Behandlung nicht mit zystischer Fibrose assoziierter Bronchiektasen (Non-CF-Bronchiektasen)

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1 Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie? Internist : DOI /s Online publiziert: 17. November 2010 Springer-Verlag 2010 Schwerpunktherausgeber H. Haller, Hannover J. Rademacher M.W. Pletz T. Welte Abteilung Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover Behandlung nicht mit zystischer Fibrose assoziierter Bronchiektasen (Non-CF-Bronchiektasen) Definition Als Bronchiektasen bezeichnet man eine permanente Dilatation von Bronchien und Bronchiolen als Folge einer Zerstörung der Muskulatur und des elastischen Bindegewebes. Verschiedene Mechanismen führen zur Entstehung von Bronchiektasen. Am häufigsten beginnt die Erkrankung mit einer Einengung des Bronchialbaums durch eine Infektion, die bei Chronifizierung zu einer Zerstörung des Epithels führen kann. Die Störung der mukoziliären Clearance resultiert in einer Sekretretention, die für weitere Infektionen prädestiniert. Schon in den frühen Stadien wird das umliegende Lungenparenchym zellulär infiltriert. Die Entzündung wird durch verschiedene Zellpopulationen (Granulozyten, T-Lymphozyten), Zytokine (Interleukin 8, Tumornekrosefaktor α) und Mediatoren unterhalten. Die Destruktion des benachbarten Gewebes führt zu einer Aussackung in Form von sackförmigen, varikösen und sakkulären Ausweitungen mit Zerstörung der umgebenden Strukturen. Es beginnt ein Circulus vitiosus aus Inflammation und Destruktion (. Abb. 1). Ätiologie Bronchiektasen verursachen häufig chronischen Husten und eine vermehrte Sputumproduktion mit intermittierend auftretenden bakteriellen Exazerbationen [17]. Die Lebensqualität der Patienten ist aufgrund dieser Symptome deutlich eingeschränkt [7]. Die Ätiologie von Bronchiektasen ist vielfältig (. Tab. 1). Anfang des letzten Jahrhunderts waren Bronchiektasen sehr häufig und entstanden meist als postinfektiöse Komplikation. Sie manifestierten sich v. a. nach Pneumonien und infolge von Keuchhusten-, Masern- und Influenzaepidemien. Die Entwicklung von antibiotischen Therapien und Impfstoffen hat zu einer steten Abnahme der Erkrankungszahlen geführt [5, 32]. > Weltweit kommt Bronchiektasen wieder eine zunehmende Bedeutung zu Tab. 1 Ätiologie von Bronchiektasen. (Mod. nach [41]) Postinfektiös/ postinflammatorisch Kongenitale Syndrome Allerdings zeigt sich, dass Bronchiektasen auch infolge chronischer Lungenerkrankungen entstehen. Insbesondere bei fortgeschrittener chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) stellen sie eine nennenswerte Komplikation dar. Mit der schnell steigenden Prävalenz der COPD weltweit kommt Bronchiektasen daher auch wieder eine zunehmende Bedeutung zu. Ein relevanter Anteil an Patienten mit fortgeschrittener COPD weist Bronchiektasen auf, in der Literatur werden zwischen 30% [24] und 50% [27] angegeben. Die Besiedlung dieser Bronchiektasen mit pathogenen Erregern beeinflusst die Prognose der Erkrankung, insbesondere wenn häufige Exazerbationen zu beobachten sind [36]. Wahrscheinlich wurde die Bedeutung von Bronchiektasen lange unterschätzt [17]. Die pharmazeutische Industrie hatte Bronchiektaseerkrankungen lange Zeit als unbedeutend und wirtschaftlich nicht relevant angesehen, sodass nur ein sehr geringes Interesse an der Entwicklung neuer Medikamente bestand [39]. Therapiekonzepte Die Behandlung von Bronchiektasepatienten orientiert sich derzeit weitgehend an den Erfahrungen aus der Therapie der COPD und der Mukoviszidose (zystische Fibrose, CF), ohne dass die Übertragbarkeit der Konzepte überprüft wurde. Pathophysiologisch bestehen sicher- Vorbestehende bronchopulmonale Erkrankungen Mykobakterien α 1 -Antitrypsinmangel Fremdkörper Bakterielle Infektionen (Staphylokokken, Mukoviszidose Bronchialtumoren Bordetella pertussis) Virale Infektionen (Masern, Influenza, Röteln, Adenoviren) Pilzinfektionen (Histoplasmen, Kokzidiomykose) Allergische bronchopulmonale Aspergillose Inhalationstrauma Primäres Ziliendysfunktionssyndrom A-/Hypogammaglobulinämie Young s Syndrom (Azospermie und sinubronchiales Syndrom) Yellow-nail-Syndrom (Lymphödem, Pleuraerguss, hypertrophe Nägel) Kompression des Bronchialbaums von außen Anatomische Missbildungen (Sequester, Tracheomegalie) Interstitielle Lungenerkrankung Systemerkrankungen (Kollagenosen, entzündliche Darmerkrankungen) Rezidivierende Aspirationen Mittellappensyndrom 1510 Der Internist

2 Zusammenfassung Abstract lich Unterschiede zwischen den Erkrankungen, die unterschiedliche Therapieerfolge erwarten lassen. So führte der in der CF-Therapie etablierte Einsatz inhalativer rekombinanter DNAse zur Sekretolyse bei Bronchiektasen, die nicht mit CF assoziiert waren, im Vergleich zu Placebo zu einer Verschlechterung [25]. Insgesamt existieren nur wenig kontrollierte Studien, sodass für Non-CF- Bronchiektasen kaum evidenzbasierte Empfehlungen abgegeben werden können. Viele Studien sind nicht randomisiert oder beinhalten eine zu geringe Patientenanzahl. Im Folgenden soll ein Überblick über die aktuellen Therapiemöglichkeiten und ein Ausblick auf Medikamente, welche aktuell in der Entwicklung sind, gegeben werden (. Abb. 2). Ziele der Behandlung von Bronchiektasen sind F die Behandlung der Grunderkrankung, F die Verbesserung der mukoziliären Clearance bzw. Sekretdrainage, F die Therapie der Infektion, F die Behandlung der Atemwegsobstruktion, F die Behandlung der chronischen, zum Progress führenden Inflammation. Therapie der Grunderkrankung Wenn möglich, sollte zunächst die Grunderkrankung behandelt werden. Dies gilt in erster Linie für die Immunmangelsyndrome. Bei einer Hypogammaglobulinämie kann eine Substitution mit Immunglobulinen (0,4 g/kg Körpergewicht alle 4 6 Wochen) erfolgen. Internist : Springer-Verlag 2010 DOI /s J. Rademacher M.W. Pletz T. Welte Behandlung nicht mit zystischer Fibrose assoziierter Bronchiektasen (Non-CF-Bronchiektasen) Treatment of not with cystic fibrosis associated forms bronchiectasis (non-cf bronchiectasis) Zusammenfassung Die Entwicklung der antibiotischen Therapien und Impfstoffe hat zu einer steten Abnahme der Erkrankungszahlen von Bronchiektasen geführt. Aktuell sind mehr Bronchiektaseerkrankungen aufgrund kongenitaler Störungen als postinfektiöser Natur zu beobachten. Die sekretolytischen und antiinfektiven Therapiekonzepte orientieren sich aktuell weitgehend an den Erfahrungen aus der Therapie der Mukoviszidose, antiobstruktive Behandlungsschemata werden von der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung übertragen. Bislang existieren nur wenig kontrollierte Studien, sodass für Bronchiektasen, die nicht mit der zystischen Fibrose assoziiert sind, kaum auf Evidenz basierende Empfehlungen abgegeben werden können. Ziele in der Behandlung sind eine Verbesserung der mukoziliären Clearance, die Therapie von Infekten und die Behandlung der chronischen, zum Progress führenden Inflammation. Derzeit werden viele verschiedene Substanzen untersucht. Um Prognosefaktoren und Therapieoptionen in Zukunft besser beurteilen zu können, wäre der Aufbau eines nationalen Registers für Patienten mit dieser Erkrankung sinnvoll. Schlüsselwörter Non-CF-Bronchiektasen Sekretolytika Inhalative Antibiotika Makrolidantibiotika Hämoptysen Abstract Bronchiectasis has become more rarely because of the development of antibiotic therapy and vaccination. At present the great majority of bronchiectasis is more likely caused by congenital disorders than by infective reasons. Therapeutic strategies based on the experiences from cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease are not always conferrable to patients suffering from bronchiectasis. There are not enough controlled studies to give evidence-based recommendations in the treatment of bronchiectasis, which are not associated with cystic fibrosis. Goals in the treatment are improvement of the mucociliar clearance, the therapy of infections and treatment of inflammation. Currently several agents are under examination. To improve the prognosis and therapy options it would be reasonable to build up a national register for patients with bronchiectasis. Keywords Non-CF bronchiectasis Secretolytics Inhalative antibiotics Makrolide antibiotics Hämoptysis Sekretdrainage Basis der Bronchiektasentherapie stellen atem- und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Sekretdrainage und Bewältigung von Atemnotsituationen dar: Erlernen von Husten- und Atemtechniken, autogene Drainage, Erschütterungen des Thorax, therapeutische Körperstellungen, Einsatz expiratorischer Atemgeräte. Ausreichende systemische Flüssigkeitszufuhr ist eine Grundvoraussetzung für die Verflüssigung von Bronchialsekret. Dies kann durch die Inhalation von Koch- Der Internist

3 Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie? Verminderte Sekretclearance Bakterielle Kolonisierung generalisiert Bronchiektasen lokalisiert Behandlung der Grundkrankheit (soweit möglich) Operation z.b. Immunglobulinmangel- Substitution Physiotherapie, Atemtherapie Zerstörung bronchialer Strukturen Inflammation Exazerbation? Antibiotikatherapie oral/i.v für 7-10 Tage Obstruktion? Betasympathomimetika Abb. 1 8 Circulus vitiosus bei der Entwicklung von Bronchiektasen Häufige Exazerbationen, Besiedlung mit Pseudomonas, Schweres Erkrankungsbild Abb. 2 8 Therapieschema Bronchiektasen. (Mod. nach [41]) salzlösung unterstützt werden. Insbesondere die Inhalation hyperosmolarer Lösungen bietet dabei einen Vorteil, da die erhöhte Salzkonzentration zu einem osmotisch bedingten Flüssigkeitseinstrom in das Sekret führt und damit die rheologischen Eigenschaften des Sekrets verbessert, was wiederum in einer schnelleren und effektiveren Clearance resultiert. Zwei Studien mit 7%-igem Kochsalz zur Inhalation bei Mukoviszidoseptienten zeigten eine verbesserte Lungenfunktion und eine Reduktion der Exazerbationsrate [11, 12]. Bei Non-CF-Bronchiektasen gibt es nur wenige Daten. Kellett et al. untersuchten die Anwendung von 7%-igem Kochsalz bei stabilen Non-CF-Bronchiektasepatienten und stellten eine vermehrte Sputumproduktion und eine leichte Verbesserung der FEV 1 fest [18]. Mannitol zur Inhalation bei Bronchiektasen wird derzeit untersucht. Dieses hat im Vergleich zu den anderen hyperosmolaren Lösungen den Vorteil der längeren Halbwertszeit in den Atemwegen. In einer Untersuchung inhalierten Bronchiektasepatienten eine Einzeldosis Mannitol [9], die Sekretclearance (quantifiziert durch die Messung der Clearance eines 99m Technetiumsulfur-Kolloidradioaerosols) war im Vergleich zu Placebo verbessert. Daviskas et al. untersuchten in einer offenen, nicht kontrollierten Studie ebenfalls Lebensqualität, Sputumbeschaffenheit und Lungenfunktion nach Inhalation mit Mannitol über 12 Tage. Die Lebensqualität konnte darunter deutlich verbessert werden [10]. Dies konnte in einer großen Multicenterstudie 2009 bestätigt werden, in der sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und eine Verringerung der Exazerbationsrate zeigte [4]. Ein Nachteil des Mannitol war die vermehrte Hyperreagibilität unter Inhalation. Aktuell werden weitere Studien durchgeführt, um eine Zulassung der Substanz durch die Regulationsbehörden zu erreichen. Antibiotika Bei einer akuten Exazerbation der Bronchiektasenerkrankung sollte immer dann mit einer Antibiotikatherapie begonnen werden, wenn eine Vermehrung der Dyspnoe und des Sputumvolumens zu beobachten ist und das Sputum gelb-grün oder grün verfärbt ist. Ist eine chronische Besiedlung mit Atemwegspathogenen bekannt, sollte eine kalkulierte Therapie unter Berücksichtigung des letzten Resistogramms begonnen werden. Wenn kein mikrobiologisches Ergebnis vorliegt, ist eine breite antibiotische Initialtherapie zu wählen, bei der Pseudomonaden sicher erfasst werden sollten, da diese zum Erregerspektrum vor allem bei schwer kranken Patienten gehören und prognosebestimmend sind. Im ambulanten Bereich für die orale Therapie stehen nur Antibiotika aus der Gruppe der Fluorochinolone wie Levofloxacin oder Ciprofloxacin zur Verfügung. Bei hospitalisierten Patienten ist das Spektrum der pseudomonaswirksamen Substanzen breiter da eine parenterale Therapie möglich ist und schließt Inhalative Antibiotikatherapie Sekretolytika Transplantation erwägen Ggf. Makrolidantibiotika Carbapeneme (Imipenem, Meropenem, Doripenem), pseudomonaswirksame Cephalosporine wie Ceftazidim, Cefepim oder ein Ureidopenizillin mit β-laktamasehemmer (Piperacillin/Tazobactam) ein. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 7 Tage, Pseudomonasinfektionen sollten Tage behandelt werden. Der Versuch einer Erregerdiagnostik vor Antibiotikagabe sollte erfolgen und die Antibiotikatherapie gegebenenfalls angepasst werden. E Der Stellenwert der Antibiotikatherapie außerhalb der Exazerbation ist umstritten. Es gelang nicht, die Keimmenge mit einer oralen antibiotischen Dauertherapie zu reduzieren und die Exazerbationsrate zu senken. Resistenzentwicklung unter Therapie könnte hier eine Rolle spielen [30]. Eine gerade publizierte Studie bei chronisch erregerbesiedelten COPD-Patienten war ebenfalls negativ, es konnte keine signifikante Reduktion der Exazerbationsrate erreicht werden [34]. Inhalative Antibiotika Inhalative Antibiotika haben in der Therapie Pseudomonas aeruginosa besiedelter Patienten mit CF inzwischen einen eindeutigen Stellenwert [29]. Ramsey et al. bewiesen mit inhaliertem Tobramycin eine verbesserte Lungenfunktion bei diesen Patienten [28]. Da auch 25% der Patienten 1512 Der Internist

4 mit Non-CF-Bronchiektasen mit Pseudomonas aeruginosa besiedelt sind und diese Patienten meist die am schwersten Erkrankten sind [1], könnte dieses Therapieprinzip auch hier einen Vorteil bieten. Mittlerweile werden zunehmend kleinere Studien publiziert, die auf einen Stellenwert inhalativer Antibiotika auch bei Non-CF-Bronchiektasen hinweisen. So zeigte sich eine signifikante klinische Verbesserung mit einer Eradikation von Pseudomonas aeruginosa in 35% [3] und eine verbesserte Lebensqualität bei Non- CF-Bronchiektasen nach Inhalation mit Tobramycin [33]. Steinfort untersuchte die Wirkung von inhalativem Colistin bei Non-CF-Patienten und stellte dabei eine Verbesserung der Lungenfunktion und Lebensqualität fest [37]. Inhalatives Aztreonam konnte bei Patienten mit zystischer Fibrose und Bronchiektasen die Kolonisation durch Pseudomonas aeruginosa verringern und wirkte sich positiv auf die Lebensqualität aus [22]. Ciprofloxacin in inhalativer Form wird aktuell von 2 Firmen untersucht. Aradigm entwickelt und testet in einer Phase-II-Studie eine liposomale Präparation von Ciprofloxacin, welches durch eine verzögerte Abgabe des Wirkstoffs eine einmal tägliche Anwendung ermöglichen soll. Ergebnisse kontrollierter Studien liegen noch nicht vor. Bislang wurde lediglich die Reduktion der Keimlast von Pseudomonas aeruginosa bestätigt [4]. Zudem wurde von der Firma Bayer die Rekrutierung einer Phase-II-Studie für inhalatives Ciprofloxacin gerade abgeschlossen, die Ergebnisse werden Ende des Jahres erwartet. Weitere Untersuchungen von liposomalem Amikacin [26] und der intratrachealen Instillation von Fosfomycin/ Tobramycin stehen noch aus. Erste Daten zeigten eine gute Aktivität von Fosfomycin gegen verschiedene Pathogene, gegenüber Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia war die Wirksamkeit eingeschränkt [17]. Antiobstruktive Therapie Liegt eine manifeste, nicht reversible Atemwegsobstruktion vor, sollte eine antiobstruktive Therapie ähnlich wie bei der COPD erwogen werden. Parasympatikolytika und β-sympathikomimetika sind Tab. 2 Diagnosekriterien für eine allergisch bronchopulmonale Aspergillose. (Mod. nach [16]) 1. Asthma bronchiale 2. Hautreaktionen a 3. Erhöhtes Gesamt-IgE im Serum (>1000 ng/l) a 4. Erhöhtes spezifisches IgE und/oder IgE gegen Aspergillus fumigatus im Serum a 5. Bronchiektasen a,b 6. Radiologisch nachgewiesenes Infiltrat 7. Eosinophilie im Blut (>500/µl) 8. Präzipitierende Antikörper gegen Aspergillus fumigatus a Für Diagnosestellung obligate Kriterien. b Wenn Kriterien 1 4 erfüllt sind, jedoch keine Bronchiektasen vorliegen, spricht man von seropositiver allergischer bronchpulmonaler Aspergillose. dabei die Therapie der Wahl. Lang wirksame Substanzen (Tiotropiumbromid bzw. Salmeterol/Formoterol) scheinen den kurz wirksamen überlegen zu sein. Für die in Deutschland populäre Inhalationstherapie mit Kompressions- oder Ultraschallverneblern fehlt der Nachweis einer Überlegenheit gegenüber einer herkömmlichen Therapie mit Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren [6]. Bei der Therapie mit Verneblern kann es vermehrt zu systemischen Nebenwirkungen kommen, v. a. Tachykardien und Herzrhythmusstörungen sind zu nennen. Entzündungshemmung Der Einsatz von Kortikosteroiden in inhalativer und oraler Form ist wenig untersucht, es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien. Orale Kortikosteroide werden in Analogie zur akuten Exazerbation der COPD auch häufig bei der akuten Exazerbation von Bronchiektasen verabreicht. Für inhalative Steroide scheint es einen Nutzen bei chronischer Anwendung zu geben. Tsang et al. zeigten in einer Untersuchung mit 73 Non-CF-Bronchiektasepatienten eine Reduktion der Exazerbationsrate und der Sputumproduktion bei der Anwendung inhalativer Steroide [39]. Makrolidantibiotika wie Azithromycin besitzen neben ihrer antibakteriellen auch eine potente antiinflammatorische Aktivität. Sie vermindern die Produktion proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin 8, Interleukin 1 und

