GfQG. Ambulante Psychotherapie vs. stationäre psychosomatische Rehabilitation: Die TK-Studie im Spiegel der Equa-Studie

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1 Ambulante Psychotherapie vs. stationäre psychosomatische Rehabilitation: Die TK-Studie im Spiegel der Equa-Studie David Kriz, Werner Wittmann, Rüdiger Nübling, Jürgen Schmidt & Andrés Steffanowski 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium Mainz 2013 GfQG Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen, Karlsruhe Otto-Selz-Institut für angewandte Psychologie

2 Überblick Vorstellung der Originalstudien Rahmen des Studienvergleichs Ergebnis-Gegenüberstellung Kurzer Blick über den Tellerrand Zusammenfassung / Ableitungen

3 Fragestellung/Studienvergleich in erster Linie deskriptiv Ansatz: Versorgungsforschung Studienauswahl: - Forschungsteam W. W. Wittmann / Zugriff auf Originaldaten - kaum aktuellere Daten zur ambulanten Psychotherapie Einschränkend: - Unterschiedliche Zeiträume - unterschiedliche Patientenklientel (unklare ggf. andersartige Fremd- und Selbstselektion) - Vergleich von Ø 40 Stunden psychotherapeutischer Einzeltherapie mit Ø 7 Wochen stationärer Reha (vielfältige Interventionen)

4 Vorstellung der Originalstudien Equa TK Titel / Fragestellung Evaluatoren Ergebnisqualität stationärer psychosomatischer Rehabilitation Wittmann et al. Universität Mannheim Schmidt et al. eqs.-institut, KA Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie Wittmann et al. Universität Mannheim Lutz et al. Universität Trier Zeitraum Finanzierung Bundesministerium für Bildung und Forschung BMBF Deutsche Rentenversicherung Techniker Krankenkasse Stichprobe Design Messzeitpunkte stationäre psychosomatische Rehabilitanden Ein-Gruppen-Prä-Post A E K12 K24 TK-Patienten/-innen ambulante Psychotherapie RCT mit Intervention (regelmäßiges Erfolgsfeedback) EG: A Z1- Z2 E K12 KG: A E K12 Datenerhebung Datenquellen multizentrisch (4 Kliniken), Fragebogen Patienten Therapeuten/Ärzte Kassendaten (ausgewählt) KV-übergreifend, Trustcenter (HTS), Fragebogen Patienten Therapeuten Gutachter

5 Stichprobenbegrenzung/Fallzahlen Begrenzung auf die Indikationen: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F34.1 Dysthymia Drop-outs: Hohe Drop-outs in der TK-Studie, wegen nicht dokumentiertem Therapieende (noch nicht abgeschlossen, Abbruch wg. Wohnortwechsel, Ausstieg des Therapeuten aus Studie, ) TK N Gesamt *= 1598 N Depr = ,9% N E-oder-K = 349 Depression 50,9% Gesamt 21,8% * Patientendaten bei Therapiebeginn Equa N Gesamt = 858 N Depr = ,7% N E-oder-K = 296 Depression 89,1% Gesamt 34,5% Teilnahme Gesamt TK: N=1598 Studienteilnehmer (76,6%) Equa: N=858 Studienteilnehmer (56,8%)

6 Stichprobe Merkmal/Variable TK Equa N E-oder-K Geschlecht männlich 34,1 % 38,5 % Altersdurchschnitt (M/SD) 42,8 (10,8) 44,9 (10,2) Familienstand ledig verheiratet getrennt/geschieden Schulabschluss bis HS MR und höher Kosten-/Leistungsträger Dauer (M/SD) 33,3 % 46,5 % 18,2 % 14,8 % 85,2 % Techniker Krankenkasse 21,6 (10,9) Monate Sitzungen : 42,9 (25,4) 25,5 % 45,6 % 24,9 % 33,2 % 66,8 % DRV-Bund: 50,7 % DRV-regional: 16,2 % gkk / pkk: 31,4% 51,1 (16,1) Tage ~ 7,5 Wochen IG/KG 67,6 % / 32,4%* * Zum Vergleich TK-Gesamt: IG: 63,3% KG: 36,7%

7 Brief Symptom Inventory BSI Merkmal/Variable TK Equa* p BSI: GSI* Katamnese N M 1,29 0,64 0,59 SD,627,554,551 N M 1,26 0,71 0,95 SD,686,585, <.001 Effektstärken: GSI Anfang-Ende Anfang-Katamnese N = ,46 0,81 0, ,98 0,0 0,5 1,0 1,5 Equa-Studie *der BSI wurde anhand des eingesetzten SCL-90-R berechnet TK-Studie p< 0,001

