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Gretel Fuhrmann
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Agenda Praktische Insulintherapie Ärzte-Fortbildung Spital Limmattal 9.

Insulintherapie Art der Insulintherapie Vor- und Nachteile Prof. Dr., M.Sc.

Insulinresistenz β-zelle Hyperglykämie Verminderte und gestörte Insulinsekretion Gesteigerte Gluconeogenese Plasma IRI (µu/ml) 14 12 1 8 6 4

Med. 1981; 7:579-88 Verlust der ß-Zellfunktion Fallvorstellung I β-zellfunktion (%) 1 75 IGT 5 25 Diabetes mellitus Postprandiale

1 Agenda Praktische Insulintherapie Ärzte-Fortbildung Spital Limmattal 9. März 217 Einleitung Physiologie der Regulation der Insulinsekretion Indikationen für eine Insulintherapie Beginn & Intensivierung der Insulintherapie Art der Insulintherapie Vor- und Nachteile Prof. Dr., M.Sc. Chefarzt Allgemeine Innere Medizin, / Endokrinologie, KSSG Pathophysiologie des Typ 2 Diabetes Verlust der Erstphasensekretion Insulinresistenz β-zelle Hyperglykämie Verminderte und gestörte Insulinsekretion Gesteigerte Gluconeogenese Plasma IRI (µu/ml) g Glukose Kontrollgruppe Zeit (Minuten) Typ-2-Diabetes 2g Glukose Zeit (Minuten) Pfeifer M.A. Am. J. Med. 1981; 7: Verlust der ß-Zellfunktion Fallvorstellung I β-zellfunktion (%) 1 75 IGT 5 25 Diabetes mellitus Postprandiale Hyperglykämie Phase I Phase II Phase III Jahre vor / nach DM Diagnose 53-jährige Patientin mit Diabetes mellitus Typ 2 seit 12 Jahren BMI 27 kg/m 2 (1.72 m, 8 kg) Bisherige diabetesspezifische Therapie Janumet 5/5mg: Diamicron MR 3mg: 3-- NovoNorm 2mg: HbA1c 8.9 % UKPDS Diabetes 1995

Indikationen der Insulintherapie Ziel der Insulintherapie Ungenügende BZ-Kontrolle mit oralen Antidiabetika Instabile klinische Situationen (Infekte, Trauma, akutes Koronarsyndrom, Nieren- &

Erreichen der HbA1c Zielwerte Möglichst wenig Hypoglykämien Möglichst geringe Gewichtszunahme Angepasst an individuelle Bedürfnisse Insulintherapie Insulintherapie wichtige Punkte Voraussetzungen für

2 Indikationen der Insulintherapie Ziel der Insulintherapie Ungenügende BZ-Kontrolle mit oralen Antidiabetika Instabile klinische Situationen (Infekte, Trauma, akutes Koronarsyndrom, Nieren- & Leberinsuffizienz) Symptomatische Hyperglykämie Kataboler Zustand bei Diagnose Gestationsdiabetes Entwicklung Typ 1 Diabetes im höheren Alter (LADA) Insulin ist NIE kontraindiziert! Erreichen der HbA1c Zielwerte Möglichst wenig Hypoglykämien Möglichst geringe Gewichtszunahme Angepasst an individuelle Bedürfnisse Insulintherapie Insulintherapie wichtige Punkte Voraussetzungen für Insulintherapie Welche speziellen Voraussetzungen müssen bei einer Insulintherapie des Diabetes mellitus Typ 2 erfüllt sein? Instruktion zur Blutzuckermessung und Blutzucker - Dokumentation Ernährungsberatung (Was sind Kohlenhydrate?) Massnahmen bei Hypoglykämie Instruktion zur Spritztechnik Blick ins BZ-Kontroll-Büchlein Beginn mit einer Insulintherapie Welche Therapie ist die Beste?

