Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Therapie

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1 Therapie Therapieprinzipien bei der chronischen Herzinsuffizienz des Hundes Bei jeder Herzerkrankung sollte so früh wie möglich mit einer gezielten Therapie begonnen werden. Nur auf diese Weise kann über eine Blockade der peripheren und kardialen Kompensationsmechanismen das Fortschreiten der Herzinsuffizienz verzögert werden. Ob eine Herzerkrankung überhaupt und zu welchem Zeitpunkt sie an Schwere zunimmt, hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören das Ausmaß der primären Schädigung, der Gefäßwiderstand, der dem ventrikulären Auswurfvolumen entgegensteht, die Kapazität des Atriums, die myokardiale Leistungsfähigkeit und besonders die Konstitution des Patienten. Kausale Behandlung Eine kausale Behandlung der Herzinsuffizienz ist nur selten indiziert (z.b. bei einigen angeborenen Herzerkrankungen oder beim Perikarderguss). Meistens ist sie außerdem sehr aufwendig (Herzlungenmaschine) und von zweifelhafter Prognose 1. Hunde mit angeborenen Herzfehlern sind von der Zucht auszuschließen 16. Allgemeine Maßnahmen Bewegungseinschränkung Körperliche Belastungen, die das Herzzeitvolumen erhöhen, sollten möglichst gering gehalten werden. Extreme Belastungen (z.b. Laufen am Fahrrad, Ballspielen, Hundesport) sind für den herzkranken Hund verboten. Gewichtsreduktion Bei adipösen Herzpatienten ist die Gewichtsreduktion eine der wichtigsten Maßnahmen. Die Adipositas erfordert eine Steigerung der Herzleistung, die eine unnötige Belastung für ein vorgeschädigtes Herz darstellt und zu einer schnellen Verschlechterung der Erkrankung führen kann. Raumfordernde Fettmassen im Thorax reduzieren zudem die Kapazität der Lunge und führen zu einer alveolären Hypoventilation. 03/ /6

2 Gewichtszunahme Im fortgeschrittenen Dekompensationsstadium einer Herzerkrankung (NYHA III-IV) sind die Patienten häufig stark abgemagert. Der Organismus befindet sich in einer katabolen Stoffwechsellage. In dieser hat die vermehrte Bildung von Laktat in den Muskeln eine zunehmende Bewegungsunlust zur Folge. In einem solchen Fall ist die Gewichtszunahme bzw. Gewichtserhaltung eine lebenserhaltende Maßnahme, da mit zunehmender Kachexie die Mortalitätsrate bei gleicher Therapie deutlich ansteigt. Es sollte hochwertiges, kalorienreiches, nicht voluminöses und natriumarmes Futter verabreicht werden. Natriumreduzierte Kost Herzpatienten verlieren die Fähigkeit, natriumreiches Futter zu tolerieren. Die peripheren Adaptationsmechanismen führen über eine vermehrte Natrium- und Wasserretention zu einer gesteigerten Vorlast. Es ist daher sinnvoll, beim herzkranken Tier schon frühzeitig (NYHA I-IV) auf natriumarme Futtermittel umzustellen. Die Reduktion der Natriumaufnahme sollte dem Schweregrad der Erkrankung entsprechen. Für die Fütterung von herzkranken Hunden sind verschiedene Diäten auf dem Markt. Therapie anderer Erkrankungen Herzerkrankungen können durch andere Erkrankungen (z.b. NNR, Schilddrüse, Nieren) negativ beeinflusst werden. Deshalb muss die Behandlung dieser Erkrankungen in jedem Fall die Herztherapie ergänzen bzw. dieser vorangehen. Medikamentelle Therapie Gemischte Vasodilatatoren Die Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) gehören zu den gemischten Vasodilatatoren. Sie führen zu einer Senkung von Vor- und Nachlast des Herzen. Zusätzlich haben sie einen leicht diuretischen (Aldosteronsenkung) und antihypertrophen Effekt. ACE-Hemmer sind bei kongestiven Herzinsuffizienzen mit einem Dekompensationsgrad von I/II bis IV (NYHA) angezeigt. Als Kontraindikationen für den Einsatz von ACE-Hemmern gelten hämodynamisch 03/ /6

3 relevante Stenosen (z.b. Aortenstenose, Mitralklappenstenose) oder hypertrophe Kardiomyopathien 4. Zur Vermeidung einer initialen Hypotension ist eine einschleichende Dosierung empfehlenswert 6. ACE-Hemmer gelten als gut verträglich. Nebenwirkungen sind selten. Zur Gruppe der ACE-Hemmer gehören beispielsweise Ramipril, Benazepril und Enalapril. ACE-Hemmer können bei Bedarf mit Digitalisglykosiden, Pimobendan und Diuretika kombiniert werden 7. Arterieller und venöse Vasodilatatoren Die Anwendung rein arterieller Vasodilatatoren bewirkt eine Senkung der Nachlast des Herzen. Die periphere Blutdruckabnahme kann zu einer unerwünschten reflexbedingten Erhöhung der Herzfrequenz und zu einer Aktivierung des Renin- Angiotensin-Aldosteron Systems (RAAS) führen. Die Verringerung der Vorlast durch venöse Vasodilatatoren führt über den Starling- Mechanismus zu einer Verminderung der Kontraktilität des Herzen. Dies kann beispielsweise bei einer dilatativen Kardiomyopathie zu einer Verminderung des Herzminutenvolumens unter die kritische Grenze und damit zum Kollaps führen. Aus diesen Gründen ist die Anwendung gemischter Vasodilatatoren als sinnvoller einzuschätzen 7. Diuretika Diuretika werden zur Verminderung der venösen Stauung bei Herzinsuffizienzen mit einem Schweregrad von II/III bis IV (NYHA) eingesetzt. Durch die Reduktion von Flüssigkeitsansammlungen tragen Diuretika zur Senkung der Vorlast bei. Ein Diuretikum sollte immer mit einem ACE-Hemmer kombiniert und in der niedrigsten effektiven Dosis angewendet werden. Wenn Schleifendiuretika (z.b. Furosemid) keine Wirkung mehr zeigen, kann die so genannte sequentielle Nephronblockade angewendet werden. Zu diesem Zweck wird Furosemid mit einem Thiazid kombiniert. Dabei sind regelmäßige Kontrollen notwendig, da die Gefahr einer Hypovolämie, -kaliämie und natriämie besteht. Zu diesem Zweck sollten Hämatokrit, Kalium und Kreatinin an den Tagen 0, 7 und 30 nach Therapiebeginn kontrolliert werden 4. 03/ /6

4 Erhöhung der Kontraktilität Zur Erhöhung der Kontraktilität werden positiv inotrope Mittel eingesetzt. Sie sind vor allem bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie indiziert. Verwendbar sind Digitalisglykoside (z.b. Digoxin, Methyldigoxin), katecholamin-ähnliche Substanzen (z.b. Dobutamin), Phosphodiesterase-Hemmer (z.b. Amrinon, Milrinon) und Pimobendan, als kombinierter Inodilator 7. Digitalis-Präparate Die Wirkungsweise der Herzglykoside ist positiv inotrop sowie negativ chrono- und dromotrop. Wegen der positiv inotropen Wirkung ist der Einsatz von Herzglykosiden vor allem bei herabgesetzter Kontraktilität und/oder ventrikulärer Dilatation indiziert. Außerdem bietet sich ein Einsatz bei starker Dekompensation (NYHA III-IV) sowie angeborenen Aorten- und Pulmonalstenosen an. Als Kontraindikation gelten Bradykardie und AV-Blockierung. Alle anderen Arrhythmien stellen keine absolute Kontraindikation dar 6. Zu den in der Kleintierpraxis am häufigsten verwendeten Digitalis-Präparaten gehören z.b. Methyldigoxin und Digoxin. Sie werden in einer Erhaltungsdosis verabreicht. Diese muss zunächst in einer Sättigungsphase langsam oder schnell erreicht und dann individuell angepasst werden. Hypokaliämische Zustände (z.b. gastrointestinale Störungen, hochdosierte Diurese) führen zu einer verminderten Glykosidtoleranz. Sie sollten deshalb vor der Digitalisierung durch Kaliumgabe ausgeglichen werden. Parenterale Kalziumgaben sind bei Patienten unter Glykosidtherapie, wegen möglicher Arrhythmien mit tödlichem Ausgang, unbedingt zu vermeiden 6. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite und der nicht sehr ausgeprägten positiv inotropen Wirkung von Digitalis, wird seit längerer Zeit nach therapeutischen Alternativen zur Kontraktilitätssteigerung gesucht 8. Pimobendan Der relativ neue Wirkstoff Pimobendan bewirkt neben einer intrazellulären Ca- Sensibilisierung (Ca-Sensitizer) eine Hemmung der Phosphodiesterase. Auf diese Weise werden positiv inotrope und gemischte vasodilatatorische Eigenschaften vereint (Inodilator) 8. Dadurch wird bei gleichem oder sogar erniedrigtem 03/ /6

5 Sauerstoffverbrauch eine bessere Arbeitsleistung des Herzens und damit dosisabhängig eine Steigerung des Leistungsvermögens erreicht 7. Pimobendan grenzt sich damit von den reinen Phosphodiesterase-Hemmern (z.b. Milirinon) ab, die eine Zunahme der intrazellulären Ca-Konzentration bewirken. Durch den Ca-Anstieg nimmt der Energiebedarf des Myokards zu, wodurch das Risiko eines plötzlichen Herztodes steigt 8. In einer Vergleichsuntersuchung zu Digoxin zeigte Pimobendan eine höhere klinische Wirksamkeit mit Verbesserung der Lebensqualität und signifikant seltener auftretende Nebenwirkungen 8. Beta-Blocker Als Indikation für Beta-Blocker werden neben der Verwendung als Antiarrhythmika u.a. Aortenstenosen, Pulmonalstenosen und die Tetralogie Fallot angegeben 16. Als Kontraindikationen gelten Stauungsinsuffizienz, Bradykardie, AV-Block, Schock, Azidose und Diabetes Mellitus 2. Bei nicht selektiven Beta-Blockern (z.b. Propranolol) besteht die Gefahr der Dekompensation einer vorhandenden Herzinsuffizienz (negativ inotrop) und das Risiko, Bronchospasmen auszulösen. Für kardioselektive Beta-Blocker (z.b. Atenolol) liegen beim Tier nur geringe Erfahrungen vor 18. Beta-Blocker der 2. und 3. Generation (z.b. Carvedilol, Bisoprolol, Bucindolol) genießen in der Humanmedizin zur Zeit großes Interesse 7. Antiarrhythmika Bei Hunden mit Herzinsuffizienz tretenm, bedingt durch die Schädigungen des Myokards, häufig auch Arrhythmien auf. Eine Therapie mit Antiarrhythmika ist erst angezeigt, wenn die Rhythmusstörung so ausgeprägt ist, dass es zu Störungen der Hämodynamik kommt. Bei vereinzelten Extrasystolen und partieller AV-Blockade 2. Grades ist ein Einsatz von Antiarrhythmika nicht notwendig. Da die meisten Antiarrhythmika negativ inotrop wirken und so zu einer weiteren Verschlechterung der Herzinsuffizienz beitragen können, sollte immer gleichzeitig eine Digitalisierung (positiv inotrop) vorgenommen werden. Bei bestehender Stauungsinsuffizienz oder beeinträchtigter Herzleistung muss die Digitalisierung in jedem Fall einer weiteren arrhythmischen Behandlung vorausgehen. Gelingt es nicht, eine festgestellte 03/ /6

6 pathologische Arrhythmie eindeutig einzuordnen, sollte auch keine antiarrhythmische Therapie vorgenommen werden 6. Bei einer hochgradigen Aszites oder einem Hydrothorax kann eine Bauchhöhlenpunktion bzw. Thorakozentese notwendig sein, da eine medikamentelle Therapie nicht mehr ausreicht. Allerdings ist die Rezidivgefahr in einem solchen fortgeschrittenen Stadium relativ hoch 6. Kombinierte Maßnahmen Je nach Krankheitsbild und Schweregrad der Erkrankung ist es notwendig, die verschiedenen Maßnahmen miteinander in sinnvoller Weise zu kombinieren 7. 03/ /6