Ja Nein Welche Medikamente? Welche Allergien?

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Katrin Melsbach
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1 Personalienblatt Gleis 1 Name Geburtsdatum Vorname Staatsangehörigkeit Eintritt Gleis 1 Heimatort Konfession Strafanzeigen Ja Nein Was? Personalien des Jugendlicher Ausweise und Versicherungen Angaben zu den Erziehungsberechtigte / Eltern Geschwister Letze Bezugsangaben Behörden / Zuweisende Instanz Schulden Ja Nein Wie hoch? regelmässige Medikamenteneinnahme Pass / ID Nummer Gültig ab Ausländerausweis Nr Gültig ab Krankenkasse Haftplfichtversicherung Unfallversicherungs Ja Nein Welche Medikamente? Welche Allergien? Ausgestellt in Gültig bis Ausgestellt in Gültig bis Police Nr. Police Nr. Police Nr. Angaben zur Mutter Angaben zum Vater Name Name Vorname Vorname Mobile Nummer Mobile Nummer Telefonnummer Telefonnummer Zivilstand Zivilstan Sorgerecht Ja Nein Sorgerecht Ja Nein Letzter Wohnort des J. Name der Institution Bezugsperson Zuweisende Instanz Funktion Telefonnummer Fax Obhutsentzug Ja Nein Notfallnummer Rechnungsadresse (Falls anders als die der Zuweisenden Instanz): gleis1. verein betreutes wohnen I bahnhofstrasse 90 I 8197 rafz

regelmässige Medikamenteneinnahme Pass / ID Nummer Gültig ab Ausländerausweis Nr Gültig ab Krankenkasse Haftplfichtversicherung Unfallversicherungs Ja Nein Welche Medikamente? Welche Allergien?

2 Platzierungsvertrag Für den Jugendlichen Name: Geburtsdatum: Wohnsitz (ZGB): Vorname: Konfession: Staatsangehörigkeit: zwischen den Eltern Mutter Name: Vorname: Geburtsdatum: Konfession: : PLZ, Ort: Telefon/Mobile: Vater Name: Vorname: Geburtsdatum: Konfession: : PLZ, Ort: Telefon/Mobile: Elterliche Sorge: q ja q nein Elterliche Sorge: q ja q nein Obhutsrecht: q ja q nein Obhutsrecht: q ja q nein Besuchsrecht: q ja q nein Besuchsrecht: q ja q nein der Kinder- und Erwachsenenschutzbehörde Name der Behörde: Kindes- und Erwachsenenschutzmassnahmen q gestützt auf Art. Beistandschaft ZGB q Entzug des elterlichen Aufenthaltsbestimmungsrechts gestützt auf Art. ZGB q gestützt auf Art. ZGB gleis1. verein betreutes wohnen I bahnhofstrasse 90 I 8197 rafz I info@gleis1-rafz.org I

nein Besuchsrecht: q ja q nein Besuchsrecht: q ja q nein der Kinder- und Erwachsenenschutzbehörde Name der Behörde: Kindes- und Erwachsenenschutzmassnahmen q gestützt auf Art.

3 der gesetzlichen Vertretung : Funktion: Adresse: PLZ, Ort: Telefon: und der Institution Gleis 1 Gleis 1 Verein Betreutes Wohnen Bahnhofstrasse 90 CH Rafz Telefon: info@gleis1-rafz.org Vertreten durch: Mario Schmidli

Betreutes Wohnen Bahnhofstrasse 90 CH - 8197 Rafz Telefon:

4 1 Grundlagen des Vertrages 1.1 Beschluss von (Behörde, Sitz): vom (Datum) 1.2 Heimbewilligung: Amt für Jugend und Berufsberatung, 8090 Zürich 1.3 Eintrittsdatum: 2 Eintrittsmodalitäten 2.1 Erforderliche Informationen / Dokumente für die Institution q ausgefülltes Personalienblatt Jugendlicher q ausgefüllter Platzierungsvertrag (in 2-facher Ausführung handschriftlich unterzeichnet) q Berichte von Institutionen, medizinische/psychiatrische Abklärungen, usw. q q Die Zuweisende Instanz bestätigt, dass die Institution über alle für die Betreuung und Begleitung des Jugendlichen notwendigen und wichtigen Ereignisse und Daten informiert ist. 3 Erziehungsauftrag 3.1 Umschreibung des Erziehungsauftrages (Zweck/Ziele der Platzierung): 4 Zusammenarbeit 4.1 Der Austausch von Informationen zwischen Institution und den Verantwortlichen der Platzierung wird im Feinkonzept Gleis 1 detailliert geregelt. 4.2 Die Mitsprache/der Einbezug des Jugendlichen während dem Platzierungsablauf wird i im Feinkonzept Gleis 1 detailliert geregelt. 4.3 Besondere Vereinbarungen (z.b. über Therapien, Einbezug weiterer Fachpersonen, Besuchsrecht der Eltern):

Berichte von Institutionen, medizinische/psychiatrische Abklärungen, usw.