Ziel-BZ-Werte und Insulininjektionen Nüchtern- präprandial: 4.-5.5 mmol/l 2h-postprandial: 5.-7. mmol/l Mix Prandial Basal HbA1c nach 1 Jahr 7.3±.9-1.3±1.1 7.2±.9, p=.8 vs. biphasic -1.4±1. 7.6±1.

3 Ziel-BZ-Werte und Insulininjektionen Nüchtern- präprandial: mmol/l 2h-postprandial: mmol/l Mix Prandial Basal HbA1c nach 1 Jahr 7.3±.9-1.3± ±.9, p=.8 vs. biphasic -1.4±1. 7.6±1., p<.1 vs. biphasic or prandial -.8±1. Mix Prandial Basal * * Wenn nötig 2x pro Tag HbA1c(%) Monate P<.1 N Engl J Med 27; 357: N Engl J Med 27; 357: Mix Prandial Basal Verlauf des Körpergewichts Baseline bis nach 1 Jahr +4.7± ±4.6, p<.5 vs. biphasic +1.9±4.2, p<.1 vs. biphasic or prandial Hypoglykämie-Rate Treating to Target in Type 2 Diabetes 4T-Study Körpergewicht (kg) P<.1 Monate Holman RR et al NEJM; 29, 361: Bedtime-Insulintherapie / Basalinsulin Basalinsuline NPH Insuline Insulatard Huminsulin Basal Basalinsulin-Analoga Wirkdauer 8-12(16)h Detemir (Levemir ) 12-16h Glargin (Lantus ) 16-24h Glargin BS (Abasglar ) 16-24h Glargin 3 (Toujeo ) 24-3h Degludec (Tresiba ) ~4h Gly A1 Ile B1 Val Des(B3) LysB29(γ-GluNε-hexadecandioyl) humanes Insulin s s A21 DesB3 Glu Struktur Tresiba : Insulin Degludec Gln Cys Cys s s Thr Ser Ile Cys Ser Leu PheValAsnGln HisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLeuTyrLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyr Tyr Gln Leu Glu desb3 Insulin Asn Tyr Cys Hexadecandioyl 16-Carbon-Fett-Disäuren-Kette Jonassen et al. Pharmaceutical Research. 212;29(8): s s Asn ThrPro B29 Lys Thr L-γ-Glu Glutaminsäure- Abstandshalter (Spacer)

Degludec hat 4 x geringere intraindividuelle Variabilität im Verlgeich zu Insulin Glargin IDeg IGlar Switch 2 Studie: Tresiba vs Lantus 721 Patienten mit DM-2 und erhöhtem Risiko für Hypoglykämie

nächtliche Hypoglykämie Gesamte Behandlungsperiode Schwere Hypoglykämie 3%, p<.1 42%, p<.1 51%, p=.36 1 Patient 1 Jahr lang 3 Patienten 1 Jahr lang 21 Patienten 1 Jahr lang Heise et al.