8 Helping Alliance Questionnaire HAQ Merkmal/Variable TK Equa p HAQ bei Abschluss Beziehungszufriedenheit Erfolgszufriedenheit N M 1,67 2,09 SD,684,834 N M 2,10 2,47 SD 1,06 0,99 <,001 <,001 Skalierung von 1= positiver Pol bis 6= negativer Pol Vorhersage HAQ GSI Merkmal/Variable TK Equa Anova AV: GSI bei Katamnese adj R² F sig adj R² F sig,20 19,19,000,16 15,09,000 UV: bei Ende ß t sig ß t sig Beziehungszufriedenheit,027,272, 786 -,104-1,254,212 Erfolgszufriedenheit,444 4,415,000,443 5,360,000

9 Inventory of Interpersonal Problems IIP Merkmal/Variable TK Equa p IIP-Gesamtwert Katamnese N M 1,63 1,18 1,08 SD,505,580,605 N M 1,73 1,57 1,59 SD,517,568,580,014 <,001 <,001 Skalierung von 0= niedrige Ausprägung bis 4= hohe Ausprägung Effektstärken: Anfang-Ende N = ,31 0,92 Anfang-Katamnese ,27 0,81 0,0 0,5 1,0 1,5 Equa-Studie TK-Studie p< 0,001

10 Allgemeiner Gesundheitszustand SF-12 Merkmal/Variable TK Equa p Körperliche Summenskala Katamnese N M 46,4 49,2 49,2 SD 10,15 9,60 9,13 N M 42,6 45,4 SD 10,7 11,0 <,001 <,001 Psychische Summenskala Katamnese Effektstärken: ,1 45,3 46,5 9,1 12,0 11, ,1 36,8 9,5 12,0,185 <,001 Skalierung von 12= niedrige Ausprägung bis 60= hohe Ausprägung Körperliche Summenskala Psychische Summenskala p< 0,001 Equa-Studie A-E A-K A-E A-K TK-Studie N = ,23 0,25 0,29 0,81 0,0 0,5 1,0 1,5 1,46 1,45

11 Vergleich Katamnese-Teilnehmer (K-T) vs. -Nichtteilnehmer (K-NT) Merkmal/Variable TK Equa BSI-GSI K-T 1,24 0,56 K-NT 1,36 0,73 p,096,010 Vergl. T > NT K-T 1,27 0,76 K-NT 1,23 0,58 p,678,018 Vergl. T < NT BSI- Subskala Depression 1,62 0,63 1,79 0,97,078,065 T > NT 1,65 0,92 1,62 0,63,848,009 T < NT IIP-Gesamtwert 1,60 1,08 1,69 1,28,100,004 T > NT 1,74 1,61 1,72 1,48,800,075 T < NT HAQ bei Ende Beziehungszufriedenheit Erfolgszufriedenheit SF-12 Körperliche Summenskala SF-12 Psychische Summenskala 1,62 1,91 45,9 50,2 30,9 47,6 1,72 2,27 46,9 48,2 28,9 42,9,196,001 T > NT,351,081 T > NT,040,001 T > NT 2,08 2,54 42,1 28,9 2,12 2,31 44,0 29,5 N KT = ; N K-NT = N KT = ; N K-NT =75-83,789,085 T < NT,185,666

12 Vorbehandlung Ambulante Psychotherapie 33,9 74,7 Amb. psychiatrische Behandlung Stat. psychosomatische Vorbehandlung Stat. psychiatrische Vorbehandlung 23,0 15,7 21,0 10,8 34,4 70,1 Amb. somatische Vorbehandlung Stat. Krankenhaus (12 Monate) ,2 35,3 63,5 98,2 Equa-Studie TK-Studie % 1 Equa: Wie oft waren Sie in den letzten 12 Monaten bei einem Arzt? (> 0 ) TK: differenzierte Abfrage nach Hausarzt, somatischer Facharzt, Sonstigem ² Equa: Wie viele Tage sind Sie in den letzten 12 Monaten in einem Krankenhaus gelegen? (Anzahl > 0 ) TK: stationäre somatische Vorbehandlung ; Anzahl Aufnahmen Akutklinik

13 Arbeitsfähigkeit Prä-Post-Kat arbeitsfähig nicht arbeitsfähig TK Therapeutenangaben , , Anfang Ende Katamnese N valid =137 Equa* Patientenangaben ,3 60, , Anfang Ende Katamnese N valid =172 TK: Arbeitsfähigkeit : 0= nein bis 100= ja Equa: 1= voll arbeitsfähig bis 4= kaum arbeitsfähig, *transformiert auf 0 bis 100

14 AU-Zeiten (Prä) TK I. arbeitsunfähig seit... Wochen II. Arbeitsfähigkeit in den letzten 12 Monaten vor Therapiebeginn Equa I. Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten insgesamt krankgeschrieben? 1 = durchgehend arbeitsfähig 2 = mehr als 11 Mon arbeitsfähig 3 = 9-10 Monate arbeitsfähig 4 = 6-8 Monate arbeitsfähig 5 = 1-5 Monate arbeitsfähig 6 = weniger als 1 Mon arbeitsfähig Variante 1=Max 2=Mw 1=Max 2=Mw Wochen 1 = nie 2 = weniger als 1 Woche 3 = etwa 1-2 Wochen 4 = etwa 3-4 Wochen 5 = etwa bis 3 Monate 6 = 3-6 Monate 7 = mehr als 6 Monate ,5 1,5 3,5 6 19,5 39 Wochen TK N = 331 4,6 9,5 Equa ,8 14, Variante 1 oben, 2 unten Wochen Vergleichbarkeit?!

