Der Patient mit Herzinsuffizienz Was ist wichtig für die tägliche Praxis?

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1 Der Patient mit Herzinsuffizienz Was ist wichtig für die tägliche Praxis? PD Dr. Christoph M. Birner Universitäres Herzzentrum Regensburg Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum Regensburg Herzinsuffizienz Essener Kardiologie Update 2017

2 Herr R.S., 59 Jahre Ein Fall aus der Praxis

3 Ein Fall aus der Praxis Herr R.S., 59 Jahre Dilatative Kardiomyopathie; LVEF ca. 20% Hochgradige sekundäre Mitralklappeninsuffizienz Kardiorenales Syndrom Adipositas; Obstruktives Schlafapnoesyndrom mit CPAP-Therapie Rezidivierende hydropische Dekompensationen Vitalparameter und Untersuchungsergebnisse: RR 90/70 mmhg; Hf 91/min (Sinusrhythmus) Natrium 134 mmol/l, Bilirubin (ges.) 2,80 mg/dl, Krea 3,35 mg/dl; GFR 19 ml/min/1,73 m²; Hb 12,7 g/dl VO 2 max 11,6 ml/min/kg; HZV (Fick) 2,5 l/min

4 Ein Fall aus der Praxis Herr R.S., 59 Jahre Medikamentöse Therapie: Ramipril 2,5 mg Spironolacton 25 mg 0-0-½ Bisoprolol 5 mg 0-0-1½ Xipamid 10 mg Torasemid 10 mg Device-Therapie: CRT-D 1 Herzinsuffizienz-Therapie

5 Herzinsuffizienz-Therapie Theorie

6 Herzinsuffizienz-Therapie Theorie ACE-I ARB MRA β-blocker ARNI Mortalität 16 % (4,5 % ARR; Follow-up im Mittel 41,4 Monate) SOLVD-T 17 % (3,0 % ARR; Followup median 33,7 Monate) CHARM- Alternative 30 % (11,0 % ARR; Follow-up im Mittel 24 Monate) RALES 34 % (5,5 % ARR; Followup im Mittel 1,3 Jahre) CIBIS-II 28 % (putative Analyse) PARADIGM-HF vs. SOLVD-T Dosis Enalapril 2 x 10 mg/d Candesartan 1 x 32 mg/d Spironolacton 1 x mg/d Bisoprolol 1 x 10 mg/d LCZ696 2 x 200 mg/d

7 Herzinsuffizienz-Therapie und Praxis 76% MRA 73% 18% MRA Hirt MN et al., Clin Res Cardiol 2015

8 Herzinsuffizienz-Therapie und Praxis 4792 Patienten mit chron. Herzinsuffizienz und EF 45% Verordnung ACE-I / ARB 92% Beta-Blocker 93% Zieldosis erreicht ACE-I 29% ARB 24% 18% MRA 67% Ursachen für Nicht-Verordnung: KI od. Unverträglichkeiten 31% Ursachen für Unterdosierung: 1/3 noch in Auftitration 1/4-1/2 keine klare Ursache Maggioni AP et al., Eur J Heart Fail 2013 (ESC-HF Long-Term Registry)

9 Herzinsuffizienz-Therapie und Praxis [44%] [40%] Maggioni AP et al., Eur J Heart Fail 2013 (ESC-HF Long-Term Registry)

10 Herzinsuffizienz-Therapie Theorie Prospektive, nicht-randomisierte Beobachtungsstudie 97 LVAD- vs. 103 OMT-Patienten; NYHA IIIB/IV, keine i.v.-inotropika, LVEF 25%, OMT für 45/60 d, 1 HF- Hospitalisierung oder 2 Notaufnahme-Vorstellungen in 1 a, 6MWD < 300 m LVAD-Patienten: 65% INTERMACS 4 22% INTERMACS 5 10% INTERMACS 6 Überleben (intention to treat) Überleben (as-treated) Estep JD et al., JACC 2015

11 Herzinsuffizienz-Therapie Theorie Prospektive, nicht-randomisierte Beobachtungsstudie 97 LVAD- vs. 103 OMT-Patienten; NYHA IIIB/IV, keine i.v.-inotropika, LVEF 25%, OMT für 45/60 d, 1 HF- Hospitalisierung oder 2 Notaufnahme-Vorstellungen in 1 a, 6MWD < 300 m LVAD-Patienten: 65% INTERMACS 4 22% INTERMACS 5 10% INTERMACS 6 Überleben (intention to treat) Überleben (as-treated) Estep JD et al., JACC 2015

12 Herzinsuffizienz-Therapie und Praxis 81,3%

13 Fazit 1 Optimierung der Herzinsuffizienz-Therapie, wann immer es geht und Berücksichtigung sämtlicher Therapie-Optionen!

14 Ein Fall aus der Praxis Herr R.S., 59 Jahre Dilatative Kardiomyopathie; LVEF ca. 20% Hochgradige sekundäre Mitralklappeninsuffizienz Kardiorenales Syndrom Adipositas; Obstruktives Schlafapnoesyndrom mit CPAP-Therapie Rezidivierende hydropische Dekompensationen Vitalparameter und Untersuchungsergebnisse: RR 90/70 mmhg; Hf 91/min (Sinusrhythmus) Natrium 134 mmol/l, Bilirubin (ges.) 2,80 mg/dl, Krea 3,35 mg/dl; GFR 19 ml/min/1,73 m²; Hb 12,7 g/dl VO 2 max 11,6 ml/min/kg; HZV (Fick) 2,5 l/min Komorbiditäten 2

15 Komorbiditäten Hohe Prävalenz Von Patienten 65 Jahre mit chronischer Herzinsuffizienz hatten - 4% keine Komorbiditäten - 69% 3 Komorbiditäten - 39% 5 Komorbiditäten Braunstein JB et al., JACC 2003

