DR MICHAEL EL-GAYAR DR CHRISTOPH SCHRENK

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Florian Becker
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1 DR MICHAEL EL-GAYAR DR CHRISTOPH SCHRENK NOTARE IN NÜRNBERG Datenerfassung Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung Vorsorgevollmacht mit oder ohne Patientenverfügung Der nachfolgende Erfassungsbogen bezweckt Ihre Vorabinformation über die wesentlichen Angaben, die wir zur Erstellung Ihres Vollmachtsentwurfs benötigen, und soll Ihnen und uns die Ermittlung dieser Daten erleichtern und so eine effektive Vorbereitung eines Besprechungs- bzw. Beurkundungstermins ermöglichen. Der Erfassungsbogen kann und soll jedoch eine erforderliche persönliche oder telefonische Beratung nicht ersetzen. Hierfür stehen wir jederzeit gerne zur Verfügung. Wir bitten Sie, den Erfassungsbogen möglichst vollständig und gewissenhaft auszufüllen. Auch wenn Sie ihn nur teilweise ausfüllen können, ist er uns eine Hilfe zur Vorbereitung Ihres Vollmachtsentwurfs. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind jedoch zur Absendung Ihrer Anfrage und zur weiteren Bearbeitung durch uns zwingend erforderlich.

2 Vollmachtgeber Geburtsort Familienstand verheiratet; wenn ja Güterstand angeben ledig geschieden verwitwet Güterstand (wenn verheiratet) gesetzlich (kein Ehevertrag) modifizierte Zugewinngemeinschaft (Ehevertrag) Gütertrennung (Ehevertrag) Gütergemeinschaft (Ehevertrag) Staatsangehörigkeit Telefax

3 Bevollmächtigte Verwandtschaftsverhältnis zum Vollmachtgeber Bevollmächtigter 1 Bevollmächtigter 2 Verwandtschaftsverhältnis zum Vollmachtgeber Bevollmächtigter 3 Bevollmächtigter 4

4 Weiterer Inhalt der Urkunde Rangfolge bei mehreren Bevollmächtigten Patientenverfügung* Organentnahme Bestattungsart wenn mehrere Bevollmächtigte bestellt werden Rangfolge im Innenverhältnis: alle gleichrangig folgende Rangfolge: Die Urkunde soll eine Patientenverfügung beinhalten ja nein Erklärung zur Organentnahme zu Transplantationszwecken nach dem Tod des Vollmachtgebers mit dieser Organentnahme besteht Einverständnis mit dieser Organentnahme besteht kein Einverständnis hierzu soll keine Erklärung in die Urkunde aufgenommen werden Erklärung zur Bestattungsart des Vollmachtgebers Erdbestattung Feuerbestattung Baumbestattung hierzu soll keine Erklärung in die Urkunde aufgenommen werden Hinweise 1. Wir bitten Sie, den Erfassungsbogen möglichst vollständig und gewissenhaft auszufüllen. Für jeden Vollmachtgeber ist bitte ein eigener Erfassungsbogen auszufüllen. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind zur Absendung Ihrer Anfrage und zur weiteren Bearbeitung durch uns zwingend erforderlich. 2. Aufgrund der Übermittlung des Erfassungsbogens an uns erfolgt eine Speicherung personenbezogener Daten, und zwar ausschließlich für dienstliche Zwecke. In diese Speicherung wird mit Absendung des Erfassungsbogens eingewilligt. 3. Im Beurkundungstermin muss jeder Vollmachtgeber persönlich anwesend sein und seinen gültigen Personalausweis oder Reisepass vorlegen. Die persönliche Anwesenheit des Bevollmächtigten im Beurkundungstermin ist gesetzlich nicht erforderlich; es empfiehlt sich jedoch dringend, den Bevollmächtigten im Vorfeld der Beurkundung von der beabsichtigten Erteilung der Vollmacht und deren Inhalt genau in Kenntnis zu setzen. 4. Die Vorsorgevollmacht wird grundsätzlich im Zentralen Vorsorgeregister bei der Bundesnotarkammer registriert. Soweit dort die Daten des Bevollmächtigten registriert werden, benachrichtigt die Bundesnotarkammer auch den Bevollmächtigten von der Registrierung. Ich habe die Hinweise gelesen und erkläre mein Einverständnis*

5 Anfragender * * Gewünschte Kontaktaufnahme* Ich werde mich selbst beim Notariat melden Ich bitte das Notariat um Kontaktaufnahme per Telefon Ich bitte das Notariat um Kontaktaufnahme per Notare Dr. Michael El-Gayar / Dr. Christoph Schrenk, Nürnberg

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