Ambulant vor stationär

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1 Ambulant vor stationär Was heißt das heute? 20. Forum Paderborn 4. November 2015 Martin Driessen Universität Bielefeld 1

2 Agenda Bisherige Entwicklungen ambulant/stationär Was können wir ambulant fachlich möglich und praktisch umsetzbar? Was müssen wir stationär? Was heißt heute und künftig ambulant vor stationär? 2

3 Agenda Bisherige Entwicklungen ambulant/stationär Was können wir ambulant fachlich möglich und praktisch umsetzbar? Was müssen wir stationär? Was heißt heute und künftig ambulant vor stationär? 3

4 Entwicklung von Fallzahlen und Verweildauern in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland Fälle VWD 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 ( )

5 Millionen Entwicklung von Belegungstagen und Verweildauern in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland 20,05 50,0 45,0 15,05 40,0 10,05 BT VWD 35,0 30,0 5,05 25,0 0,05 20,0 ( )

6 Entwicklung von Bettenzahlen (ohne TKs) und Verweildauern in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland Betten VWD 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 ( )

7 Entwicklung von Bettenzahlen (ohne TKs) in Kliniken für Psychiatrie und Psychosomatik Psychiatrie Psychosomatik ( )

8 Strafvollzugsstatistik: Maßregelvollzug Statistisches Bundesamt 2013 AOLG 2012: Plätze belegt 75% haben Voraufenthalte in der Allgemeinpsychiatrie 2010: 63 n=6.433; 64 n=2.987; 126a StPO n=599; weibl n=717 (7.2%)

9 Bei den Ärztekammern gemeldete Ärzte für Psychiatrie und Psychosomatik stationär (s) und niedergelassen (n) Psychiatrie-N Psychosomatik-N Psychiatrie-S Psychosomatik-S ( ) 9

10 Ambulante Entwicklung Ca. 450 Ca Ca Psychiatrische Institutsambulanzen (Tendenz jetzt stabil) Psychosomatische Institutsambulanzen? Niedergelassene P+P+Nervenärzte, davon nur ein Teil psychiatrisch tätig (abnehmend) ein Teil neurologisch oder psychotherapeutisch tätig (Tendenz steigend) Psychol. Psychotherapeuten (zunehmend) 10

11 Ein Kernproblem der derzeitigen Behandlungsstruktur 11

12 GKV finanzierte Tageskosten, Beispiel ( ) werktags 170 Versorgungslücke Stationär TK Intensiv ambulant werktags bei 85 pro wöchentl. Sitzung 17 werktags bei / Quartal ,6 1,1 Psychotherapie PIA Nervenarzt 12

13 Agenda Bisherige Entwicklungen ambulant/stationär Was können wir ambulant fachlich möglich und praktisch umsetzbar? Was müssen wir stationär? Was heißt heute und künftig ambulant vor stationär? 13

14 Strukturmerkmale der Psychiatrischen Institutsambulanz Multidisziplinäres Team (Ärzte, Psychologen, Pflegende, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, Bewegungstherapeuten) Behandlung zuhause (Home Treatment) Mobiles Team Allgemeine und Spezialsprechstunden, z.b. Störungsspezifische Sprechstunden Gedächtnissprechstunde (Memory Clinic) ADHS Sprechstunde Opfersprechstunde (Vermeidung einer chronischen PTSD) Flüchtlingssprechstunde Sozialtherapeutische Maßnahmen Ergotherapie, Arbeitstherapie (Occupational Therapy)?? Ambulante Intensivbehandlung theoretisch möglich 14

15 PIA als Clearing-Institution Behandlungsdauer im Mittel 2,3 Quartale! Assessment Clearing / Vermittlung in Behandlung Tagesstrukturierende Maßnahmen WfbM (real oder virtuell) Amb./stat. Eingliederungshilfe Amb./stat. Rehabilitationseinrichtung Integrationsfachdienst 15