4 Degludec hat 4 x geringere intraindividuelle Variabilität im Verlgeich zu Insulin Glargin IDeg IGlar Switch 2 Studie: Tresiba vs Lantus 721 Patienten mit DM-2 und erhöhtem Risiko für Hypoglykämie Randomisiert, doppelblind, crossover HbA1c 7% Art des Ereignisses Risikosenkung NNT Erhaltungsphase Schwere oder BZ-bestätigte symptomatische Hypoglykämie Schwere oder BZ-bestätigte symptomatische nächtliche Hypoglykämie Gesamte Behandlungsperiode Schwere Hypoglykämie 3%, p<.1 42%, p<.1 51%, p=.36 1 Patient 1 Jahr lang 3 Patienten 1 Jahr lang 21 Patienten 1 Jahr lang Heise et al. Diabetes 211;6(Suppl. 1):A263c Abstract ADA, Diabetes Suppl216, June Insulin degludec versus andere Langzeitinsuline Klinische Messparameter Toujeo : Insulin Glargin U3/ml Gleiche Verbesserung der Glykämie HbA1c-Senkung Signifikant weniger Hypoglykämien, v.a. nächtliche Gla-1 Gla-3 Toujeo (Glargine-3) enthält die gleiche Menge Einheiten von Insulin Glargin wie Lantus in einem Drittel des Volumens Reduktion der Hypoglykämie-Rate verbessert die Lebensqualität und reduziert Kosten Allerdings 3% teurer im Vergleich zu Levemir oder Lantus! Indikation bei Patienten mit Typ 1 Diabetes und niedrigem Insulinbedarf oder schwankenden BZ-Verlauf. Indikation bei Patienten mit Typ 2 in ausgewählten Fällen Insulin concentration, µu/ml Gla-3.4 U/kg, n=16 25 Gla-1.4 U/kg, n= LLOQ Steinstraesser et al. Diabetes Obes Metab 214 Sep;16(9):873-6 Becker RH et al. Diabetes Care 215; 38, Tujeo versus Lantus Klinische Messparameter Basal-Insulintherapie Gleiche Verbesserung der Glykämie HbA1c-Senkung Signifikant weniger leichte Hypoglykämien, v.a. nächtliche Reduktion der Hypoglykämie-Rate verbessert die Lebensqualität und reduziert Kosten 6% teurer im Vergleich zu Levemir oder Lantus und 4% teurer im Vergleich zu Insulatard Indikation bei Pat. mit Typ 2 Diabetes, die Insulinanalog als Basisinsulin benötigen Individuell dosieren und anpassen Beginn mit 8-12 E Basal-Insulin Zeitpunkt je nach Insulin, einmal dosieren Orale Antidiabetika primär beibehalten NPH-Insuline mindestens 2 x mischen Kontrolle des Nüchtern-BZ: Ziel zwischen 5-7 mmol/l Falls nicht erreicht Dosissteigerung alle 3-5 Tage in 2 bis 4E-Schritten

5 Injektionszeitpunkt Basalinsulin Injektion Basalinsulin DM Typ 2 NPH (Insulatard) Levemir (Detemir) Lantus (Glargin) Abasaglar (GlaBS) Toujeo (Gla3) Tresiba (Degludec) Bettruhe -So spät wie möglich Abend oder Bettruhe Morgen Abend oder BR (+/-3Std) Zeitpunkt spielt keine Rolle Hoher Morgenwert Anstieg über Nacht Injektion Basalinsulin am Abend Guter Morgenwert - Nächtliche Hypoglykämien Injektion Basalinsulin eher am Morgen Fallvorstellung II Blutzucker-Tagesprofile 63-jährige Patientin, Diabetes mellitus (ED 25) BMI 29 kg/m 2 (1.67m, 82kg), BD 145/92 mmhg Bisherige diabetesspezifische Therapie Diamicron MR 6mg: 2-- Metformin 1 mg 1--1 Victoza 1.2mg s.c./d Levemir zur Bettruhe 32 E HbA1c-Werte: 7.2%, 7.9%; 7.8%, 8.6% nüchtern Mittag Abend vor Bettruhe Prandiale Insulintherapie Ideale Basal/Bolus-Verteilung (Typ 2) Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen Ermöglicht Flexibilität und Korrekturen Morgenessen Mittagessen Abendessen Plasma insulin Plasma insulin NPH/Levemir Lantus/Tresiba 4: 16: 2: 24: 4: 8: Zeit 4: 16: 2: 24: 4: 8:

Insulinverordnungsblatt Initiale Insulintherapie Levemir 32E zur Bettruhe Levemir 29.

Diabeteskost (16 kcal: KH 4g-4g-4g) Frühzeitig Umstellung/Vereinfachung planen Mischinsuline Im Spital: kann der Patient Basis-Bolus zu Hause spritzen?

