Therapie der Angina pectoris (medikamentös, PCI)

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Cathrin Baumhauer
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Stufendiagnostik der KHK Regionale Variation der koronaren Mortalität Westfälische Wilhelms- Universität Münster Therapie der Angina pectoris (medikamentös, PCI) Prof. Dr. med.

de Anamnese, körperliche Untersuchung, Risikofaktoren, Kardiomyopathien, Klappenfehler, extrakardiale Ursachen für AP Ruhe-EKG Instabile AP KHK wahrscheinlich Ischämie-Nachweis: - Belastungs-EKG -ggf.

1 Stufendiagnostik der KHK Regionale Variation der koronaren Mortalität Westfälische Wilhelms- Universität Münster Therapie der Angina pectoris (medikamentös, PCI) Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Kompetenznetz Vorhofflimmern IZKF Münster kirchhp@uni-muenster.de Anamnese, körperliche Untersuchung, Risikofaktoren, Kardiomyopathien, Klappenfehler, extrakardiale Ursachen für AP Ruhe-EKG Instabile AP KHK wahrscheinlich Ischämie-Nachweis: - Belastungs-EKG -ggf. MSZ - ggf. Stress-Echokardiographie - ggf. Adenosin-MRT KHK wahrscheinlich KHK nicht wahrscheinlich Coronar-CT (Kalk) Coronarangiographie in Interventionsbereitschaft Willich et al, Life style I: Rauchen, Blutdruck, Lipide Rauchen Hypertonie Primär Aufhören Sekundär <140/90 mmhg oder weniger (130/85 mmhg (N)IDDM) salzarme Kost, Antihypertensiva Hyperlipoprot. GC 190 mg/dl GC 175 mg/dl LDL 115 mg/dl LDL 100 mg/dl isol. TG Diät* TG<150 mg/dl HDL>40 mg/dl ESC guidelines for prevention of CAD; EHJ 24: (2003) 1

Life Style II: Diabetes, Gewicht, Bewegung Diabetes HbA1c <6,1 alternativ: mittlerer Nüchtern-BZ im oberen Normbereicht Gewicht BMI 21-25 kg/m 2 Aktivität 45 min, 4-5x/Woche Familie ggf.

2 Life Style II: Diabetes, Gewicht, Bewegung Diabetes HbA1c <6,1 alternativ: mittlerer Nüchtern-BZ im oberen Normbereicht Gewicht BMI kg/m 2 Aktivität 45 min, 4-5x/Woche Familie ggf. Familienscreening ESC guidelines for prevention of CAD; EHJ 24: (2003) Acetylsalicylsäure zur Primärprävention US Physicians Study (1989) UK Doctors Study (1988) Thrombosis Prevention Trial (TPT, 1998) Hypertension optimal treatment (HOT, 1998) Pat., mit ASS; nur HOT mit Frauen ASS mg, Beobachtungzeitraum 3,8-6,8 J Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 15% Herzinfarkte um 30% Sterblichkeit um 6% (n.s.) Anstieg Schlaganfälle um 6% (n.s.) bedeutsame Blutungen um 70% Nutzen > Risiko, wenn koronares Risiko >1,5%/Jahr Sanmuganathan PS. Heart 85:265 (2001) ASS bei KHK Antiplatelet Trialists Collaboration, Brit Med J 308, (1994) Statine zur Primärprävention der KHK Primärprävention von koronaren Ereignissen (NNT) Pravastatin (WOSCOPS) : 57 über 5 J* Lovastatin (AFCAPS/TexCAPS) : 53 über 5 J* (PPP) : 44 über 5 J Anti-Hypertonika: J: 86 über 5 J - >75 J: 29 über 5 J Pat. mit mehreren RF (Diabetes!) Simvastatin: 14 über 5 J Anti-Hypertonika: über 5 J *keine Reduktion der Gesamtsterblichkeit 2

Primärprävention mit Statinen Heart Protection Study 20.

3 Primärprävention mit Statinen Heart Protection Study Patienten mit KHK/hohem Risiko (Diabetes; periphere oder cerebrale AVK) randomisiert, plazebokontrolliert Simvastatin 40 mg / Antioxidantien (600mg Vit. E, 250mg Vit. C, 20mg β-karotin) Ausgangs-Gesamtcholesterin >135 mg/dl Behandlungszeitraum über 5 Jahre Endpunkte: Tod, Infarkt, Schlaganf., Revaskularisation Primärprävention mit Statinen Primärprävention mit Statinen Simvastatin 40mg vs Placebo HPS study group Lancet.360: 7-22 (2002) Simvastatin 40mg vs Placebo HPS study group Lancet.360: 7-22 (2002) Statindosis, Wechselwirkungen Armitage J. Lancet.370: (2007) Antianginöse Therapie Keine Lebens-Verlängerung! Herzfrequenzsenkung (Diastole länger) (lebensverlängernd bei CHF) Nitrate Koronardilatation (Relaxation der glatten Muskelzellen) Molsidomin Herzfrequenzsenkung (Diastole länger) 3

b. 8 mg/d abends, z.b. 10 mg/d Therapie der KHK kausal Revaskularisierung PCI progonseverbessernd bei NSTEMI / STEMI symptomlindernd, wahrscheinlich

4 Euro Heart Survey 2005: Anzahl antianginöser Substanzen Euro Heart Survey 2005 Ivabradin: antianginöse Wirkung Tardif JC, et al. Eur Heart J.26: (2005) Antianginöse Therapie: Dosierung Keine Lebens-Verlängerung!, z.b. 100 mg/d Metoprolol, z.b mgd Diltiazem Nitrate, z.b mg/d Molsidomin, z.b. 8 mg/d abends, z.b. 10 mg/d Therapie der KHK kausal Revaskularisierung PCI progonseverbessernd bei NSTEMI / STEMI symptomlindernd, wahrscheinlich prognoseverbessernd bei stabiler AP ACB prognoseverbessernd bei 3-G-KHK non-inferiority trials mit medikamentenfreisetzenden Stents laufen 4

5 RITA 3: 5 Jahres-FU NSTEMI randomized PCI vs conservative PCI bei stabiler AP: COURAGE PCI 1149 pts / med. therapy 1138 pts, 62±5 yrs, 85% male LVEF 61% ( preserved ) 31% proximal LAD stenosis, 2/3 multi-vessel disease stableangina(ccs scorefollows) 4% events per year PCI zur Symptomlinderung bei KHK Symptomatische Patienten in COURAGE: 88% Einschluss, 28% 1 yr PCI (p<0.01 vs. med.) 87% Einschluss, 33% 1 yr medical therapy PCI während der Nachbeobachtung mean 4.6 years 33% PCI ( medical therapy ) 21% wiederholte PCI (PCI) Bypass-Op bei 81 vs 77 patients PCI prognoseverbessernd bei Ischämienachweis (Myokard-SPECT) Fox KA, et al. Lancet.366: (2005) Boden WE, et al. N Engl J Med.356: (2007) Boden WE, et al. N Engl J Med.356: (2007) Antianginöse Therapie nach Revask Danke fürs Zuhören nach Holubkov et al. in: Steg PG et al. Eur Heart J Suppl. 2005;7:H7-H17 5

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