16 Komorbiditäten Hohe Rehospitalisierungsrate Braunstein JB et al., JACC 2003 van Deursen VM et al., Eur J Heart Fail 2014

17 Komorbiditäten Hohe Rehospitalisierungsrate Wichtigste Komorbiditäten, die eine potentiell vermeidbare CHF-Hospitalisierung bedingen: Niereninsuffizienz Hypertonus Respiratorische Erkrankungen Diabetes Hypertonus Braunstein JB et al., JACC 2003 van Deursen VM et al., Eur J Heart Fail 2014

Komorbiditäten Hohe Rehospitalisierungsrate Wichtigste Komorbiditäten, die eine potentiell vermeidbare CHF-Hospitalisierung bedingen:

18 Komorbiditäten Hohe Rehospitalisierungsrate Wichtigste Komorbiditäten, die eine potentiell vermeidbare CHF-Hospitalisierung bedingen: Niereninsuffizienz Hypertonus Respiratorische Erkrankungen Diabetes Hypertonus Braunstein JB et al., JACC 2003 van Deursen VM et al., Eur J Heart Fail 2014

19 Komorbiditäten Hohe prognostische Relevanz Wichtigste Komorbiditäten, die eine erhöhte Mortalität bedingen : Resp. Erkrankungen Niereninsuffizienz Neurologische und psychiatrische Erkrankungen Resp. Erkrankungen Braunstein JB et al., JACC 2003 van Deursen VM et al., Eur J Heart Fail 2014

20 Komorbiditäten Hohe prognostische Relevanz Wichtigste Komorbiditäten, die eine erhöhte Mortalität bedingen : Resp. Erkrankungen Niereninsuffizienz Neurologische und psychiatrische Erkrankungen Resp. Erkrankungen Braunstein JB et al., JACC 2003 van Deursen VM et al., Eur J Heart Fail 2014

Komorbiditäten Kardiale und extrakardiale Komorbiditäten Koronare Herzerkrankung Betablocker, Ivabradin, Revask. Arterielle Hypertonie ACE-I, ARB, MRA, Thiaziddiur.

21 Komorbiditäten Kardiale und extrakardiale Komorbiditäten Koronare Herzerkrankung Betablocker, Ivabradin, Revask. Arterielle Hypertonie ACE-I, ARB, MRA, Thiaziddiur., Amlodipin Klappenerkrankungen TAVI? MitraClip? Kardiorenales Syndrom Dialyse? Anämie, Eisenmangel i.v.-carboxymaltose Diabetes mellitus Metformin, Empagliflozin Obstruktive Lungenerkrankungen Betablocker auch bei Asthma Adipositas Obesity paradox Kachexie / Sarkopenie Appetit-Anreger, Training Komorbiditäten Schlafbez. Atmungsstörungen Cave ASV bei zentraler Schlafapnoe! Schlaganfall Kardioembol.? Antikoagulation? Depression Psychosoz. Intervent., Med., Train. Erektile Dysfunktion PDE5-Inhibitoren Gicht und Arthritis Allopurinol; Colchicin Malignome Dexrazoxan? Biomarker? Schilddrüsen- Funktionsstörungen Cave Amiodaron

22 Fazit 2 Komorbiditäten haben eine herausragende Bedeutung bei herzinsuffizienten Patienten!

23 Ein Fall aus der Praxis Herr R.S., 59 Jahre Dilatative Kardiomyopathie; LVEF ca. 20% Hochgradige sekundäre Mitralklappeninsuffizienz Kardiorenales Syndrom Hausarzt Niedergelassener Kardiologe Kardiologe mit LVAD-Expertise? Herzchirurg? Intensivmediziner? 3 Interventioneller Kardiologe Nephrologe Adipositas; Obstruktives Schlafapnoesyndrom mit CPAP-Therapie Rezidivierende hydropische Dekompensationen Schlafmediziner? Vitalparameter und Untersuchungsergebnisse: RR 90/70 mmhg; Hf 91/min (Sinusrhythmus) Natrium 134 mmol/l, Bilirubin (ges.) 2,80 mg/dl, Krea 3,35 mg/dl; GFR 19 ml/min/1,73 m²; Hb 12,7 g/dl VO 2 max 11,6 ml/min/kg; HZV (Fick) 2,5 l/min

24 Interaktion Überwindung von Barrieren -38% Angermann CE et al., Circ Heart Fail 2012

25 Interaktion Überwindung von Barrieren Integrierte Versorgung ACE-I ARB MRA β-blocker ARNI 34 % (Gesamt- Mortalität nach 12 Monaten) Cochrane Metaanalyse 16 % (4,5 % ARR; Follow-up im Mittel 41,4 Monate) SOLVD-T 17 % (3,0 % ARR; Followup median 33,7 Monate) CHARM- Alternative 30 % (11,0 % ARR; Follow-up im Mittel 24 Monate) RALES 34 % (5,5 % ARR; Followup im Mittel 1,3 Jahre) CIBIS-II 28 % (putative Analyse) PARADIGM-HF vs. SOLVD-T Takeda A et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

26 Interaktion HF-NETs

27 Interaktion HF-NETs N= Riens B et al., Versorgungsatlas Herzinsuffizienz 2014

28 Fazit 3 Herzinsuffiziente Patienten profitieren enorm von einer engen Interaktion verschiedener (auch nichtärztlicher) Disziplinen!

29 Wichtig für die tägliche Praxis 1. Ausschöpfen sämtlicher Therapieoptionen zur Behandlung der Herzinsuffizienz 2. Umfassende Behandlung der Komorbiditäten 3. Enge interdisziplinäre Kooperation

30 Vielen Dank!

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