6 Insulinverordnungsblatt Initiale Insulintherapie Levemir 32E zur Bettruhe Levemir X Insulinverordnungsblatt - Bolus X Praktische Tipps bei Basis-Bolus Therapie Mischinsuline Fixe Kohlenhydratmenge verordnen Diabeteskost (16 kcal: KH 4g-4g-4g) Frühzeitig Umstellung/Vereinfachung planen Mischinsuline Im Spital: kann der Patient Basis-Bolus zu Hause spritzen? Diabetes- und Ernährungsberatung anmelden Mischinsuline Vergleich NovoMix und Ryzodeg NovoMix 3 3% NovoRapid + 7% NPA Humolog Mix 25 Ryzodeg 25% Humalog + 75% NPL 3% NovoRapid + 7% Tresiba 24 E NovoMix 3 Plasma insulin Morgenessen Mittagessen Abendessen NovoMix Ryzodeg 8 E 16E [Std] 4: 12: 16: 2: 24: 4: 8:

Mischinsuline Probleme Hypoglykämie Name Wirkbeginn Wirkdauer Applikations-zeit NovoMix3 (NovoRapid+NPH) sofort Humalog Mix 25 / 5 sofort (Humalog+NPH-Insulin) Ryzodeg (Tresiba+NovoRapid) sofort Bis

7 Mischinsuline Probleme Hypoglykämie Name Wirkbeginn Wirkdauer Applikations-zeit NovoMix3 (NovoRapid+NPH) sofort Humalog Mix 25 / 5 sofort (Humalog+NPH-Insulin) Ryzodeg (Tresiba+NovoRapid) sofort Bis zu 16 Std. Vor den Hauptmahlzeiten (i.d.r. 2x tgl.) Bis zu 16 Std. Vor den Hauptmahlzeiten (i.d.r. 2-3x tgl.) Bis zu 36 Std. Vor der Hauptmahlzeit Bei hospitalisierten Patienten auf Basis-Bolus-Schema umstellen!i 4: 12: 16: 2: 24: 4: 8: Zeit Ryzodeg neue Mischinsulin Probleme postprandiale Hyperglykämie Neues Mischinsulin mit Insulin Degludec (7%) Klare Lösung Injektion zu einer Mahlzeit Flexible Verabreichung (Zeit) möglich weniger nächtliche Hypoglykämien (trotz NBZ ) Neue Einsatzmöglichkeiten (Basal Plus) Dosisanpassungen nach 4-7d 4: 12: 16: 2: 24: 4: 8: Keine adäquate BZ-Korrektur Keine Anpassung der KH-Menge Zuviel Insulin mittags, nachmittags Zuwenig oder zuviel Insulin 4: 12: 16: 2: 24: 4: 8: 4: 12: 16: 2: 24: 4: 8:

Mögliche Patienten Spritzen durch Dritte Insulin zur Hauptmahlzeit Spritzen vor Dritten & Mögliche Patienten Konstanter, regelmässiger Alltag Zeitpunkt

(einfach versus flexibel) Blutzucker-Tagesprofil Begleitkrankheiten, Co-Medikation, Hypogefahr Fähigkeiten/Möglichkeiten des Patienten Ziel der

8 Mögliche Patienten Spritzen durch Dritte Insulin zur Hauptmahlzeit Spritzen vor Dritten & Mögliche Patienten Konstanter, regelmässiger Alltag Zeitpunkt der Mahlzeiten Zusammensetzung der Mahlzeiten Körperliche Aktivität Spritzen am Mittag nicht möglich Basis-Bolus Schema zu kompliziert Human- versus Analoginsulin? Individuelle Insulintherapie beim Typ 2 Diabetes Ernährungsgewohnheiten (2x, 3x, 6x) Tagesablauf (Beruf, Nachtruhe, Flexibilität) Bedürfnisse Patient (einfach versus flexibel) Blutzucker-Tagesprofil Begleitkrankheiten, Co-Medikation, Hypogefahr Fähigkeiten/Möglichkeiten des Patienten Ziel der Insulintherapie Lipska KJ et al. JAMA 214; 311, Zusammenarbeit mit Diabetesteam Betreuung ist immer multiprofessionell Frühzeitige Anmeldung bei Diabetesberatung und Ernährungsberatung Umstellung auf Insulin selbstständig Allenfalls Überprüfung und Diskussion der Insulintherapie durch Diabetologie

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