16 Ein substanzieller Anteil (teil-)stationärer Patienten könnte heute bereits ambulant behandelt werden Wir haben in der PIA Differenzierte klinische / stukturierte psychopathologische, neuropsychologische und ICF-Diagnostik Differenzierte Pharmakotherapie mit geringen (akuten) Nebenwirkungen Differenzierte modulare, störungsspezifische Psychotherapie Sozialtherapeutische Maßnahmen Ergotherapie (?) Komplexbehandlungen Aber: Option intensiv-ambulanter Behandlung notwendig Aber: Es existiert dafür (fast) kein Finanzierungsmodell in D 16

17 Umfrage BDK/ackpa zur Situation 2013 Alle erreichbaren PIAs ca. 430 Rücklauf n=155 FK mit 1 Standort: 24% FK mit > 1 Standort: 40% Abt./ FK am AK: 36% > Einwohner 34% < Einwohner 15% Primär ländlich 51% 17

18 Diagnosen 2013 in PIA und Praxis Im Mittel 4978 PIA Quartalsfälle (Scheine/Jahr) Diagnosen in % F7 F6 F5 F4 F3 F2 F1 F0 Incl. G

19 Berufsgruppen in der PIA 2013 multidisziplinär 19

20 Art der PIA-Kontakte 2013 n= Kontakte, n=133 PIAs Ohne Arzt/Psych 25% In der PIA 80% Mit Arzt/Psych 63% Mit Arzt/Psych 10% Aufsuchend 20% Ohne Arzt/Psych 2%! Kein Zusammenhang mit Krankenhaustyp, Versorgungsgebiet, Vergütungssystem! 20

21 Das InEK hat alle Daten, und rechnet so 21

22 Art der PIA-Kontakte 2013 n= Kontakte, n=133 PIAs In der PIA 80% Ohne Arzt/Psych Mit Arzt/Psych Survey vs INEK 25% vs 26% 63% vs 62% Aufsuchend 20% Mit Arzt/Psych Ohne Arzt/Psych 10% vs 9% 2% vs 3% Aber: Verwechslung von PIA003 und PIA004 Inhalte, daher? 22

23 Finanzierungsmodell 23

24 Sind sektorübergreifende ambulante Modelle wirksam? Beispiel ambulante Intensivbehandlung - BID

25 Wo ist BID im Versorgungsnetz? Patient Hausarzt (Screening) Psychiater, Psychotherapeut Als Zuweiser (Primärdiagnostik) Als Casemanager (Abschlussdiagnostik) PIA BID I 6 Wochen Intensivprogramm + 10 Wochen Nachsorge Psychotherapeut BID II + 10 Stunden PT, kein Richtlinienverfahren Verschlechterung Klinik

26 schwere Depression 30 Evaluation: BDI 2 (Selbstbeurteilung) und MADRS (Beurteilung Arzt) 28,5 BDI MADRS mittelschwere Depression ,1 n=174 Patienten leichte Depression minimale Depression ,1 12,8 10,2 5 0 T1: vorher T2: nachher T3: 10 Wo nach T2 Start BID 6 Wochen Wochen

27 Wie könnte es durchgängig, sektorenübergreifend für den ambulanten Krankenhausbereich im PEPP-System sein? 27

28 Zusätzliche PEPPs sind eine Idee Intermittierende stationäre Behandlung Mo + Mi stationär, sonst zu Hause Intermittierende tagesklinische Behandlung Jeden Di. Programm für Angsterkrankungen 24h / 7 Tage Krisendienst erreichbar Halbtags Tagesklinik 2 x Woche 90 min Gruppe plus 25 min Einzelgespräch Hometreatment Intensivbehandlung zu Hause (z.b. incl. Familie) Krisenwohnplätze Auszeit ohne Behandlung mit Bereitschaftsdienst im Hintergrund Intensiv Ambulant Multiprofessionelles Team, hohe Frequenz (evtl. Hausbesuche)

29 Intensität und Kosten in einer Behandlungsorganisation ohne große Stufen (Hometreatment auf allen Ebenen möglich) I n t e n s i t ä t PIA Intensiv ambulant Halbtagsklinik Tagesklinik Akuttagesklinik mit 24 h Krisendienst Stationäre Behandlung PIA neu TK neu K o s t e n? Dr. Dieter Grupp ZfP Südwürttemberg

