Familienanamnese FID: Die mit * markierten Fragen sind sehr persönlich und können selbstverständlich ausgelassen werden.

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1 FID: Familienanamnese Die mit * markierten Fragen sind sehr persönlich und können selbstverständlich ausgelassen werden. Ausgefüllt von: Name des Kindes: 1 Angaben zu den Eltern Wann haben Sie sich kennen gelernt: Wann haben Sie geheiratet? Jahr. Jahr * Wann haben Sie sich getrennt/geschieden? Jahr 2 Angaben Mutter Schule: Berufliche Tätigkeit vor der Geburt: Beginn mit der beruflichen Tätigkeit nach Geburt: Aktuelle berufliche Tätigkeit: Alter des Kindes Prozentuale Anstellung: Religionszugehörigkeit: Erkrankungen, Unfälle oder andere traumatische Lebensereignisse: * Hobbies, Interessen: Geschwister Mutter

2 Götti/Gotte von Ihrem Kind: Gibt es körperliche und/oder psychische und/oder chronische Krankheiten in Ihrer Herkunftsfamilie? * Wie ist der Umgang mit Konflikten und Gefühlen in Ihrer Herkunftsfamilie: Angaben der Mutter zu Partnerschaft nach Trennung oder Scheidung Leben Sie in einer neuen Beziehung? Wenn ja, seit wann? Jahr Sind Sie wieder verheiratet? Wenn ja, seit wann? Jahr Name des Partners/Ehemanns: Aktuelle berufliche Tätigkeit: Haben Sie Kinder aus dieser Beziehung Aktueller Schulbesuch oder berufliche Ausbildung: Aktueller Schulbesuch oder berufliche Ausbildung:

3 Angaben Mutter zu früherer Beziehung und zu Kindern aus früherer Beziehung Waren Sie vor der Beziehung oder Ehe mit dem Vater Ihres Kindes bereits verheiratet und hatten Kinder, bzw. Kinder aus einer früheren Beziehung? Name des Partners/Ehemanns: Schule: Name des Kindes aus früherer Beziehung: Aktueller Schulbesuch oder berufliche Tätigkeit: Name des Kindes aus früherer Beziehung: Aktueller Schulbesuch oder berufliche Tätigkeit: 3. Angaben Vater Schule: Aktuelle berufliche Tätigkeit: Arbeitgeber: Prozentuale Anstellung: Religionszugehörigkeit: Erkrankungen, Unfälle oder andere traumatische Lebensereignisse: * Hobbies, Interessen: Geschwister des Vaters

4 Götti/Gotte von Ihrem Kind: Gibt es körperliche und/oder psychische und/oder chronische Krankheiten in Ihrer Herkunftsfamilie? * Wie ist der Umgang mit Konflikten und Gefühlen in Ihrer Herkunftsfamilie: Angaben des Vaters zu Partnerschaft nach Trennung oder Scheidung Leben Sie in einer neuen Beziehung? Wenn ja, seit wann? Jahr Sind Sie wieder verheiratet? Wenn ja, seit wann? Jahr Name der Partnerin/Ehefrau: Aktuelle berufliche Tätigkeit: Haben Sie Kinder aus dieser Beziehung Aktueller Schulbesuch oder berufliche Ausbildung: Aktueller Schulbesuch oder berufliche Ausbildung:

5 Angaben des Vaters zu früherer Beziehung und zu Kindern aus früherer Beziehung Waren Sie vor der Beziehung oder Ehe mit der Mutter Ihres Kindes bereits verheiratet und hatten Kinder, bzw. Kinder aus einer früheren Beziehung? Name der Partnerin/Ehefrau: Schule: Name des Kindes aus früherer Beziehung: Aktueller Schulbesuch oder berufliche Tätigkeit: Name des Kindes aus früherer Beziehung: Aktueller Schulbesuch oder berufliche Tätigkeit: 4. Angaben zu den Geschwistern Ihres Kindes (Eltern, Mutter, Vater, Grosseltern) Lebt bei: Aktueller Schulbesuch, berufliche Ausbildung oder berufliche Tätigkeit: (Eltern, Mutter, Vater, Grosseltern) Lebt bei: Aktueller Schulbesuch, berufliche Ausbildung oder berufliche Tätigkeit: (Eltern, Mutter, Vater, Grosseltern) Lebt bei: Aktueller Schulbesuch, berufliche Ausbildung oder berufliche Tätigkeit: Beschreiben Sie die Beziehung zwischen den Geschwistern

6 5. Angaben zu den Grosseltern Grossmutter mütterlicherseits (Grm ms) Berufliche Ausbildung und/oder berufliche Tätigkeit: Geschwister Grm ms: Wichtige Angaben zur Grm ms und ihren Geschwistern: Grossvater mütterlicherseits (Grv ms) Berufliche Ausbildung und/oder berufliche Tätigkeit: Geschwister des Grv ms Wichtige Angaben zum Grv ms und seinen Geschwistern Wichtige Angaben zur UGrm ms:

7 Grossmutter väterlicherseits (Grm vs) Berufliche Ausbildung und/oder berufliche Tätigkeit: Geschwister der Grm vs Wichtige Angaben zur Grm vs und ihren Geschwistern: Grossvater väterlicherseits (Grv vs) Berufliche Ausbildung und/oder berufliche Tätigkeit: Geschwister des Grv vs Wichtige Angaben zum Grv vs und seinen Geschwistern Wichtige Angaben zum UGrv vs:

8 6. Angaben zum Familienleben und zur aktuellen familiären Situation Unternehmen Sie spezielle Freizeitaktivitäten mit Ihrem Kind und Ihrer Familie? Wenn ja, welche? Gab es in ihrer Familie Trennungen, Verluste oder Abwesenheiten, die oben nicht erfasst wurden? Wenn ja, welche? Gab es in ihrer Familie besondere Veränderungen durch Umzug, beruflichen Wechsel oder Todesfall? Wenn ja, welche? Wohnen Sie in einer Wohnung? oder in einem Haus? Eigentum? Gibt es ausserordentliche finanzielle Belastungen? Wenn ja, was sind die Auslöser oder Gründe)? Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, für wen? Welche Gemeinde? Welches sind die Aufgaben des Beistandes? Name des Beistandes Gibt es in Ihrer Familie besondere Ereignisse, die durch den Fragebogen bislang nicht erfasst oder bisher nicht angesprochen wurden? Wenn ja, welche? Wir danken Ihnen, dass Sie den Fragebogen ausgefüllt haben. Datum: Unterschrift: