ABC der Insulintherapie. Peter Wiesli Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld

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1 ABC der Insulintherapie Peter Wiesli Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld

2 Neue Insulinanaloga Basalinsuline Tresiba (Degludec) Tresiba 200 (200E/ml) Toujeo (Glargin 300 E/ml) Abasaglar (Glargin Biosimilar) Mischinsulin Ryzodeg (Degludec & Aspart)

3 Humaninsulin Insulinanaloga Langwirksame Insuline NPH (Insulatard) Glargin (Lantus) Detemir (Levemir) Degludec (Tresiba) Gla 300 (Toujeo) Gla BS (Abasaglar) Mischinsuline Insuman Comb 25 Humalog Mix 25 NovoMix 30 Ryzodeg Kurzwirksame Insuline Normal (Actrapid) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra)

4 Tresiba Insulin Degludec Neues langwirksames Insulinanalog (1x/d) sehr geringe Variabilität weniger (nächtliche) Hypoglykämien Wirkdauer >40 Std. (Steuerbarkeit ) 1x täglich auch bei tiefer Dosierung Flexible Verabreichung (Zeit, nicht Dosis!!) möglich Dosisanpassungen nach 4-7d teurer als Lantus, Toujeo, Levemir und Abasaglar

5 Toujeo Insulin Glargin300 Länger wirksames Lantus (1x/d) Kleineres Injektionsvolumen Weniger Hypoglykämien in Titrationsphase Flexible Verabreichung (+/- 3 Std) möglich Umstellung von Lantus 1:1 (wenn 1x Basalinsulin) Gleich teuer wie Lantus Keine Sicherheitsbedenken (kardiovaskulär, Krebs)

6 Abasaglar = Biosimilar von Glargin Generika Biosimilars Identisch Gleiche Funktion Nicht identisch, aber gleichartig Gleiche Funktion

7 Preisvergleich der Basalinsuline Produkt ExFactory Price pro Packung in CHF Publikumspreis pro Packung in CHF Publikumspreis pro Einheit in CHF Publikumspreis pro 10 Einheiten in Rappen Lantus Solostar Rappen Toujeo Solostar Rappen Levemir Flexpen Rappen Tresiba FlexTouch Rappen Abasaglar Rappen

8 Basalinsulin Peak NPH (Insulatard) Detemir (Levemir) Glargin (Lantus) Abasaglar (GlaBS) Toujeo (Gla300) Degludec (Tresiba) Wirkdauer

9 Basalinsulin Hypogykämien Variabilität NPH (Insulatard) Detemir (Levemir) Glargin (Lantus) Abasaglar (GlaBS) Toujeo (Gla300) Degludec (Tresiba) + +

10 Langwirksame Insulinpräparate Peak Dauer Insulatard ja 1/2 Tag Levemir Lantus, Abasaglar 1 Tag Toujeo Tresiba nein 2 Tage Je höher die Dosis des applizierten Insulins desto länger ist die Wirkdauer

11 Basis-Bolus Intensivierte Insulintherapie Basis verhindert Anstieg BZ im Nüchternzustand Bolus verhindert Anstieg BZ postprandial

12 Insulintherapie beim Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 Wann? HbA1c mit 2 (-3) OAD nicht im Zielbereich Wie? «bedtime» Insulin - Basalinsulin Injektion eines langwirksamen Insulins (meist am Abend) Startdosis: 8-10E, steigern nach 4-7d bis NüBZ <7mM Steigerung jeweils um 2-4E

13 Injektion Basalinsulin Diabetes mellitus Typ 2 Hoher Morgenwert Anstieg über Nacht Injektion Basalinsulin am Abend Guter Morgenwert, Nächtliche Hypoglykämien Injektion Basalinsulin eher am Morgen

14 Basalinsulin Insulatard Levemir Lantus Toujeo - Tresiba - Beginn mit 8-10 E - Insulatard: Durchmischen - Injektion meist in den Oberschenkel - meist fixe Dosis, meist Injektion am Abend - Titration v.a. aufgrund NüBZ (Ziel meist <7mM) - Anpassung um jeweils 2-4E nach 4-7d - Dosis unabhängig vom Essen und aktuellen BZ

15 Blutzucker (HbA1c) nicht im Ziel unter 2-3 OAD plus Basalinsulin

16 Intensivierung der Insulintherapie Inzucchi et al, Diabetes Care 2012; 35: June 2012

17 Kurzwirksame Insulinpräparate Beginn Dauer Actrapid 30 Min 6-8 Std Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) 5-10 Min 3-4 Std Glulisin (Apidra) Je höher die Dosis des applizierten Insulins desto länger ist die Wirkdauer

18 Prandiale Insulintherapie: Basal Plus Zeit < >16 BZ in mm 18 Uhr 4 E Insulin Kurzwirksames Insulin zur Hauptmahlzeit Beginn mit 3-4E direkt vor dem Essen als fixe Dosis (OAD weiterführen)

19 Basal Plus Insulintherapie Zeit < >16 BZ in mm 18 Uhr E Insulin Kurzwirksames Insulin zur Hauptmahlzeit Beginn mit 3-4E direkt vor dem Essen Anpassung gemäss BZ vor der nä Mahlzeit (bzw Bettruhe) (OAD weiterführen)

20 Intensivierung der Insulintherapie Inzucchi et al, Diabetes Care 2012; 35: June 2012

21 Bolus - Mahlzeiteninsulin Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen

22 Basalinsulin beim Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 Welche Antidiabetika absetzen? Pioglitazon Sulfonylharnstoffe Welche Antidiabetika weiterführen? Alle anderen sofern sinnvoll und zugelassen

23 Neue Richtlinien Fahreignung

24 Basis/Bolus oder Mischinsulin Welche Antidiabetika weiterführen? idr Metformin Welche Antidiabetika absetzen? alle ausser Metformin Sekundär Ergänzung in Spezialfällen SGLT-2 Hemmer Pioglitazon (Insulinresistenz)

25 SGLT-2 Hemmber: Präparate Wirksubstanz Name Kombination Metformin Canagliflozin Invokana Vokanamet Dapagliflozin Forxiga Xigduo XR Empagliflozin Jardiance Jardiance Met

26 Ungenügende Einstellung trotz hoher Insulindosis Metformin SGLT-2 Hemmer Evt GLP-1 Analog (cave Kassenzulässigkeit) Pioglitazon in Ausnahmefällen Wilding et al, Diab Obes & Metab 2014; 16: 124

27 Euglykäme Diabetische Ketoazidose Symptome Uebelkeit, Erbrechen, Atemnot (Kussmaul), Bauchschmerzen, AZ-Verschlechterung Risikofaktoren für das Auftreten einer Ketoazidose unter SGLT-2 Hemmern Schlechte Insulinsekretion (Typ 1 Diabetes, pankreatopriver Diabetes, lange Diabetesdauer, etc) oder Absetzen einer Insulintherapie Verminderte Glukoneogenese: Alkoholeinnahme Verminderte Zufuhr von Kohlenhydraten: Fasten, Low-Carb Diät Vermehrter Stress: extreme körperliche Aktivität, Operation Diagnostik Blutgasanalyse, Messung der Ketokörper im Blut (Abott Precision Neo: Geräte in der Notfallstation, Intensivstation und Endokrinologie verfügbar): Ketone normal <0.6 mm Ketoazidose: Therapie (SGLT-2 Hemmer absetzen!) Entsprechend Merkblatt Ketoazidose Bei normalem Blutzucker: Infusion von Glukose UND Insulin

28 GLP-1 Analoga und Insulin Wirksubstanz Name Injektion Exenatid Byetta 2x täglich Liraglutid Victoza 1x täglich Exenatid LAR Bydureon 1x pro Woche Dulaglutid Trulicity 1x pro Woche Albiglutid Eperzan 1x pro Woche

29 GLP-1 Analoga und Insulin Wirksubstanz Name Injektion Exenatid Byetta 2x täglich Liraglutid Victoza 1x täglich Exenatid LAR Bydureon 1x pro Woche Dulaglutid Trulicity 1x pro Woche Albiglutid Eperzan 1x pro Woche

30 Humaninsulin Insulinanaloga Langwirksame Insuline NPH (Insulatard) Glargin (Lantus) Detemir (Levemir) Degludec (Tresiba) Mischinsuline Insuman Comb 25 Humalog Mix 25 NovoMix 30 Ryzodeg Kurzwirksame Insuline Normal (Actrapid) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra)

31 Ryzodeg Neues Mischinsulin Neues Mischinsulin mit Insulin Degludec (70%) Klare Lösung Injektion zu einer Mahlzeit Flexible Verabreichung (Zeit) möglich weniger nächtliche Hypoglykämien (trotz NBZ ) Neue Einsatzmöglichkeiten (Basal Plus) Dosisanpassungen nach 4-7d

32 ABC der Insulintherapie Analoga Biosimilars CGMS

33 Was ist CGMS und wozu dient es? Kapilläre BZ- Selbstmessungen zeigen Momentaufnahmen HbA1c-Werte als Maß für die durchschnittliche Glykämie der letzten 3 Monate Kontinuierliche Glukosemessung hilft bei Einschätzung der glykämischen Variabilität. Demaskiert unbemerkte Hypoglykämien und postprandiale Glukosespitzen

34 BZ-Messung und kontinuierliches Glukosemonitoring Zielbereich Punktuelle BZ-Messung zeigt den zum Zeitpunkt der Messung aktuellen Blutzuckerwert Zielbereich Kontinuierliches Glukosemonitoring gibt zusätzliche Informationen zwischen den BZ-Messungen: Verlauf postprandial und Nacht Trendinformation Alarmmeldung

35 Verschiedene Sensorsysteme? Unterschiede Einfachstes System Freestyle Libre Abbott Kleine, dünne Batterie: sendet nur bei Aufforderung Keine automatische Warnung vor Hypos Enlite Medtronic Relative dicke Batterie; G5 noch etwas dicker, da Blutooth Automatische Warnung vor Hypos Relative dicke, runde Batterie; Automatische Warnung vor Hypos Kopplung mit Pumpe möglich; Automatische Hypoabschaltung

36 Kontinuierliche Blutzuckermessung: für wen? Bei Patienten mit oder ohne Insulinpumpe unter folgenden Bedingungen: HbA1c-Wert gleich oder höher als 8 % und/oder bei schweren Hypoglykämien Grad II oder III oder bei schweren Formen von Brittle Diabetes mit bereits erfolgter Notfallkonsultation und/oder Hospitalisation Verschreibung nur durch Fachärzte fu r Endokrinologie/Diabetologie, die in der Anwendung der CGM Technologie ausgebildet sind. Nach Ablauf der ersten 6 Monate ist eine Neubeurteilung durch den behandelnden Arzt erforderlich

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38 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit