BEITRITTSERKLÄRUNG zur Unfallversicherung für Bedienstete der Musikschulen des Landes Kärnten Prämien ab

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1 BEITRITTSERKLÄRUNG zur Unfallversicherung für Bedienstete der Musikschulen des Landes Kärnten Prämien ab Dienststelle:.. Personal Nr.: Zuname: Geb.Datum: Titel, Vorname Geschlecht:.. Straße: PLZ Ort:. (Bitte den Namen und die Adresse in Blockschrift ausfüllen) Ich beantrage den Abschluss der Unfallversicherung für Bedienstete der Musikschulen unter Zugrundelegung der Allgemeinen und Besonderen Bedingungen der Gruppen- Unfallversicherung der Wiener Städtischen Versicherung AG sowie der besonderen Bedingungen und Klauseln (erhöhte Gliedertaxe). Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Unfälle im Beruf und in der Freizeit, gilt also "rund um die Uhr" und weltweit! Mitversichert ist das Kinderlähmungs- und Zeckenbissrisiko (FSME) sowie die Borreliose infolge Zeckenbiss. Baustein: Versicherungssumme: Invalidität: EUR ,00 Todesfall: EUR ,00 Spitalgeld: EUR 35,00 Unfallkosten: EUR 2.000,00 Die Leistung wird ab 1% dauernder Invalidität erbracht, der 25%, nicht aber 50% übersteigende Teil des Invaliditätsgrades wird verdoppelt, der 50%, nicht aber 75% übersteigende Teil wird verdreifacht und der 75% übersteigende Teil vervierfacht. Ab 91%iger Invalidität leisten wir 300% der Versicherungssumme. Prämie pro Person pro Monat EUR 19,-- Datum.. Unterschrift Die Beitrittserklärungen bitte an Herrn Franz Zemasch, Tel.: , Fax: weiterleiten. Bitte Rückseite beachten!

2 Klausel: Erhöhte Gliedertaxe für Musikschullehrer In Abänderung des Artikel 7.2. der AUVB gilt für die Bemessung des Invaliditätsgrades folgende Bestimmung: Bei völligem Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit eines Armes ab Schultergelenk 100% eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenkes 100% eines Armes im Ellenbogengelenk 100% eines Armes unterhalb des Ellenbogengelenkes oder einer Hand 100% eines Daumens 100% eines Zeigefingers 100% eines Mittelfingers 100% eines anderen Fingers 100% eines Beines bis über die Mitte des Oberschenkels 70% eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels 60% eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels oder eines Fußes 50% einer großen Zehe 5% einer anderen Zehe 2% die Sehkraft beider Augen 100% die Sehkraft eines Auges 50% sofern die Sehkraft des anderen Auges vor Eintritt des Versicherungsfalles bereits verloren war 65% des Gehörs beider Ohren 100% des Gehörs eines Ohres 50% sofern jedoch das Gehör des anderen Ohres vor Eintritt des Versicherungsfalles bereits verloren war 50% des Geruchssinnes 10% des Geschmacksinnes 10% Die erhöhten Gliedertaxenwerte gelten unter der Voraussetzung vereinbart, dass die unfallkausale Funktionsbeeinträchtigung des jeweiligen Körperteiles zu 100% betroffen ist und die berufliche Tätigkeit durch diesen Funktionsverlust dauerhaft nicht mehr möglich ist. Ist dies nicht der Fall, dann gilt die Gliedertaxe gemäß Art, 7AUVB.

3 Wiener Städtische Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft Wien 1, Schottenring 30 A-1011 Wien, Postfach 80 GRUPPENUNFALLVERSICHERUNG - ANTRAG Neuantrag Ersatz zu Polizze Nr.: Versicherungsnehmer: zu versichern sind: Beantragter Deckungsumfang: Anzahl der Personen: Beantragte Invaliditätsvariante: Zentralpersonalvertretung des Amtes der ktn. Landesregierung Hr. Ing. Hugo Scharf Arnulfplatz Klagenfurt ein namentlich genannter Personenkreis Beruf und Freizeit 50 SUPER-Schutz 25/300* Baustein: Versicherungssumme: Prämie pro Monat: Invalidität: Todesfall: EUR ,00 EUR ,00 EUR 13,87 EUR 0,54 Spitalgeld: EUR 35,00 Unfallkosten: EUR 2.000,00 EUR 1,85 EUR 2,64 Vertragsgrundlage: Vertragsgrundlage bilden die Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB 2005), die Besonderen Bedingungen für die Gruppen-Unfallversicherung 2005 sowie allfällige Besondere Bedingungen und Klauseln (erhöhte Gliedertaxe) (siehe Anhang). Die erhöhten Gliedertaxenwerte gelten unter der Voraussetzung vereinbart, dass die unfallkausale Funktionsbeeinträchtigung des jeweiligen Körperteiles zu 100% betroffen ist und die berufl. Tätigkeit durch diesen Funktionsverlust dauerhaft nicht mehr möglich ist. Ist dies nicht der Fall, dann gilt die Gliedertaxe gemäß Art, 7AUVB. Weiters kann die erhöhte Gliedertaxe nur angeboten werden, wenn mind. 50 Musik(schul)lehrer der Gruppenunfallversicherung beitreten. Prämiensumme pro Person pro Monat: EUR 19,00 Prämiensumme INSGESAMT pro Monat: EUR 950,00 Obige Prämien enthalten einen Anzahlnachlass für 50 Personen Wir beantragen nachstehende Versicherung (Details laut beiliegendem Offert): Versicherungsbeginn: Ablauf: Mitarbeiter: Die Prämien wurden aufgrund der bekannt gegebenen Risikoverhältnisse berechnet. Ort, Datum Vermittler Unterschrift Versicherungsnehmer

4 WIENER STÄDTISCHE Versicherung AG Vienna Insurance Group Ihr Versicherungsberater: Unfallschutz für Arbeiter und Angestellte Versicherungsnehmer: Zentralpersonalvertretung des Amtes der ktn Landesregierung Hr. Ing. Hugo Scharf Arnulfplatz Klagenfurt zu versichern sind: ein namentlich genannter Personenkreis Anzahl der Personen: 50 Beantragter Deckungsumfang: Beruf und Freizeit Beantragte Invaliditätsvariante: SUPER-SCHUTZ 25/300 Prämienauskunft für eine GRUPPEN-UNFALLVERSICHERUNG Sehr geehrter Hr. Ing. Scharf! Wir bedanken uns für Ihre Einladung zur Anbotslegung und geben Ihnen gerne die gewünschten Informationen für den Abschluss einer Gruppen-Unfallversicherung. Vertragsgrundlage: Vertragsgrundlage bilden die Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB 2005), die Besonderen Bedingungen für die Gruppen-Unfallversicherung 2005 sowie allfällige Besondere Bedingungen und Klauseln (erhöhte Gliedertaxe) (siehe Anhang). Die erhöhten Gliedertaxenwerte gelten unter der Voraussetzung vereinbart, dass die unfallkausale Funktionsbeeinträchtigung des jeweiligen Körperteiles zu 100% betroffen ist und die berufliche Tätigkeit durch diesen Funktionsverlust dauerhaft nicht mehr möglich ist. Ist dies nicht der Fall, dann gilt die Gliedertaxe gemäß Art, 7AUVB. Weiters kann die erhöhte Gliedertaxe nur angeboten werden, wenn zumindest 50 Musik(schul)lehrer der Gruppenunfallversicherung beitreten. Altersgrenze: Es können nur Personen bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres versichert werden. Deckungsumfang: Beruf und Freizeit: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Unfälle im Beruf und in der Freizeit, gilt also "rund um die Uhr" und weltweit! Mitversichert ist das Kinderlähmungs- und Zeckenbissrisiko (FSME) sowie die Borreliose infolge Zeckenbiss. Das Fluggastrisiko ist mitversichert.

5 Gruppen-Unfallversicherung für Zentralpersonalvertretung Seite 2 Versicherungsbausteine: 1. Dauernde Invalidität Die Versicherungssumme für den Fall dauernder Invalidität dient vor allem der Eigenvorsorge und soll daher in ausreichender Höhe beantragt werden. Die Leistung wird entsprechend dem Grad der dauernden Invalidität und einer eventuellen Leistungssteigerung (Progression) als Kapitalleistung erbracht. Beantragte Versicherungssumme: EUR ,00 (max. Leistung EUR ,-- ) 2. Todesfall Die vereinbarte Versicherungssumme wird als Kapitalleistung an die bezugsberechtigte Person ausbezahlt. Für Personen unter 15 Jahren werden im Rahmen der Versicherungssumme nur die aufgewendeten angemessenen Begräbniskosten ersetzt. Beantragte Versicherungssumme: EUR ,00 4. Spitalgeld Spitalgeld wird für jeden Tag, an dem sich die versicherte Person wegen eines Versicherungsfalles in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet, längstens für 365 Tage innerhalb von 4 Jahren ab dem Unfalltag, gezahlt. Beantragte Versicherungssumme: EUR 35,00 5. Unfallkosten (Heil-, Bergungs- und Rückholkosten) Unfallkosten bestehen aus den Heil-, Berge- und Rückholkosten. Heilkosten: das sind die medizinisch notwendigen Kosten zur Behebung der Unfallfolgen. Darunter fallen z.b.: neben den Behandlungskosten auch Heilbehelfe, Selbstbehalte der gesetzlichen Krankenversicherung u.ä. Bergekosten: sind die Kosten der Suche und der Bergung nach der in Berg- oder Wassernot geratenen versicherten Person. Rückholkosten: sind die Kosten des ärztlich empfohlenen Transportes der versicherten Person vom Unfallort - außerhalb des Wohnortes - zum Wohnort bzw. zum nächstgelegenen Krankenhaus. Bei einem tödlichen Unfall bezahlen wir auch die Überführungskosten bis max. EUR 5.000,--. Hubschrauberbergungskosten: bezahlen wir bis EUR ,--, wenn eine Hubschrauberbergung notwendig ist und eine Verpflichtung zum Ersatz der Kosten für die versicherte Person besteht. Rehabilitationsbeihilfe: von EUR 1.000,-- bezahlen wir, wenn die versicherte Person sich nach einem Unfall in stationäre Rehabilitationsbehandlung begeben muss. Unfallkosten werden bis zur Höhe der hiefür vereinbarten Versicherungssumme ersetzt, sofern sie innerhalb von 4 Jahren vom Unfalltag an gerechnet, entstehen. Beantragte Versicherungssumme: EUR 2.000,00

6 Gruppen-Unfallversicherung für Zentralpersonalvertretung Seite 3 Erläuterung zur Versicherungsleistung im Falle dauernder Invalidität: Die Leistung wird ab 1% dauernder Invalidität erbracht, der 25%, nicht aber 50% übersteigende Teil des Invaliditätsgrades wird verdoppelt, der 50%, nicht aber 75% übersteigende Teil wird verdreifacht und der 75% übersteigende Teil vervierfacht. Ab 91%iger Invalidität leisten wir 300% der Versicherungssumme. Nachstehend eine grafische Darstellung der beantragten Invaliditätssumme: Leistung in EUR % 20% 40% 60% 80% 100% Invaliditätsgrad in %

7 Gruppen-Unfallversicherung für Zentralpersonalvertretung Seite 4 Leistungsverbesserungen: - Invaliditätsgrad Die Gliedertaxe nach Artikel 7 der AUVB gilt wie folgt verbessert: Bei völligem Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit eines Armes ab Schultergelenk 80% eines Auges 50% des Gehörs eines Ohres 20% des Geschmacksinnes 10% - Sofortunterstützung Für einen unfallbedingten, unmittelbar nach einem versicherten Unfall beginnenden und ununterbrochenen stationären Spitalaufenthalt wird die Sofortunterstützung erbracht. Diese beträgt bei einer Spitalsaufenthaltsdauer von mindestens 15 Tagen 0,75% mindestens 28 Tagen 1,50% der vereinbarten Versicherungssumme für dauernde Invalidität, maximal jedoch EUR 7.500,--. - Kosmetische Operationen mitversichert ist der Ersatz der Kosten kosmetischer Operationen, die zur Behebung Unfallfolgen aufgewendet werden und von keinem anderen Leistungsträger (z.b. Sozialversicherung) ersetzt werden. Wir ersetzen diese Kosten bis zu 10% der für dauernde Invalidität vereinbarten Versicherungssumme, maximal jedoch EUR ,--. Prämie: Die Monatsprämie für den oben genannten Deckungsumfang beträgt inklusive sämtlicher Nachlässe und 20%igem Dauerrabatt für 10-jährige Laufzeit sowie der gesetzlichen Versicherungssteuer von dzt. 4% Prämie pro Person EUR 19,00 Prämie INSGESAMT: EUR 950,00 Mit freundlichen Grüßen WIENER STÄDTISCHE Versicherung AG Vienna Insurance Group

8 Gruppen-Unfallversicherung für Zentralpersonalvertretung Seite 5 Anhang: Soviel erhalten Sie beim jeweiligen Prozentsatz Invalidität: Beantragte Versicherungssumme: ,00 Invalidität Leistung Invalidität Leistung Invalidität Leistung 1% 1.000,00 35% ,00 69% ,00 2% 2.000,00 36% ,00 70% ,00 3% 3.000,00 37% ,00 71% ,00 4% 4.000,00 38% ,00 72% ,00 5% 5.000,00 39% ,00 73% ,00 6% 6.000,00 40% ,00 74% ,00 7% 7.000,00 41% ,00 75% ,00 8% 8.000,00 42% ,00 76% ,00 9% 9.000,00 43% ,00 77% ,00 10% ,00 44% ,00 78% ,00 11% ,00 45% ,00 79% ,00 12% ,00 46% ,00 80% ,00 13% ,00 47% ,00 81% ,00 14% ,00 48% ,00 82% ,00 15% ,00 49% ,00 83% ,00 16% ,00 50% ,00 84% ,00 17% ,00 51% ,00 85% ,00 18% ,00 52% ,00 86% ,00 19% ,00 53% ,00 87% ,00 20% ,00 54% ,00 88% ,00 21% ,00 55% ,00 89% ,00 22% ,00 56% ,00 90% ,00 23% ,00 57% ,00 91% ,00 24% ,00 58% ,00 92% ,00 25% ,00 59% ,00 93% ,00 26% ,00 60% ,00 94% ,00 27% ,00 61% ,00 95% ,00 28% ,00 62% ,00 96% ,00 29% ,00 63% ,00 97% ,00 30% ,00 64% ,00 98% ,00 31% ,00 65% ,00 99% ,00 32% ,00 66% ,00 100% ,00 33% ,00 67% ,00 34% ,00 68% ,00

9 Gruppen-Unfallversicherung für Zentralpersonalvertretung Seite 6 Klausel: Erhöhte Gliedertaxe für Musikschullehrer In Abänderung des Artikel 7.2. der AUVB gilt für die Bemessung des Invaliditätsgrades folgende Bestimmung: Bei völligem Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit eines Armes ab Schultergelenk 100% eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenkes 100% eines Armes im Ellenbogengelenk 100% eines Armes unterhalb des Ellenbogengelenkes oder einer Hand 100% eines Daumens 100% eines Zeigefingers 100% eines Mittelfingers 100% eines anderen Fingers 100% eines Beines bis über die Mitte des Oberschenkels 70% eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels 60% eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels oder eines Fußes 50% einer großen Zehe 5% einer anderen Zehe 2% die Sehkraft beider Augen 100% die Sehkraft eines Auges 50% sofern die Sehkraft des anderen Auges vor Eintritt des Versicherungsfalles bereits verloren war 65% des Gehörs beider Ohren 100% des Gehörs eines Ohres 50% sofern jedoch das Gehör des anderen Ohres vor Eintritt des Versicherungsfalles bereits verloren war 50% des Geruchssinnes 10% des Geschmacksinnes 10% Die erhöhten Gliedertaxenwerte gelten unter der Voraussetzung vereinbart, dass die unfallkausale Funktionsbeeinträchtigung des jeweiligen Körperteiles zu 100% betroffen ist und die berufliche Tätigkeit durch diesen Funktionsverlust dauerhaft nicht mehr möglich ist. Ist dies nicht der Fall, dann gilt die Gliedertaxe gemäß Art, 7AUVB. Weiters kann die erhöhte Gliedertaxe nur angeboten werden, wenn zumindest 50 Musik(schul)lehrer der Gruppenunfallversicherung beitreten.