Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose

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1 Name Vorname Adresse Telefon Alter Geburtstag Familienstand Zahl der Kinder Geschlecht Größe cm Gewicht kg BMI kg/m² Puls pro M. RR rechts links Weshalb wollen Sie abnehmen? Wie viel wollen Sie abnehmen? Wann hatten Sie in Ihrem Leben schon einmal Ihr Wohlfühlgewicht und was bzw. wie viel haben Sie zu diesem Zeitpunkt gewogen? Welche Gefühle verbinden Sie mit dieser Zeit in Ihrem Leben (z.b. Stress, Überforderung, Unterforderung, Langeweile, Einsamkeit, Schuld, Glück etc.)?

2 Wann haben Sie zugenommen und können Sie sich erinnern, in welcher Lebenssituation Sie sich zu diesem Zeitpunkt befunden haben? Was hat sich in Ihrem Leben verändert, als Sie an Gewicht zugenommen haben? Welche Gefühle verbinden Sie mit dieser Zeit in Ihrem Leben (z.b. Stress, Überforderung, Unterforderung, Langeweile, Einsamkeit, Schuld, Glück etc.)? Was essen Sie am Liebsten; was schmeckt Ihnen besonders? Welches Nahrungsmittel würden Sie als Problemnahrungsmittel ansehen, das Sie jedoch brauchen oder meinen zu brauchen? Welche Lebensmittel genießen Sie am Liebsten und am Häufigsten (z. B. Brot, Obst, Schokolade, Fleisch etc.)? Wie sieht Ihr Tagesablauf im Bezug auf Essen aus: Was sind typische Nahrungsmittel? Wie oft essen Sie und wie regelmäßig essen Sie (z.b. Frühstück, Zwischenmahlzeiten, Essenspausen etc.)? Wie viel essen Sie: Morgens: Mittags: Nachmittags: Abends: Außerdem:

3 Kennen Sie Situationen, in denen Sie essen müssen (z.b. Abends, Nachts, bei der Arbeit, Geschäftsessen, Familienfeiern, Einladungen etc.) Was bedeutet es für Sie, zu essen und warum? Belohnen Sie sich ab und an mit Essen? Falls ja, was essen Sie dann, wie und warum? Werden Sie häufig mit Essen konfrontiert (z. B. Beruf im Einzelhandel oder im Nahrungsmittelbereich in der Nähe von Essen)? Essen Sie, um etwas zu vergessen bzw. sich abzulenken? Wenn ja, wann und wie? Essen Sie auch, wenn Sie nicht hungrig sind? Wenn ja, warum? Sind Sie satt, wenn Sie gegessen haben bzw. wie lange und wie viel müssen Sie essen, um sich satt und zufrieden zu fühlen? Essen Sie Ihren Teller leer, auch wenn Sie nicht mehr hungrig sind? Wie oft sind Sie mit Ihren Gedanken schon bei der nächsten Mahlzeit und bei welchen Mahlzeiten ist das häufig so? Wie viel trinken Sie am Tag und was trinken Sie am Liebsten und Häufigsten?

4 Wie viel Alkohol trinken Sie in einer Woche (Wein, Bier, Softdrinks etc.) und genießen Sie diesen außerhalb oder zu Ihren Mahlzeiten? Sind Sie Raucher? Wenn ja, was rauchen Sie und wie viel am Tag? Wie oft bewegen Sie sich in der Woche; welche Sportarten betreiben Sie? Was tun Sie, um sich zu entspannen: Wenden Sie Entspannungsmethoden in Ihrem Alltag an? Wenn ja, welche und wann? Falls JA: Aus welchem Grund helfen Ihnen diese Entspannungs-Methoden? Falls Nein, können Sie sich vorstellen, Entspannungs-Methoden in Ihren Alltag zu integrieren? Wie sieht ein klassischer Tagesablauf bei Ihnen aus; welche Gewohnheiten, Rituale und Verhaltensweisen kennzeichnen Sie bzw. haben Sie über den Tag und Abend verteilt (Hunger, Appetit, Langeweile, Frust, Stress )? Was glauben Sie ist das Hauptproblem, warum Sie nicht dauerhaft abnehmen und/oder Ihr Gewicht nicht halten können? Gibt es momentan problematische Beziehungen und Stress in Ihrem Leben? Gibt es Risikofaktoren (krankheitsbedingte, medikamentöse etc.), die für eine Hypnose-Anwendung zu beachten sind? Falls ja, welche:

5 Operationen / Unfälle (wann / wo / was / in Behandlung / Reha): Krankheiten / Vorerkrankungen (was / wann / in Behandlung / Medikamente): Krankheiten und Übergewicht in der Familie: Bitte senden Sie diesen Fragebogen vor dem ersten Termin an: oder per Fax: Selbstverständlich behandle ich Ihre persönlichen Daten und Informationen vertraulich. Sie sind jedoch eine hilfreiche Grundlage für eine erfolgreiche Beratung und Behandlung. Dankeschön! Ihre Karen Bernschein

o o o o o o o o o o 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

o o o o o o o o o o 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Gesund leben Fragebogen Sie und Ihr Anliegen stehen in der Villavita im Mittelpunkt. Wir möchten Ihnen helfen, Ihre Ziele zu erreichen und Ihnen die bestmögliche Therapie zukommen lassen. Die folgenden

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