Vorlesung Krankenhausrecht am an der Universität Augsburg 8. Abrechnung von Krankenhausleistungen 9. Qualitätssicherung durch den G-BA

Transkript

1 Vorlesung Krankenhausrecht am an der Universität Augsburg 8. Abrechnung von Krankenhausleistungen 9. Qualitätssicherung durch den G-BA Dr. Thomas Vollmoeller

2 1. Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Das SGB V regelt nur das Abrechnungsverfahren für GKV-Versicherte. (Privatpatienten/Selbstzahler: BGB; Arbeitsunfall/BG: SGB VII) Anspruchsgrundlage: 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (DRG-Katalog) und der Pflegesatzvereinbarung des Krankenhauses und/ oder dem Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V Anspruchsvoraussetzungen: - Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108 ff. SGB V - Versorgungsauftrag) - Inanspruchnahme der Krankenhausleistung durch GKV-Versicherten (BSG: ohne Versicherung keine Zahlungspflicht, auch nicht bei Täuschung durch den Patienten) - Krankenhausbehandlung wird tatsächlich durchgeführt und ist - erforderlich ( 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) Folie 2

3 2. Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Erforderlichkeit: Das Behandlungsziel kann nicht durch andere (billigere) Behandlungsmaßnahmen erreicht werden (teilstationäre, vorund nachstationäre oder ambulante Behandlung) Vergütungsanspruch setzt keine Kostenübernahmeerklärung voraus Vergütungsanspruch ist Gegenstück zum Behandlungsanspruch des Patienten Fälligkeit: Regelung in Landesverträgen Soweit kein Landesvertrag existiert: Budgetvereinbarung oder 69 Abs. 3 SGB V i. V. m. BGB Verzugszinsen: Verzug tritt i. d. R. ohne gesonderte Mahnung mit Fälligkeit der Forderung ein Verjährung: 4 Jahre Folie 3

4 3. Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Nachträgliche Rechnungskorrektur: BSG: Nachforderung bis 6 Wochen nach Rechnungszugang bei der Krankenkasse unbeschränkt möglich - Generelle Voraussetzungen für Nachforderungen nach 6 Wochen: Der Differenzbetrag zwischen Ursprungsrechnung und neuer Rechnung ist größer als der Betrag der Aufwandspauschale und entspricht gleichzeitig mindestens 5 % oder mehr des ursprünglichen Rechnungsbetrages - Ausnahmeregeln, die eine Nachforderung stets erlauben: Während eines MDK-Verfahrens ist eine Rechnungskorrektur unbeschränkt möglich Offensichtliche Fehler in der Abrechnung Vorbehalt in der Rechnung Folie 4

5 4. MDK-Verfahren Rechtsgrundlage: 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Pflicht zur Durchführung nur bei medizinischen Fragen Voraussetzungen des Prüfverfahrens ( 275 Abs. 1c SGB V): - Einleitung innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Rechnung - Prüfanzeige durch den MDK innerhalb der 6-Wochenfrist - Zeitnahe Durchführung des Prüfverfahrens (Definition zeitnah s. LSG Bayern vom : jedenfalls nicht mehr nach 7 Wochen - noch nicht höchstrichterlich entschieden) - Mitteilung des Prüfergebnisses, 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V Folie 5

6 4. MDK-Verfahren Häufige Prüffragen: - Notwendigkeit und Dauer der Behandlung - Kodierung (Haupt-/ Nebendiagnosen, OPS-Schlüssel) - Fallzusammenführung Pflicht zur Mitwirkung des Krankenhauses am Prüfverfahren (Übersendung von Unterlagen an den MDK, 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V; BSG: bei Verstoß des Krankenhauses ggf. Verlust des Vergütungsanspruchs) Keine Herausgabe von Unterlagen an die Krankenkasse oder ohne Prüfverfahren an den MDK (Datenschutz!) Beispiel: 294a SGB V zur Prüfung eines Behandlungsfehlers Verrechnung: grundsätzlich zulässig = Aufrechnung (Ausnahme NRW) Kein Zurückbehaltungsrecht während des MDK-Verfahrens (Ausnahme: substantiierte Einwände innerhalb der Zahlungsfrist) Folie 6

7 5. Qualitätssicherung durch den G-BA 1. G-BA als kleiner Gesetzgeber im Gesundheitswesen, 91 SGB V Regelungen für den stationären Sektor: SGB V: Richtlinien und Beschlüsse zu Qualitätssicherung Bsp.: Qualitätssicherung der Früh- und Neugeborenenversorgung, Mindestmengen c SGB V: Bewertung v. Untersuchungs- u. Behandlungsmethoden Siehe aber sog. Nikolausbeschluss des BVerfG vom (BVerfGE 115, 25) bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, für die keine schulmed. Behandlung zur Verfügung steht. Zwar kein zentralisiertes Prüfverfahren wie 135 I 1 SGB V, aber auch keine generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (so BSG, Urt. v , MedR 2009, 353 mit Hinweis auf 2 I 3 SGB V). Folie 7

8 5. Qualitätssicherung durch den G-BA Rechtsschutzmöglichkeiten gegen den G-BA z. B. Mindestmenge Knie-TEP und Erhöhung Mindestmenge Level I Rechtsschutz möglich, Widerspruch/Anfechtungsklage oder Normfeststellungsklage? LSG Berlin-Brandenburg: Normfeststellungsklage gem. 55 SGG (gegen Beschlüsse und Richtlinien - Urteil v , Az.: L 7 KA 77/08 KL) Voraussetzungen: Klagebefugnis/Feststellungsinteresse, Rechtsschutzinteresse Im Einzelnes noch vieles ungeklärt (Warten auf BSG-Entscheidung) Folie 8