5 Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie? Fazit für die Praxis Bronchieektaseerkrankungen sind durch die Entwicklung von antibiotischer Therapie und Impfstoffen zwar seltener geworden, ihre Therapie bleibt jedoch schwierig: 7 Die Therapie der Grundkrankheit sollte immer berücksichtigt werden. 7 Die Basis der Bronchiektasetherapie stellen atem- und pyhsiotherapeutische Maßnahmen dar. 7 In der Primärtherapie bei Exazerbationen sollte soweit möglich eine kalkulierte Antibiotikatherapie nach Erregerdiagnostik und Antibiogramm erfolgen. Bei unbekanntem Erreger muss die empirische Therapie v. a. Pseudomonas aeruginosa erfassen. 7 Hierzu stehen für die orale Therapie Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone wie Levofloxacin oder Ciprofloxacin zur Verfügung, für die parenterale Therapie kann man Ureidopenzilline und pseudomonaswirksame Cephalosporine oder Carbapeneme einsetzen. 7 Eine zusätzliche Gabe von Makrolidantibitika oder einer inhalativen Antibiotikaherapie ist im Einzelfall zu erwägen, auch wenn hierzu keine Evidenz aus Studien vorliegt. 7 Bei lokal begrenzten Bronchiektasen stehen chirurgische Maßnahmen zur Verfügung. Tumornekrosefaktor α (TNF-α). Diese Zytokine fungieren als Chemokine für Neutrophile und bewirken eine Expression von Adhäsionsmolekülen, die die Neutrophilen für ihren Austritt aus der Blutbahn ins Interstitium benötigen. Somit reduzieren Makrolide den Neutrophileneinstrom und die Akkumulation in das pulmonale Gewebe, was zu einer Verminderung der respiratorischen Entzündung führt [8, 31]. Zudem hemmen Makrolide über den regulären bakteriostatischen Effekt hinaus die Produktion von Biofilmen durch Pseudomonas aeruginosa [35]. In der Therapie von neutrophilen-dominierten chronisch-entzündlichen Lungenerkrankungen wie der diffusen Panbronchiolitis oder der zystischen Fibrose werden Makrolide bereits erfolgreich und nebenwirkungsarm eingesetzt [12, 19]. Die dauerhafte Gabe von Makrolidantibiotika führte bei Patienten mit Panbronchiolitis zu einer reduzierten Sputummenge und einer verbesserten 5-Jahres-Mortalität [19]. Die Reduktion der Sputumproduktion wird zusätzlich zu den oben genannten Mechanismen auf eine direkte Wirkung auf die Chloridionendiffusion zurückgeführt [23]. Die Therapie mit Makrolidantibiotika hat auch bei Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen zu einer Reduktion der Sputummenge und einer verbesserten 5-Jahres-Mortalität geführt [19]. Auch für diese Substanzklasse ist zusammenzufassen, dass es wahrscheinlich einen Nutzen in der Anwendung gibt. Die bislang durchgeführten Studien weisen jedoch methodische Mängel auf, weshalb eine generelle Empfehlung zur Anwendung bei Non- CF-Bronchiektasen nicht gegeben werden kann. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es weder für inhalative Antibiotika noch für Makrolide eine Zulassung für die Therapie bei diesen Patienten. Therapie der allergisch bronchopulmonalen Aspergillose Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) ist eine seltene, aber typische Komplikation bei Bronchiektasien. Pathophysiologisch liegt eine Sensibilisierung gegen Aspergillus fumigatus zugrunde, die zu einer CD4+/TH2- vermittelten Entzündungsreaktion führt. Typische Symptomatik sind Fieber, Gewichtsverlust, Abfall des FEV 1 und pulmonale Infiltrate im Röntgenbild. Bronchiektasen können Folge einer ABPA sein, aber auch dafür prädestinieren. Die klinische Diagnose ist schwierig und basiert auf nach Greenberger erstellten Kriterien ([16];. Tab. 2). Die akute Exazerbation einer ABPA erfordert meist systemische Steroide über einen sehr langen Zeitraum. Die Rolle von monoklonalen