Tag der Patientensicherheit am Was machen andere?
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- Alexandra Breiner
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1 Tag der Patientensicherheit am Was machen andere? Sicherheit im Kernkraftwerk Dr. Jürgen Haag, Leiter Kernkraftwerk Emsland
2 Sicherheit im Kernkraftwerk Inhalt Kernkraftwerk Emsland Sicherheit im Kernkraftwerk: Technik Organisation Mensch Sicherheitskultur Lernen aus Ereignissen ein wesentlicher Aspekt der Sicherheitskultur Fukushima ein Fallbeispiel Fazit RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 2
3 Kernkraftwerk Emsland Konvoianlage, eines der jüngsten KKW in Deutschland (gemeinsam mit Neckarwestheim II und Isar II) Inbetriebnahme: April 1988 Grundlastbetrieb mit ca. 94 % Verfügbarkeit. Kontinuierliche Anpassung der Anlage an den Stand der Technik: - Alle Notfallschutzmaßnahmen nachgerüstet. - Maßnahmen zur Wirkungsgradverbesserung (ND-Turbinenumbau) und zur verbesserten Brennstoffausnutzung (Anreicherungserhöhung) durchgeführt. - Bau und Inbetriebnahme des Standort-Zwischenlagers Lingen (Nov. 22) für abgebrannte Brennelemente. - Optimierung des Sicherheitsmanagements. RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 3
4 Kernkraftwerk Emsland Betriebsdiagramme MW MW ab 1. Kritikalität Bruttoarbeit 276,751 Mrd. kwh ab Übernahme Zeitverfügbarkeit 94,5 % Stand: RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 4
5 Kernkraftwerk Emsland Stromerzeugung im Vergleich jährliche Nettostromerzeugung KKE ca. 11,5 Mrd. kwh hiermit können ca. 3,2 Mio. Haushalte mit Strom versorgt werden (ca. 3 kwh/jahr) Stromverbrauch pro Jahr in Nordrhein-Westfalen ca. 146 Mrd. kwh in Niedersachsen ca. 53 in Gesamt Berlin ca. 11 Mrd. kwh Mrd. kwh RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 5
6 Sicherheit im Kernkraftwerk Technik Mensch Organisation Auslegung Ausbildung intern Wartung / Prüfung Werkzeuge extern RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 6
7 Sicherheit im Kernkraftwerk Technik Auslegung: eine Auswahl Konservative Auslegung Fail-Safe-Prinzip Unabhängige Sicherheitsebenen: Regelung, Begrenzung, Schutz Basissichere Werkstoffe/Konstruktion Redundanzprinzip 4 x 5 % Diversität 1 Stunden Autarkie Erhalt der technischen Qualität: Wartung / Prüfung Alterungsmanagement Wiederkehrende Prüfungen Regelmäßige Überprüfung: Periodische Sicherheitsüberprüfung (PSÜ) alle 1 Jahre Modernisierung und Nachrüstung: Erhalt des Standes von Wissenschaft und Technik RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 7
8 Sicherheitstechnische Einrichtungen RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 8
9 Sicherheit im Kernkraftwerk Organisation Extern - unabhängige externe Aufsicht durch Aufsicht: Niedersächsisches Ministerium für Umwelt, Energie und Klimaschutz Sachverständige: TÜV Nord, Germanischer Lloyd, Gewerbeaufsichtsamt Extern Internationale Betreiberorganisation WANO und VGB setzen Regeln und führen Überprüfungen durch Kraftwerksinterne Regelungen Umsetzung gesetzlicher Vorgaben im internen Regelwerk Verantwortlichkeiten sind im Betriebshandbuch (Bestandteil der Genehmigung) verbindlich festgelegt Gesamtverantwortung beim Leiter der Anlage Kerntechnischer Sicherheitsbeauftragter und Strahlenschutzbeauftragter mit weitreichenden Kompetenzen Sicherheitsausschuss RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 9
10 Organisation und Durchführung des Betriebs von KKW Hierarchie im Kernkraftwerk Verantwortliches Personal VP LdA TBL FBL Verantwortliches Schichtpersonal VSP SL SLV RF/LF Sonst tätiges Personal STP (vergleichbar mit konventionellen Anlagen) VA VdA AvO RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 1