5 5 Pflegegeld und andere Auslagen 5.1 Das Pflegegeld setzt sich folgendermassen zusammen: q Gleis1 Modul 1, Tagesansatz: CHF pro Kalendertag ( Monat) q Gleis1 Modul 2, Tagesansatz: CHF pro Kalendertag (7. - Monat) q Gleis1 Modul 3, Tagesansatz: CHF pro Kalendertag (AWG) Zusätzliches ARBEITS- UND SCHULANGEBOT q Praktika von Gleis1 organisiert q Eigener Lehrstelle vorhanden q Externer Schule (Privatschule) q Schultraining / Berufsvorbereitung Tagesansatz: CHF pro Kalendertag keine zusätzlichen Kosten Tagesansatz: CHF pro Kalendertag Tagesansatz: CHF pro Kalendertag Alle Preise sind pauschal pro Tag angegeben. In diesen Tarifen sind sämtliche Kosten der Betreuung, Unterkunft, Schulmaterial und Verpflegung enthalten. Nebenkosten für Taschengeld, Kleider oder für öffentliche Verkehrsmittel werden im Pflegevertrag festgehalten. Wir richten uns an die kantonalen Vorgaben von bis pro Monat. Ist ein Jugendlicher in einem Lehrverhältnis oder in einem der Praktika muss er für die Nebenkosten selber aufkommen. 5.2 Das Pflegegeld ist zu bezahlen durch: Tagessatz: Kostengutsprache der (Behörde) vom (Datum) liegt vor. Nebenkosten: Kostengutsprache der (Behörde) vom (Datum) liegt vor. 5.3 Bei Abwesenheit des Jugendlichen von mehr als 7 aufeinanderfolgenden Betreuungstagen werden ab dem 8. Tag Fr pro Betreuungstag für Ernährung und sonstige auslagen vom Pflegegeld abgezogen. 6. Versicherungen 6.1 Der Jugendliche ist bei den folgenden Versicherungsgesellschaften gegen Krankheit und Unfall angemessen versichert: Krankenkasse: Unfallversicherung: 6.2 Haftpflichtversicherung Haftpflichtversicherung der Eltern: Haftpflichtversicherung der Institution: AXA Winterthur 6.3 Die Versicherungsprämien werden von der einweisenden Behörde / dem gesetzlichen Vertreter direkt bezahlt. 6.4 Arztrechnungen werden zur Geltendmachung der Versicherungsleistung und Bezahlung an die platzierende Behörde/den gesetzlichen Vertreter weiter geleitet. Für nicht versicherte Therapie-, Zahnarzt-, Optikerkosten und dergleichen wird vorgängig eine Kostengutsprache eingeholt.

- CHF pro Kalendertag (AWG) Zusätzliches ARBEITS- UND SCHULANGEBOT q Praktika von Gleis1 organisiert q Eigener Lehrstelle vorhanden q Externer Schule (Privatschule) q Schultraining /

6 7 Rechtliche Grundlagen Das Betreuungsverhältnis untersteht in jeder Hinsicht den eidgenössischen und kantonalen Bestimmungen über das Pflegekinderwesen: Zivilgesetzbuch (SR 210) der Verordnung über die Aufnahme von Pflegekindern (PAVO) vom 19. Oktober 1977 (SR ) der Pflegekinderverordnung vom 4. Juli 1979 (BSG ) den Richtlinien des Kantonalen Jugendamtes für die Fremdunterbringung eines Kindes sowie den Standards des Kantonalen Jugendamtes für die Unterbringung und Betreuung von Kindern ausserhalb ihrer Herkunftsfamilie. 8 Auflösung des Platzierungsvertrages 8.1 Der Vertrag kann durch die schriftliche Kündigung und unter der Einhaltung einer Frist von zwei Monaten (jeweils auf den letzten Tag eines Monats) durch die Unterzeichnenden aufgelöst werden. 8.2 Die ersten zwei Monate ab vereinbartem Eintrittsdatum gelten als Probezeit. Innerhalb dieser Zeit kann der Platzierungsvertrag von den berechtigten Parteien mit einer Frist von dreissig Tagen schriftlich gekündigt werden. 8.2 Hält sich die einweisende Behörde, die Beiständin bzw. der Beistand oder die Eltern nicht an die Kündigungsfrist, hat die Institution bis zum Ablauf der Kündigungsfrist, längstens jedoch bis zur Wiederbesetzung des Platzes, Anspruch auf eine Vergütung des geschuldeten Pflegegeldes. Hält sich die Institution nicht an die Kündigungsfrist, wird das für die ausgefallene Zeit geschuldete Pflegegeld hinfällig. 8.3 Aus Kindesschutzgründen kann die Platzierung gestützt auf Art. 310 Abs. 1 ZGB jederzeit aufgelöst werden. Über das vereinbarte Pflegegeld und die vereinbarten Auslagen wird pro rata temporis abgerechnet.

223) den Richtlinien des Kantonalen Jugendamtes für die Fremdunterbringung eines Kindes sowie den Standards des Kantonalen Jugendamtes für die Unterbringung und Betreuung von Kindern ausserhalb ihrer

7 9 Beilagen und Unterschriften Folgende Beilagen sind integrierte Bestandteile des Platzierungsvertrages: q Feinkonzept Gleis 1 q Allgemeine Geschäftsbedingungen Gleis 1 q q Die unterschreibenden Parteien bestätigen mit ihrer Unterschrift, sich über die Inhalte dieser Bestandteile informiert zu haben und mit deren Inhalten einverstanden zu sein. Der Platzierungsvertrag besteht aus sechs Seiten. Ort, Datum Unterschrift Institution Gleis 1 Ort, Datum Unterschrift Zuweisende Instanz / gesetzliche Vertretung Ort, Datum Unterschrift Eltern Ort, Datum Unterschrift Jugendlicher

informiert zu haben und mit deren Inhalten einverstanden zu sein. Der Platzierungsvertrag besteht aus sechs Seiten.

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