Antrag auf Zuwendung

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1 Sozialfonds der VFF Verwertungsgesellschaft der Film- und Fernsehproduzenten mbh Brienner Straße München Antrag auf Zuwendung Familienname Vorname Pseudonym Geb.-Datum Anschrift Straße, Ort Staatsangehörigkeit Geb.-Ort Telefon Fax Bank/Postgiro Konto-Nr. BLZ Anzahl und Alter der Kinder: Ich bin Produzent ja nein Ich bin Mitarbeiter einer Produktionsfirma wenn ja, Name der Firma Ich bin/war Mitarbeiter einer Rundfunkanstalt wenn ja, Name der Rundfunkanstalt

2 - 2 - Ausbildung und Werdegang im Bereich der Film- und Fernsehbranche (Bitte in Kurzform, insbesondere wie lange im Bereich Fernsehen tätig) Üben Sie neben Ihrer Tätigkeit als Produzent/Mitarbeiter eines Produktionsunternehmens bzw. Rundfunkanstalt noch einen anderen Beruf aus? Ja Nein Wenn ja, welchen Beruf? Ich bin freiberuflich tätig als (ggf. mehrere Positionen ankreuzen): o Drehbuchautor o Journalist o Sonstiger Freischaffender o Regisseur o Kameramann Ich bin freiberuflich tätig seit: Ich bin Hinterbliebener des Produzenten/Mitarbeiters in der Produktionsfirma/ Rundfunkanstalt der am verstorben ist.

3 - 3 - Die monatlichen Einkünfte setzen sich wie folgt zusammen: Einkünfte aus Tätigkeit als Produzent/Mitarbeiter einer Produktionsfirma bzw. Rundfunkanstalt im Durchschnitt der letzten 12 Monate (ohne VFF-Ausschüttungen) monatlich brutto/netto Rente/Pension seit 19 monatlich Sozialhilfe seit 19 monatlich Wohngeld seit 19 monatlich Arbeitslosengeld seit 19 monatlich ARD-Altershilfe monatlich Pensionskasse der Rundfunkanstalten monatlich VG Bild-Kunst monatlich GEMA monatlich VG Wort monatlich Künstlerhilfe Bonn monatlich Berufsorganisation monatlich Mieteinnahmen monatlich Zinsen aus Kapitalvermögen monatlich Sonstige Einkünfte monatlich = monatlich gesamt =============== Einkünfte meines Ehepartners Monatliche Ausgaben Miete (ohne Nebenkosten) Nebenkosten (Strom, Heizung) Sonstige feste Ausgaben: (z.b. Krankenversicherung, Lebensversicherung, Unterhalt, Pflegekosten etc.) Bitte führen Sie an, um welche Ausgaben es sich handelt: gesamt ==========

4 - 4 - Haben Sie in den letzten zwei Jahren einmalige Zuwendungen erhalten von Künstlerhilfe Bonn einmalig GEMA einmalig VG Bild-Kunst einmalig VG Wort einmalig Berufsorganisation einmalig Stipendium einmalig Sonstige einmalig Begründung des Antrags (Falls Raum nicht ausreicht, bitte auf gesondertem Blatt)

5 - 5 - Wichtiger Hinweis Ihre zum Fragebogen gemachten Angaben werden nur zur internen Benutzung innerhalb des Sozialfonds der VFF verwendet und ggf. gespeichert. Die Angaben werden insbesondere nicht zu irgendeinem anderen Zweck verarbeitet oder genutzt und auch nicht Dritten bekanntgegeben oder zugänglich gemacht. Wir bitten um Verständnis dafür, dass erst nach Beantwortung des Fragebogens der Beirat des Sozialfonds über eine Zuwendung entscheiden kann. Sobald Ihr Antrag bei uns ausgefüllt vorliegt, wird er in der nächst erreichbaren Sitzung behandelt werden. Wir unterrichten Sie unmittelbar danach über das Ergebnis. Vorsorglich weisen wir darauf hin, dass auch bei bewilligtem Antrag kein Rechtsanspruch auf Zuwendung besteht, auch dann nicht, wenn vorher schon Zahlungen geleistet worden sind. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben im Rahmen der Zweckbestimmung des Sozialfonds verwendet und verwahrt werden. Ich versichere, dass sämtliche Angaben vollständig sind und der Antrag von mir wahrheitsgemäß ausgefüllt ist. Die VFF ist berechtigt, die von Ihnen im Fragebogen gemachten Angaben bei den Ämtern und Dritten zu überprüfen und sich von Ihnen als Zuwendungsempfänger die Unterlagen vorlegen zu lassen. Die VFF kann im Hinblick auf Ihre Angaben zu Ihren monatlichen Einkünften die Vorlage der letzten Einkommensteuererklärung verlangen Ort, Datum Unterschrift