11 Sicherheit im Kernkraftwerk Mensch Ausbildung / Übung Vorgaben durch das untergesetzliche Regelwerk: Qualifikation und kraftwerkspezifische Ausbildung für alle verantwortlichen Funktionen Prüfung der Eignung bei Stellenbesetzung durch die Aufsichtsbehörde Regelmäßiges Training ( Fachkundeerhalt ) für verantwortliches Personal (VP) und verantwortliches Schichtpersonal (VSP) ist vorgeschrieben: Schulungen Notfallübungen Simulatortraining mind. 1 h/a pro Pers. (i. d. R h/a) mind. 1/a mit Behörden und Sachverständigen VP: 2 h-64 h/3 a je nach Funktion VSP: Soll: 8 h/3 a pro Person Ist: 12 h/3 a (Simulatortraining) 12 h/3 a (Seminare) RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 11
12 Sicherheit im Kernkraftwerk Mensch Sicherheitskultur was ist das? Definition RWE: Oder: Die Sicherheitskultur verstehen wir als die Gesamtheit von organisatorischen Vorgaben, von den Unternehmenszielen bis hin zu den Arbeitsanweisungen, sowie der täglichen Umsetzung und Einhaltung dieser Vorgaben durch alle Mitarbeiter, vom Handwerker bis zum Vorstand, mit dem Ziel, der Sicherheit höchste Priorität zuzuordnen Einheit zwischen der Erwartungshaltung des Managements und des gelebten Verhaltens der Mitarbeiter, und die innere Bereitschaft der Führungskräfte und aller Mitarbeiter, durch aktives Handeln eine sichere und zuverlässige Betriebsführung zu gewährleisten RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 12
13 Sicherheit im Kernkraftwerk Mensch Sicherheitskultur und das geben wir unseren Mitarbeitern an die Hand*: Sicherheit hat absoluten Vorrang jederzeit und überall Zehn Grundsätze unserer Sicherheitskultur 1. Wir handeln umsichtig und vorausschauend. 2. Wir kennen die Vorschriften und halten sie ein. 3. Wir lernen aus Fehlern und vermeiden eine Wiederholung. 4. Wir haben Erfahrung und tauschen sie aus. 5. Wir haben viel Routine und bleiben wachsam. 6. Wir sind kompetent und bilden uns weiter. 7. Wir haben Informationen und geben sie weiter. 8. Wir haben Know-how und erhalten es. 9. Wir haben klare Aufgaben und arbeiten im Team. 1. Wir handeln verantwortungsbewusst und sind Vorbild. * RWE Broschüre Sicherheitskultur in den Kernkraftwerken der RWE Power, 22 Diese Grundsätze sind mehr als eine Pflicht. Sie sind unsere innere Überzeugung! RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 13
14 Sicherheit im Kernkraftwerk Mensch Sicherheitskultur: Werkzeuge was tun wir konkret? VGB Konzept: Werkzeuge des professionellen Handelns PreJob Briefing, Job Debriefing Standardisierte, strukturierte Arbeitsvor- bzw. Nachbesprechung Peer Checking Überprüfung von Handlungen durch qualifizierte Kollegen, Fehler vor Ausführung vermeiden Sichere Kommunikation 3-Wege-Kommunikation Betriebliche Entscheidungsfindung Entscheidungen werden durch einen strukturierten Entscheidungsfindungsprozess vorbereitet Unabhängige Prüfung Durch unabhängige Person, zeitlich versetzt, kein Kontakt zwischen Prüfer und Ausführendem Tätigkeitsbeobachtung Zentrales Führungsinstrument, Beobachtung von Tätigkeiten durch Führungskräfte vor Ort Verbesserungsprogramm für Auffälligkeiten und Abweichungen Erfassung Abweichungen vom Sollzustand, Beinaheereignisse, Maßnahmenverfolgung, Wirksamkeitskontrolle, Trendauswertung RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 14
15 Sicherheit im Kernkraftwerk Mensch Sicherheitskultur: Leben die Mitarbeiter auch Sicherheitskultur? VGB Konzept : SBS Sicherheitskultur Bewertungs - System Bewertung des Status Quo der Sicherheitskultur durch Befragung von Führungskräften Mitarbeiterbefragung Vor-Ort-Begehungen (Arbeitsbeobachtung) Durch Kollegen aus anderen Kernkraftwerken Themengebiete Führung Organisation und Kommunikation Durchführung von Tätigkeiten Lernen und Verändern in der Organisation Identifikation von Stärken und Schwächen im Verhalten Erarbeitung von Empfehlungen zur Optimierung RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 15
16 Sicherheit im Kernkraftwerk Lernen aus Ereignissen ein zentraler Punkt der Sicherheitskultur MTO Analyse (Ganzheitliche Ereignisanalyse: Mensch Technik Organisation) Wir benötigen Einverständnis des Betriebsrates Vertrauen und Offenheit Unterstützung durch die Führungskräfte Wir sichern zu: Fairness im Umgang mit allen Beteiligten Vertraulicher Umgang mit Informationen Personenneutrale Darstellung von Ergebnissen Sachliche Analyse, keine Vorwürfe Keine persönlichen Konsequenzen Einbindung des Betriebsrates Teilnahme ist freiwillig Wir suchen: Verbesserungsansätze, nicht Schuldige RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 16
17 Fukushima ein Fallbeispiel Japan: Erdbeben am KKW-Blöcke betroffen, 3 davon in Revision, 11 sicher abgeschaltet. Onagawa 76 km vom Epizentrum, 3 Blöcke Fukushima I (Daiichi) 154 km, 6 Blöcke Tokyo Fukushima II (Daini) 163 km, 4 Blöcke Tokai, 258 km,1 Block SWR =Siedewasserreaktor RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 17
18 Fukushima ein Fallbeispiel Auslöser der Eskalation in Fukushima: nicht das Erdbeben, sondern der folgende Tsunami + 14 m Tsunami ± m + 5,7 m Schutzwall RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 18
19 Fukushima ein Fallbeispiel Historische Tsunamis an der Westküste 1993 Erdbeben Max. Höhe [m] Todesopfer 1983 Sanriku , Sanriku , Sanriku , 3.22 Tohoku , > 15. Tokyo Fukushima I (Daiichi) Wiederkehrperiode für Tsunamis mit Wellenhöhen von über 1 Metern: für Japan bei ca. 3 Jahren! Schwere Tsunamis in Japan sind kein Restrisiko, ursächlich für den Unfall ist ein Auslegungsdefizit! RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 19
20 RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 2
21 RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 21
22 Im Nachgang zum Fukushima-Unfall: RSK-Sicherheitsüberprüfung und EU-Stresstest RSK-SÜ 5.4. Fragenkatalog an Betreiber, Rückgabe Abschluss RSK- Bewertung Ankündigung SÜ 2.5. GRS 1 - Abschlussbericht an RSK Empfehlung Ethikkommission 6.6. Beschluss Kabinett zu neuem AtG (danach Bundestag) 8.7. Beschluss über neues AtG im Bundesrat Konsequenzen aus der RSK-SÜ Empfehlungen und künftige Beratungsthemen der RSK Berücksichtigung in der Aufsicht Abstimmung mit Behörden läuft 1 Gesellschaft für Anlagen- und Reaktorsicherheit 2 Reaktor-Sicherheitskommission 3 Western European Nuclear Regulators' Association 4 European Nuclear Safety Regulators Group EU-Stresstest Mär Beschluss des EU-Rats Vorschlag WENRA 3 Apr 11 Mai 11 Jun 11 Jul 11 Aug Off. Start Überprüfung durch Betr Betreiber Vorschlag Zwischen ENSREG 4 -Bericht Sep 11 Okt 11 Nov 11 Dez Zwischen- Bericht nat. Behörden Betreiber Abschluss- Bericht Jan Feb Jun Peer review Juni Zwischen- Bericht an EU Rat Abschluss- Bericht nat. Behörden Abschluss- Bericht an EU Rat RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 22
23 Sicherheit im Kernkraftwerk Fukushima Ergebnisse aus dem EU-Stresstest für das KKE Stärken: Existenz einer alternativen Wärmesenke Existenz eines zusätzlichen, unabhängigen und gebunkerten Sicherheitssystems Existenz von zusätzlichen autarken Notstromdieseln Existenz eines geschützten Notfallstabraumes Empfehlungen: Installation einer Erdbebeninstrumentierung im KKE existiert eine Erdbebeninstrumentierung gemäß gültigem Regelwerk, Punkt ist nicht nachvollziehbar! Entwicklung von Richtlinien für die Behandlung schwerer Störfälle (SAMGs) ist in Bearbeitung RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 23
24 Sicherheit im Kernkraftwerk Fazit Sicherheit ist eine Führungsaufgabe Wesentliche Aspekte sind Kommunikation der Erwartungen des Managements Lernen aus Fehlern, offene Kommunikation Einbindung aller Mitarbeiter, auch Partnerfirmen Unabhängige Kontrolle der Wirksamkeit des Sicherheits - Managementsystems RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 24
25 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. RWE Power AG PNE 1/212 SEITE 25
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