Antikörpern gegen IgE (Omaluzimab) ist nicht belegt. Zur Rezidivprophylaxe wird bei pulmonaler Besiedelung eine orale Itraconazoldauertherapie eingesetzt. Inhalatives Amphothericin B wird in Studien geprüft. Stellenwert medikamentöser Therapien Derzeit werden viele verschiedene Substanzen in der Therapie von Bronchiektasen untersucht. Hypertone Kochsalzlösung wird klinisch häufig eingesetzt, da sie bei CF einen Nutzen gezeigt hat, obwohl dieser für Non-CF-Bronchiektasen noch nicht belegt ist. Inhalatives Mannitol befindet sich nach guten Ergebnissen der Phase-II-Studien nun in der Phase III der klinischen Prüfung. Inhalativen Antibiotika könnte v. a. bei mit gramnegativen Erregern besiedelten Patienten eine Bedeutung zukommen. Tobramycin und Colistin sind etabliert wenn auch nicht zugelassen Aztreonam, Ciprofloxacin und Levofloxacin werden in klinischen Studien getestet. Makrolide (z. B. Azithromycin 250 mg an 3 Tagen in der Woche) scheinen nach den Ergebnissen mehrerer Studien mit jedoch nur kleinen Fallzahlen einen zusätzlichen Effekt zu haben. Eine Langzeittherapie mit inhalativen Antibiotika und/oder Makroliden ist nur indiziert, wenn innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn ein deutlich positiver Effekt zu verzeichnen ist (Rückgang der Sputummenge, Exazerbationsfreiheit). Chirurgische Therapie Eine operative Versorgung ist die Therapie der Wahl bei einseitig lokalisierten Bronchiektasen. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass es nach einer Resektion der Bronchiektasen zu einer erhöhten Symptomfreiheit kommt [2]. Die Letalität in den verschiedenen Studien va Der Internist

6 riiert von 1 8,6%, und die Rate an chirurgischen Komplikationen liegt bei 8,8 25%. Zu den Komplikationen gehören u. a. Pneumonien, Nachblutungen, Atelektasen, bronchopulmonale Fisteln, Emphysem und Wundinfektionen. Die Resultate sind besser, wenn eine vollständige Resektion möglich ist. In besonderen Fällen kann auch die Resektion von bilateralen Bronchiektasen zielführend sein. Diese sollten dann jedoch limitiert und vollständig resektabel sein [2]. Bei schweren Komplikationen, wie z. B. lebensbedrohlichen Blutungen oder Pilzinfektionen kann unter Umständen auch eine chirurgische Therapie als ultima ratio versucht werden. Welche und wie viel Lungenanteile zu entfernen sind, hängt von der Ausdehnung der Bronchiektasen und den begleitenden Erkrankungen ab. Eine Hämoptoe, die meist durch Blutung aus hypertrophierten Gefäßen der entzündeten Schleimhaut verursacht wird, kann gegebenenfalls auch durch eine Bronchialarterienembolisation ( coiling ) beherrscht werden. Dieses sollte in spezialisierten Zentren erfolgen [21]. Korrespondenzadresse Dr. J. Rademacher Abteilung Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1, Hannover Rademacher.jessica@mh-hannover.de Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Angrill J, Augusti C, Celis R de et al (2002) Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 57: Bagheri R, Haghi SZ, Fattahi Masoum SH et al (2009) Surgical management of bronchiectasis: Analysis of 277 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 58: Barker AF, Couch L, Fiel SB et al (2000) Tobramycin solution for inhalation reduces sputum pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 162: Bilton D, Bruinenberg P, Otulana B et al (2009) Inhaled liposomal ciprofloxacin hydrochloride significantly reduces sputum pseudomonas aeruginosa density in CF and non-cf bronchiectasis. 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