30 Eingereicht beim DIMDI Blanke Utopie? Immerhin ein bisschen - Voilà!!

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33 Agenda Bisherige Entwicklungen ambulant/stationär Was können wir ambulant? Was müssen wir stationär? Was heißt heute und künftig ambulant vor stationär? 33

34 Kriterien stationärer Behandlung Gouzoulis-Mayfrank et al. voraussichtlich November 2015 Indikation aufgrund der medizinisch-psychiatrischen Symptomatik, die stationäre Überwachung/Schutz erforderlich macht Indikation aufgrund der Diagnostik / Behandlung jeweils absolut stark mittelstark bedingt Modulierende psychosoziale Faktoren, die für eine stationäre Aufnahme sprechen 34

35 Agenda Bisherige Entwicklungen ambulant/stationär Was können wir ambulant? Was müssen wir stationär? Was heißt heute und künftig ambulant vor stationär? 35

36 Vor allem ein Perspektivwechsel Das Psychiatrische Krankenhaus von der ambulanten Seite her denken 1. Wen kann ich wann ambulant behandeln? 2. Wen muss/sollte ich teilstationär behandeln? 3. Wen muss/sollte ich stationär behandeln? Aufnahmesteuerung über die PIA (PIA als Funktion) 36

37 Prototypen von Patienten erfordern eine neue Behandlungsorganisation. Typ A. Klassischer Ambulanzpatient, kurz- mittel- oder langfristig in der PIA, im Mittel 2,3 Quartale. Typ B. Patient einer Krankenhausepisode mit stationären, teilstationären und ambulanten Anteilen, z.b. 30 Tage Krankenhausbehandlung. z.b. Einweisung durch Praxis 8 Tage stationär 5 Tage tagesklinisch 4 Tage intensiv-ambulant Krise: 2 Tage stationär 11 Tage intensiv ambulant Entlassung in die Praxis 37

38 AOLG AG Psychiatrie

39 AOLG AG Psychiatrie Handlungsempfehlungen 39

40 Konzept für ein Bugetbasiertes Entgeltsystem (Seite 5)

41 Sektorale Versorgungsstrukturen Krankenhaus stationär teilstationär MVZ Ergotherapie Praxis Praxis Amb. Pflege Beratung PIA Beratung Praxis Amb. Eingl. Amb. Eingl. Amb. Eingl. Praxis Amb. Pflege Amb. Eingl. 41

42 Die Überwindung der sektoralen Grenzen für psychisch Kranke flexibel behandeln Anpassung an die regionalen Bedingungen Krankenhaus Neue Versorgungsmodelle stationär Ergotherapie Praxis Amb. Eingl. teilstationär Praxis PIA Praxis Beratung MVZ Amb. Pflege Amb. Pflege Beratung Praxis Amb. Eingl. Amb. Eingl. Amb. Eingl. 42

43 PIA als Clearing und Steuerungszentrale im regionalen Versorgungssystem? Krankenhaus stationär teilstationär PIA MVZ Amb. Eingl. Neue Versorgungsmodelle Ergotherapie Praxis Praxis Beratung Amb. Pflege Beratung Praxis Amb. Eingl. Amb. Eingl. Praxis Amb. Pflege Amb. Eingl. 43

44 Zusammenfassung Betten in Psychiatrie und Psychosomatik nehmen zu, die Zahl der PIAs ist stabil, Fachärzte nehmen zu, Niedergelassene wandern aber in Neurologie und Psychotherapie, Psychotherapeuten nehmen stark zu. PEPP fördert ambulant vor stationär nicht/kaum, ebenso wenig sektorenübergreifende Behandlung. Möglich ist es aber. Fachlich können wir ambulant vor stationär, Ansätze intensiv ambulanter Behandlung zeigen dies. Billiger wird es nicht. Indikationen zur stationären Behandlung schärfen! Wenn politisch Anreize zu einer vermehrt ambulanten Behandlung gesetzt werden und unser Denken die Ambulanz in den Mittelpunkt stellt, kommen wir zu einem echten ambulant vor stationär wie in unseren Nachbarländern. 44

45 Es bleibt spannend Danke für Ihre Aufmerksamkeit 45