.o.) DATENSPEICHERUNG Die zur Behandlung notwendigen Daten werden vom Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie (ZEUS), Sauerbruchstr. 7, Wolfsburg, gespeichert. Die Daten werden unter Einhaltung des Datenschutzes gespeichert (u.a. zur Abrechnung mit der Krankenkasse) und ohne Ihr Einverständnis nicht weitergegeben. AUFSICHTSPFLICHT Während des Aufenthaltes im ZEUS bin ich selbst für die Aufsichtspflicht des Kindes verantwortlich. Dies gilt auch für die Zeiten und alle Untersuchungen innerhalb und außerhalb des ZEUS, in denen ich das Kind selbst betreue. Im Zweifelsfalle halte ich Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder Psychologen bzw. den anderen Mitarbeitern. Von der Vereinbarung zur Datenspeicherung und Aufsichtspflicht habe ich Kenntnis genommen. 001/ Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008

Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage!

Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage! Klinikum Wolfsburg Sauerbruchstraße 7 38440 Wolfsburg Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie Leitender Arzt: Dr. med. Peter Möller Sekretariat: Tel.:05361 80-1389 Fax:05361 80-1421 zeus@klinikum.wolfsburg.de

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