15 Vergleich Psychotherapie prä (P) vs. - keine Psychotherapie prä (kp) Merkmal/Variable TK Equa BSI-GSI P 1,41 0,74 kp 1,23 0,60 p,008,044 Vergl. P > kp P 1,29 0,72 kp 1,18 0,66 p,240,492 Vergl. P > kp BSI- Subskala Depression 1,84 0,73 1,61 0,64,023,349 P > kp 1,73 0,87 1,42 0,67,017,099 P > kp IIP-Gesamtwert 1,73 1,29 1,59 1,12,014,022 P > kp 1,77 1,60 1,61 1,48,014,136 P > kp HAQ bei Ende Beziehungszufriedenheit Erfolgszufriedenheit SF-12 Körperliche Summenskala SF-12 Psychische Summenskala 2,00 1,67 45,3 48,1 29,8 45,4 2,03 1,67 46,9 49,7 30,2 47,1,699,931 P = kp,150,189 P < kp,734,326 P < kp 2,14 2,49 43,1 28,3 1,96 2,32 41,8 31,3 N P =59-119; N kp = N P = ; N kp =63-82,240,241 P < kp,346,017

16 GSI bei Behandlungsbeginn: Studienvergleich Psychosomatische Reha 1,6 1,4 1,2 1 1,46 1,4 1,29 1,31 1,23 1,26 1,25 1,14 1,17 1,16 1,04 0,8 0,6 0,4 0,2 0 * * Langzeit- und Kurzzeittherapie gemittelt

17 GSI Effektstärken A-E: Studienvergleich Psychosomatische Reha 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,95 0,66 0,96 0,81 0,96 0,65 0,57 0,64 0,93 0,81 0,97 0,4 0,2 0 * * Langzeit- und Kurzzeittherapie gemittelt

18 Zusammenfassung Erster Blick Die Ausgangssituation/-belastung, gemessen mit verschiedenen standardisierten, etablierten Verfahren erwies sich in beiden Stichproben als vergleichbar. Die Behandlungsresultate erwiesen sich, mit Ausnahme des IIP, als ebenbürtig bei Therapieende (standard. Assessment) Längerfristige Effekte bei der ambulanten Psychotherapie-Stichprobe Zweiter Blick systematisch verschiedenartige Katamneseteilnahme: bei TK-Studie die bei Ende eher Gebesserten vs. bei Equa die eher weniger Gebesserten Überschätzung der A-K-Effekte in der TK-Studie? Unterschätzung in der Equa-Studie? Die Rehabilitations-Patienten waren sozialmedizinisch deutlich beeinträchtigter

19 Ableitungen KEINE definitiven, da (1) Selektionseffekte, (2) in erster Linie deskriptiv, (3) Vergleich zu wenig systematisch Aber: Hinweise darauf, dass -) Ausgangssituation der Patienten und kurzfristige Effektivität der Behandlung vergleichbar ist, aber von ungleicher Konsistenz <> falsche Schlussfolgerung: ambulant effektiver als stationär -) bedarfsgerechte Zuleitung zu den verschiedenen Angeboten der Gesundheitsversorgung ganz gut funktioniert -) in den unterschiedlichen Settings andere Beweggründe zur T/NT an der Katamnese bedeutsam werden -) weitergehende Vergleichbarkeit (z.b. Standardisierung demografischer Daten) auch fachbereichsübergreifend anzustreben ist. Prospektive, übergreifende Versorgungsforschungsstudie mit längerfristigem, personenbezogenem Fokus erscheint sehr spannend.

20 Literatur Equa-Studie: Schmidt, J., Steffanowski, A., Nübling, R., Lichtenberg, S. & Wittmann, W.W. (2003). Ergebnisqualität stationärer psychosomatischer Rehabilitation. Vergleich unterschiedlicher Evaluationsstrategien. Regensburg: Roderer. TK-Studie: Wittmann, W.W., Lutz, W., Steffanowski, A., Kriz, D., Glahn, E.M., Völkle, M.C., Böhnke, J.R., Köck, K., Bittermann, A. & Ruprecht, T. (2011). Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie: Modellprojekt der Techniker Krankenkasse - Abschlussbericht. Hamburg: Techniker Krankenkasse. Weblink: Qualitaetsmonitoring-in-der-Psychotherapie.pdf Alle weiteren beim Referenten.

21 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Korrespondenzadresse Dipl.-Psych. Dr. rer. soc. David Kriz GfQG Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen GbR Wendtstr. 1, Karlsruhe mail: Universität Mannheim Otto-Selz-Institut für angewandte Psychologie Mannheimer Zentrum für Arbeit und Gesundheit AB 1: Evaluation, Diagnostik & Methoden L13, 15-17, Mannheim mail: