Was sind die Ursachen?

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1 Was sind die Ursachen? Ursachen genetische Disposition erworbene biologische Faktoren Prozesse Störungen des neuronaler Netze / der Neurotransmitter (v.a. dopaminerg / noradrenerg Störungen der Selbstregulation (mangelnde Inhibition / Verzögerungsaversion) Arbeitsgedächtnis Regulation von Affekt, Motivation u. Aufmerksamkeit Automation von Sprache Entwicklung von Handlungssequenzen Ebenen Neurobiologie Neuropsychologie ungünstige Bedingungen in Familie / Schule ADHS-Symptomatik Unaufmerksamkeit Impulsivität Hyperaktivität Negative Interaktionen mit Bezugspersonen / Misserfolge Symptome Interaktionen komorbide Symptome Leistungsstörungen aggressives Verhalten emotionale Störungen komorbide Symptome 1

2 Verstehen von ADHS; was ist zu erwarten, was nicht? n Alle bekannten Ursachen fallen in den Bereich der Biologie (Genetik, Neurophysiologie); sozialen Ursachen fehlt die Glaubwürdigkeit bei erschlagender Studienlage n Ursachen und Risikofaktoren können sich miteinander vermengen und das Risiko potenzieren n Häufigster ätiologischer Weg nach heutiger Kenntnis: frontostriatale und cerebelläre Hirnregionen n ADHS ist kein Problem auf der Input-Seite des Gehirns; Begriffe wie Wahrnehmungsstörung und Verarbeitungsstörung sind nicht korrekt und führen zu falschen Erwartungen Verstehen von ADHS; was ist zu erwarten, was nicht? n ADHS ist ein Defizit an der Output-Seite des Gehirns, es treten Schwierigkeiten bei der Präsentation von Fertigkeiten auf, die eigentlich beherrscht werden n ADHS verursacht eine Blindheit für Zeit ; bzw. Kurzsichtigkeit gegenüber der Zukunft n Personen mir ADHS leben im Moment; sie haben keine Schwierigkeiten mit Fertigkeiten (Skills), sondern mit deren Präsentation in der natürlichen Situation; Doing what you know not knowing what to do and what you do! n Unaufmerksamkeit gegenüber inneren/ mentalen Prozessen; deutlich länger und intensiver abhängig von äußeren und unmittelbaren Verstärkern n ADHS ist vor allem eine Störung der Inhibition und Selbsthemmung 2

3 Molekulargenetik n Mit ADHS assoziierte Gene: Dopamintransporter- und Dopaminrezeptorgene Serotonintransportergene n Allerdings erklären diese Genpolymorphismen nur einen kleinen Anteil der ADHS (max. 5% der Varianz) Erworbene biologische Faktoren n Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (?) sehr geringes Geburtsgewicht und Frühgeburt n Infektionen (Enzephalitis) n Toxine (Hirnschädigung durch pränatale Alkohol- und v.a. Nikotinexposition) n Traumatische Hirnschädigungen n Nahrungsmittelunverträglichkeiten spielen eine untergeordnete Rolle. 3

4 Störungen des dopaminergen und noradrenergen Systems n erhöhte Dopamintransporter-Dichte dadurch verminderte Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt n Methylphenidat hemmt Dopamin- Wiederaufnahme und erhöht damit die Dopamin-Konzentration n Atomoxetin hemmt Noradrenalin- Wiederaufnahme und erhöht Noradrenalin- Konzentration im Syn. Spalt (im präfrontalen Kortex) Teufelskreis bei ADHS / oppositionellem Verhalten Aufforderung durch Eltern Wiederholung der Aufforderung befolgt? Ja befolgt? Eltern drohen Ja Eltern geben nach befolgt? Ja Eltern hilflos Eltern geben nach Eltern reagieren aggressiv Döpfner, Schürmann & Frölich (2002). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). (3. Aufl.). Weinheim: Beltz, Psychologie Verlags Union 4

5 Wie ist der Verlauf? 5

6 Verlauf von ADHS 1 n Risikofaktoren hyperkinetische Störung der Eltern Nikotin- / Alkoholabusus während Schwangerschaft allein erziehender Elternteil n Säuglingsalter sehr hohes Aktivitätsniveau ungünstige Temperamentsmerkmale (Regulationsstörungen) + Überforderungssituation; negativ kontrollierende Muster in der Erziehung Entwicklungsverzögerungen n Vorschulalter Hyperaktivität (ziellose Aktivität) geringe Spielintensität u. -ausdauer Entwicklungsdefizite, oppositionelles Verhalten Verlauf von ADHS 2 n Grundschulalter Schuleintritt; Unruhe / Ablenkbarkeit im Unterricht Lernprobleme / Teilleistungsschwächen Umschulungen / Klassenwiederholungen aggressives Verhalten Ablehnung durch Gleichaltrige Leistungsunsicherheit / Selbstwertprobleme n Jugendalter Verminderung der motorischen Unruhe Aufmerksamkeitsstörungen persistieren aggressives, dissoziales Verhalten / Delinquenz Alkohol- / Drogenmissbrauch emotionale Auffälligkeiten 6

7 Verlauf von ADHS 3 n Erwachsenenalter Residualsymptome (mind. 30 %) Dissoziales Verhalten / Delinquenz(30 %) antisoziale Persönlichkeitsstörung (25%) geringere Schulbildung Entwicklung aggressiv-dissozialen Verhaltens unauffällig Zurückweisung durch Gleichaltrige unauffällig unauffällig Inkonsistente Erziehung mangelnde Aufsicht mangelnde Wärme Oppositionellaggressives Verhalten Bindung an deviante Gleichaltrige Delinquenz Hyperkinetische Störung Schulische Misserfolge Teilleistungsschwäche "Spätstarter" Frühe Kindheit Mittlere Kindheit Adoleszenz Döpfner, 1997; modifiziert nach Patterson et al

8 Welche Therapieansätze gibt es? Pharmakotherapie (Psychostimulanzien) ist bei Kindern mit sehr schwerer Symptomausprägung meist unverzichtbar (mindestens 30 % mit ADHS) ist nicht bei allen Kindern mit ADHS nötig ist nicht immer hilfreich (10-20%) hat gelegentlich auch deutliche Nebenwirkungen setzt genaue Diagnostik voraus muss in der Dosierung genau ausgetestet werden sollte in Zusammenarbeit mit Kindergarten / Schule überprüft werden muss eingebettet sein in eine umfassende Beratung muss häufig mit verhaltenstherapeutischen Interventionen kombiniert werden muss kontinuierlich überprüft werden muss meist über Jahre durchgeführt werden 8

9 Problembereiche Kind Familie Schule Gleichaltrige Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Komorbide Störungen Funktionsbeeinträchtigung Erziehungs- und Beziehungsprobleme Familiäre Belastungen, psychische Störungen der Eltern Lernschwierigkeiten und Schulversagen Negative Lehrer-Schüler-Beziehung Negative Beziehung zu Gleichaltrigen Erfordert multimodale Interventionen Interventionen Patientenzentriert Psychoedukation Spiel- / Selbstinstruktionstraining Selbstmanagement Pharmakotherapie Elternzentriert Psychoedukation Eltern-Kind-Therapie Schulzentriert Psychoedukation Verhaltensinterventionen in der Schule 9