Fast-track -Rehabilitation in der operativen Medizin

Transkript

1 Fast-track -Rehabilitation in der operativen Medizin Wolfgang Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie (Klinikdirektor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller) Universitäre Medizin Berlin, Charité Campus Mitte

2 Jede Operation ambulant? Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus? Was ist es, das wir nicht kontrollieren können?

3 Faktoren der postoperativen Rekonvaleszenz Posttraumatische Stressreaktion Schmerz Fasten gastrointestinale Atonie Immobilisation Hypothermie PONV Flüssigkeitsüberlastung Hypoxämie Schlafstörungen Fatigue Chirurgische / anästhesiologische Traditionen Psychosoziale Faktoren

4 Homöostase-Modell Aufnahme Postoperativ? Homöostase Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation

5 Homöostase erhalten!

6 Homöostase erhalten! aber wie? Morbidität?

7 Homöostase erhalten! Infusionen (ml) Liberal Restriktiv intraoperativ 1. Tag 2. Tag 3. Tag? Aufenthalt Stuhlgang Hypotensive Episoden Komplikationen aber wie? Patienten 20 Liberal Restriktiv 32 Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005

8 Homöostase erhalten! Aber wie? 8 Stunden vor OP 3 4 Tage nach OP 2 Stunden vor OP 2 4 Stunden nach OP Traditionell Fast-track? präoperativ Narkose Operation postoperativ

9 Paradigma der Fast-track -Rehabilitation Kontrolle der perioperativen Pathophysiologie Präoperative Patienteninformation Reduktion der posttraumatischen Stressreaktion Effektive Analgesie PONV- Prophylaxe Forcierte Mobilisation Enterale Ernährung Erhalt von Homöostase und Autonomie, reduzierte Morbidität, beschleunigte Rekonvaleszenz

10 Was ist Fast-track -Rehabilitation? Ein definierter interprofessioneller klinischer Pfad zur prozedurenspezifischen perioperativen Behandlung in der operativen Medizin. Kombination von Einzelmaßnahmen, die in randomisierten, kontrollierten Studien effektiv sind.

11 Evidenzbasiertes Traditionelles Behandlungskonzept Maßnahme Präop. Nüchternphase Darmspülung Narkose / Analgesie Laparotomie Volumentherapie Intensivstation Drainagen, Magensonde Kostaufbau Mobilisation Traditionell 6 8 Stunden Ja Inhalation / PCA median 4 6 l Ja Ja Tag? evidenzbasiert 2 Stunden Nein TIVA / thpda transversal 2 3 l Nein Nein Op-Tag Op-Tag Schwenk Schwenk W. et al. Deutsches W. et al Zentralbl Ärzteblatt Chir 2005; 1992; 102: 117: A / / Int J Colorect Zentralbl Dis Chir ; (in print) 128: / Chirurg 2004; 75:

12 Entstehung und Vermeidung der Homöostasestörung Fast-track traditionell Homöostase Toleranzbereich Regulationsstörung Dekompensation Keine Darmspülung kurze Nüchternphase thpda, Normothermien, Medikation rasche orale Ernährung, Darmspülung präop. Nüchternphase Hypothermie, Stressreaktion, PONV postop. Nüchternphase

13 Traditionelles Behandlungskonzept Analgesie Anästhesie Ileusprophylaxe Chirurgische Technik Patient Kostaufbau Mobilisation Psychologische Betreuung Infusionstherapie Anästhesie Chirurgie Pflege

14 Evidenzbasiertes, multimodales, interdiszplinäres Behandlungskonzept Analgesie Anästhesie Ileusprophylaxe Chirurgische Technik Patient Kostaufbau Mobilisation Psychologische Betreuung Infusionstherapie Anästhesie Chirurgie Pflege

15 Klinischer Behandlungspfad Fast-track -Kolonchirurgie Schwenk W. "Fast-track"-Rehabilitation in der elektiven Kolonchirurgie Grundlagen und klinische Ergebnisse. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag AG, 2005.

16 Etablierung der Fast-track -Rehabilitation Charité Campus Mitte Einführung auf einer Station Einführung in der Gesamtklinik Formulierung des 1. Fast-track - Konzeptes Jetzt 03/ / / /2005 Entwicklung Erprobung Dissemination Standard

17 Traditionelle oder Fast-track -Kolonchirurgie Elektive Kolonresektionen Station B traditionell (n = 113) Station A Station B Fast-Track B (n = 93) Fast-Track (n = 257) Fast-Track A (n = 164)

18 Fast-track -Kolonresektionen Charité Campus Mitte; n = 257 Karzinom Divertikulitis Andere Gesamt Patienten Alter (Jahre) ASA III-IV 49% 34% 27% 41% Lokale Komplikationen 16% 16% 25% 17% Allgemeine Komplikationen 8% 8% 10% 9% Entlassungstag

19 Fast-track -Kolonchirurgie Prospektive Dokumentation Charité Campus Mitte 30 Allgemeine Komplikationen 15 Entlassungstag 20 % Jahr traditionell , Jahr fast-track

20 Entlassungskriterien nach elektiver Kolonchirurgie 3. Tag 5. Tag 7. Tag Orale Ernährung 98% 100% 100% +Stuhlgang 86% 97% 100% +kein (geringer) Schmerz 63% 72% 85% = entlassungsfähig? 42% 65% 80% Tatsächlich entlassen 12% 61% 81%

21 Zentrum oder flächendeckend? Bundesweites Fast-track -Netzwerk (bislang 16 Kliniken)* Alter (Jahre) ASA III/IV (%) Charité 65 42% FT -N 67 38%* Allgemeine Komplikationen Lokale Komplikationen Letalität Entlassungstag 8% 16% 0,8% 5 8% 13% 1,3% 7 * Informationen unter wolfgang.schwenk@charite.de anfordern

22 Perspektive der Fast-track -Rehabilitation Postoperativer Aufenthalt Cholezystektomie, Antirefluxchirurgie, Lumpektomie Splenektomie, Adrenalektomie, Hysterektomie, Prostatektomie Pulmonale Lobektomie, Karotis-TEA Kolonresektionen BAA-Ausschaltung Magen-, Speiseröhren-, Pankreas-OP Fast-track traditionell Erfahrungen der Charité CM

23 Fast-track -Rehabilitation in der operativen Medizin Unidisziplinäre Behandlungskonzepte erreichen nicht das bestmögliche postoperative Ergebnis. Zeitgemäße Chirurgie vereint die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu interdisziplinären, multimodalen klinischen Fast-track - Behandlungspfaden.

24

25 Die Zukunft des Operateurs? Abteilung für chirurgische Anästhesie Aufenthaltsraum Operateure Achtung Türe nur kurz vor der Operation öffnen