Öffentliches Impfmanagement in Kärnten. am Beispiel Masern-Mumps-Röteln. Dr. Heimo Wallenko

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Öffentliches Impfmanagement in Kärnten. am Beispiel Masern-Mumps-Röteln. Dr. Heimo Wallenko"

Transkript

1 - Fakultät für Wirtschaftswissenschaften - Abteilung für Öffentliche Betriebswirtschaftslehre Master Thesis über das Thema Öffentliches Impfmanagement in Kärnten am Beispiel Masern-Mumps-Röteln zur Erlangung des akademischen Grades Master of Advanced Studies von Dr. Heimo Wallenko eingereicht bei Univ.-Prof. Mag.Dr. Paolo Rondo-Brovetto betreut von Dipl.-Ing. Mag.Dr. Cornelia Sicher Dezember 2008

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Motivation und Zielsetzung Gang der Arbeit Danksagung Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens Die Gebietskörperschaften Einige wichtige gesetzliche Bestimmungen Das Referenzzentrum Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) EUVAC.NET The European Surveillance System (TESSy) Infektionsepidemiologische Anmerkungen Höheres Erkrankungsalter Größere Zeitintervalle zwischen Ausbrüchen Inhomogene Durchimpfung Die Bedeutung von Masern, Mumps und Röteln für die öffentliche Gesundheit Masern Ansteckung Komplikationen Maßnahmen bei Erkrankung Mumps Ansteckung Komplikationen Röteln II -

3 4.3.1 Ansteckung Komplikationen Ziele und Strategien Die Strategie der WHO Ökonomische Evaluation Handlungsansätze Impfung und Impfstoffe Aufklärung und Einwilligung zur Impfung Unerwünschte Ereignisse nach Impfungen Die Umsetzung der Impfstrategie Die Entwicklung des österreichischen Impfplans Die frühere Regelung Das Impfkonzept Die Umsetzung in Kärnten Die Kärntner Vereinbarung Das Impfkonzept Impflogistik Die Kärntner Gesundheitsdatenbank Krisenmanagement und Ausbruchssurveillance Der Mumpsausbruch Masern in Europa und Österreich Der Masernausbruch 2008 in Österreich Daten und Datenqualität Infektionsepidemiologische Routinesurveillance Die Inzidenz von Masern Sentinel-System III -

4 Einzelfallmeldungen Die Inzidenz von Mumps Die Inzidenz von Röteln Durchimpfungsraten Erhebungsmethoden Cluster sampling Distribution des Impfstoffs Kontrolle der Impfdokumentation einer Alterskohorte Datenbankanalyse nach dem Kohortenmodell Durchimpfungsraten Daten Daten des Bundes Gesundheitsberichterstattung in den neunziger Jahren in Kärnten Klagenfurter Studie Impfdaten aus der Kärntner Gesundheitsdatenbank Direkter Vergleich eigener Daten mit Daten des Bundes zu Kärnten Analyse der Kärntner Daten nach dem Kohortenmodell Interpretation der Daten Schlusswort und Ausblick 87 Literaturverzeichnis 90 Anhang 95 Falldefinition für Masern Falldefinition für Mumps Falldefinition für Röteln Falldefinition für Röteln, angeboren Gesetz vom 30. April 1870, betreffend die Organisation des öffentlichen Sanitätsdienstes Empfehlungen des Impfausschusses des Obersten Sanitätsrates für Maßnahmen bei Masernausbrüchen IV -

5 Tabellenteil Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Masern-Durchimpfungsraten lt. WHO Abbildung 2: Zusammenhang zwischen Durchimpfungsrate und durchschnittlichem Erkrankungsalter Abbildung 3: Jährliche Masernmeldungen in Oxford, UK, Abbildung 4: Zusammenhang zwischen R0 und kritischer Durchimpfungsrate Abbildung 5: Stimmenanteil der SGP-Wähler in NL nach Gemeinden Abbildung 6: Durchimpfungsraten DTP, HiB, MMR in den Niederlanden Abbildung 7: Laborbestätigte Rötelnfälle in den Niederlanden zwischen und Abbildung 8: Impfstoffe im Zeitverlauf Abbildung 9: Europäischer Überblick über MMR-Impfschemata Abbildung 10: Anforderungsschein Abbildung 11: Beispiel für einen Impfscheck Abbildung 12: Masernausbruch 2008, frühe Epi-Curve Tabellenverzeichnis Tabelle 1: CRS-Fälle in Griechenland Tabelle 2: Aktivitäten zur Umsetzung der WHO-Schlüsselstrategien Tabelle 3: MMR-Umstellungsphase Tabelle 4: Masernfälle und Inzidenz , Vergleich K-Ö-EU Weitere Tabellen siehe Tabellenteil im Anhang V -

6 1 Einleitung In den Jahren 2004 und 2005 hatte der Autor im Auftrag des Landes Kärnten die Gelegenheit, an einer von der WHO initiierten Arbeitsgruppe in Bozen teilzunehmen, dem Regions For Health Network. Ziel dieser Arbeitsgruppe, an der Experten aus verschiedensten Regionen Europas teilnahmen, war der Vergleich und die Weiterentwicklung gezielter Strategien zur Bekämpfung der Masern auf regionaler Ebene. Der Ort war bewusst gewählt, da in Südtirol die Masern endemisch waren und die dortigen Gesundheitsbehörden große Anstrengungen in die Bekämpfung dieser Krankheit investierten. Infolge dieses Engagements konnte der Autor im Mai 2006 bei einer Tagung der Weltgesundheitsorganisation und des Robert-Koch-Instituts in Berlin teilnehmen. 1 Diese Tagung widmete sich aktuellen Fragen und Herausforderungen der Masern- und Rötelnbekämpfung im deutschsprachigen Raum. Sie fand während eines größeren Masernausbruchs in Deutschland statt, und zeitgleich mit der Tagung wurden erste Anzeichen eines größeren Mumpsausbruchs in Kärnten manifest; darauf wird später noch eingegangen. In Berlin wurde eine Landkarte präsentiert, die an unsere Bundeshymne erinnerte: Heiß umfehdet, wild umstritten, liegst dem Erdteil du inmitten. Dargestellt war die Masern-Durchimpfungsrate in den Mitgliedsstaaten des Europa-Regionalbüros der WHO Diese Karte vermittelte den Eindruck, die Durchimpfungsrate in Österreich sei die schlechteste zwischen Lissabon und der Beringstraße. 1 Masern und Röteln in Deutschsprachigen Ländern/Gebieten: Aktuelle Themen und Aufgaben. Tagungsbericht, WHO-Regionalbüro für Europa und Robert-Koch-Institut Berlin, Deutschland. gerdec06.pdf (letzter Zugriff ) 2 Eliminierung von Masern und Röteln und Prävention der kongenitalen Rötelninfektion. Strategie der Europäischen Region der WHO Hrsg: Weltgesundheitsorganisation 2005, S. 7, letzter Zugriff

7 Einleitung Abbildung 1: Masern-Durchimpfungsraten lt. WHO Motivation und Zielsetzung Das deckte sich nicht mit der Wahrnehmung des Autors. War Österreich tatsächlich das Schlusslicht in Europa? War eine schlechte Datenqualität das Problem? War eine Epidemie zu befürchten? Der Autor wollte der Sache auf den Grund gehen. Das Interesse war durchaus praxisbezogen, da öffentlicher Infektionsschutz zu seinen beruflichen Aufträgen zählt. Das Themenfeld ist mehrdimensional: Es berührt medizinische, epidemiologische, gesundheitsökonomische, rechtliche und gesellschaftspolitische Aspekte. Alle Dimensionen in eine Handlungsstrategie zu integrieren und diese umzusetzen, erfordert integrative Lösungsansätze und gezieltes Management

8 Einleitung 1.2 Gang der Arbeit In diesem Werk sollen einige dieser Aspekte angesprochen werden: Auf eine Beschreibung der Rahmenbedingungen und einige infektionsepidemiologische Anmerkungen, die das Grundverständnis für bestimmte komplexe Sachverhalte vermitteln sollen, folgt eine Skizzierung der spezifischen Problemlagen, die sich aus der Natur der drei im Titel genannten Krankheiten ergeben. Daraus lassen sich bestimmte Ziele und Strategien zur Lösung dieser Probleme ableiten, die von supranationalen und nationalen Instanzen explizit ausformuliert werden. Auf deren Beschreibung folgt eine Darstellung der praktischen Umsetzung der Strategien im Zusammenspiel aller Ebenen der Verwaltung. Zuletzt werden Daten zur Durchimpfung und zur infektionsepidemiologischen Surveillance dargestellt und analysiert. Dabei soll mit einem Fokus auf das Land Kärnten deutlich gemacht werden, wie die Impftätigkeit das Auftreten der drei Krankheiten, um die es hier geht, beeinflusst. Ein besonderes Augenmerk wird auf Datenqualität und Störfaktoren gelegt. Masern, Mumps und Röteln werden gemeinsam abgehandelt, weil es dafür eine einheitliche Impfstrategie gibt. 1.3 Danksagung Bei der Entstehung dieses Werks hat der Autor von mehreren Menschen Unterstützung erfahren. Ihnen gebührt besonderer Dank: Gabriela El-Belazi (BMGFJ) für die Übermittlung von Daten des Bundes und Unterstützung bei der Interpretation, Heidemarie Holzmann und Martin Probst (Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien) für die Sentinel-Daten, Anita Luckner-Hornischer (Landessanitätsdirektion für Tirol) für die Tiroler Daten, - 8 -

9 Einleitung Valentin Mack (Landessanitätsdirektion) für die Hilfe beim Zugriff auf die Kärntner Gesundheitsdatenbank, Gerhard Olexinski (Landessanitätsdirektor), der an der Umsetzung des Kärntner Impfkonzepts maßgeblich beteiligt war, den Weg zu den Meetings des Regions For Health Network in Bozen geebnet und wertvolle Hinweise zu Rahmenbedingungen gegeben hat, Cornelia Sicher (Universität Klagenfurt) für die umsichtige Betreuung, die Ermutigung zum beharrlichen Verfolgen des Ziels, und viele wertvolle Anregungen und Tipps, insbesondere zu ökonomischen Aspekten, Reinhild Strauss (BMGFJ), die dem Autor die Teilnahme am WHO-Meeting in Berlin ermöglicht hat

10 2 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens Bevor ein Thema abgehandelt wird, ist es sinnvoll, sich zu orientieren, in welchem Kontext man sich befindet und auf welche gesetzlichen und strukturellen Rahmenbedingungen man stößt. Man muss zurück bis ins Jahr 1870 gehen, um die gesetzliche Basis für den heutigen öffentlichen Gesundheitsdienst zu finden. Gesundheitswesen ist Bundessache, die Vollziehung erfolgt in wesentlichen Teilen durch den Landeshauptmann in seiner Rolle als behördlicher Träger der mittelbaren Bundesverwaltung. Das auch nach Rechtsbereinigung 3 heute noch gültige Gesetz vom 30. April 1870 betreffend die Organisation des öffentlichen Sanitätsdienstes 4 normiert erstmals die Aufgabenteilung zwischen Gemeinden, Bezirksverwaltungsbehörden, Ländern und dem Bund. 2.1 Die Gebietskörperschaften Der Bund ist demnach zuständig für Oberaufsicht über den öffentlichen Gesundheitsdienst, die Handhabung der einschlägigen Gesetze, die Leitung des Impfwesens und die nationale Gesundheitsberichterstattung. Dazu ist seit 1870 der Oberste Sanitätsrat als beratendes Organ installiert. Der Impfausschuss dieses Gremiums ist bis heute für die jährlich aktualisierten Impfempfehlungen verantwortlich (siehe Seite 38). Zusätzlich obliegt dem Bund unter anderem die 3 Erstes Bundesrechtsbereinigungsgesetz, BGBl. I Nr. 191/1999, RIS-Abfrage Gesetz vom 30. April 1870, betreffend die Organisation des öffentlichen Sanitätsdienstes StF: RGBl. Nr. 68/1870, Volltext siehe Anhang, Seite 104 ff. RIS-Abfrage

11 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens nationale infektionsepidemiologische Surveillance, 5 er ist Stabsstelle bei überregionalen Krankheitsausbrüchen, koordiniert early warnings und zahlreiche andere Kontakte zur europäischen Ebene, aggregiert und kompiliert Impfdaten, beschafft und finanziert Impfstoffe (Details dazu siehe Seite 48). Bei Ausbrüchen stellt der Bund aus einem eigenen Sonderkontingent Impfstoffe für Abriegelungsimpfungen bereit. Die Länder sind seit 1870 verpflichtet, das gesamte statistische Material zu prüfen und in einem Landessanitätsbericht zusammen zu fassen eine frühe Grundlage für die Gesundheitsberichterstattung, die Impfdatenerfassung und die infektionsepidemiologische Surveillance. Auch der Landessanitätsrat hat im Gesetz von 1870 seine Wurzeln. Sogar eine Datenschutzbestimmung für Sitzungsprotokolle befindet sich im 10 dieses Gesetzes. Zusätzlich haben die Länder die Durchführungsverantwortung für allgemein empfohlene Impfungen. Den Bezirkshauptmannschaften wird laut Gesetz von 1870 ein landesfürstlicher Bezirksarzt beigegeben, das ist die erste gesetzliche Grundlage der heutigen Gesundheitsämter. In der Praxis sind sie maßgeblich für die Durchführung von Erhebungen und Maßnahmen zur Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständig, insbesondere für den Vollzug des Epidemiegesetzes und die Durchführung von öffentlichen Impfungen. 5 Disease surveillance: The ongoing systematic collection and analysis of data and the provision of information which leads to action being taken to prevent and control a disease, usually one of an infectious nature. Quelle: -

12 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens 2.2 Einige wichtige gesetzliche Bestimmungen Die Bundesverfassung 6 bestimmt im Artikel 10 eine sehr global gehaltene Zuständigkeit des Bundes für Angelegenheiten des Gesundheitswesens in Gesetzgebung und Vollziehung, wobei bestimmte Ausnahmen explizit genannt werden. Das Impfwesen oder die Abwehr übertragbarer Krankheiten werden hier nicht erwähnt. Das Gesundheitsqualitätsgesetz 7 fordert als Rahmengesetz die Implementierung von Maßnahmen zur Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in allen Bereichen des Gesundheitswesens. Eine aktuelle Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern gemäß 15a B-VG 8 verpflichtet die Bundesgesundheitsagentur im Artikel 15 zur Festlegung von Impfprogrammen auf der Grundlage evidenzbasierter Studien unter Beibehaltung des bisherigen Finanzierungsschlüssels. Im Übrigen werden hier die Aufgabenteilung zwischen den Gebietskörperschaften bei der Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens, unterteilt in die Bereiche Planung, Nahtstellenmanagement, Qualität, Gesundheitstelematik, leistungsorientierte Finanzierungssysteme, sektorenübergreifende Finanzierung des ambulanten Bereichs, Gesundheitsökonomie und Public Health, sowie das Zusammenwirken mit den Sozialversicherungsträgern näher geregelt. 6 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG) StF: BGBl. Nr. 1/1930 (WV), idf BGBl. I Nr. 2/2008, RIS-Abfrage Gesundheitsqualitätsgesetz, Artikel 9 des Gesundheitsreformgesetzes 2005, BGBl I, 179/2004, RIS- Abfrage am Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens, BGBl. I Nr. 105/2008, RIS-Abfrage am

13 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens Das Ärztegesetz beschränkt, anders als etwa in Italien, die Befugnis zu impfen auf Ärzte und verpflichtet jene, ihren Beruf nach dem Stand der Wissenschaft auszuüben. Weiters schreibt dieses Gesetz eine Dokumentationspflicht vor, die bei Impfstoffen durch Querverweis auf das Arzneimittelgesetz auch die Verpflichtung, Chargennummern zu dokumentieren, umfasst. Die Ärztekammer als gesetzliche Interessenvertretung der Ärzteschaft und Körperschaft öffentlichen Rechts ist Verhandlungspartner der Länder beim Impfkonzept seit 1998 und seither gemeinsam mit ihren Mitgliedern verstärkt mitverantwortlich für die Durchführung der allgemein empfohlenen Impfungen. Die Pharmakovigilanz-Verordnung regelt die Meldepflicht bei unerwarteten oder vermuteten schweren Arzneimittelnebenwirkungen (und somit auch Impfnebenwirkungen) an das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen. Das Impfschadengesetz 11 regelt die Verpflichtung des Bundes, bei Gesundheitsschäden durch allgemein empfohlene Impfungen Schadenersatz zu leisten. Das Epidemiegesetz 12 regelt die gesetzliche Meldepflicht von übertragbaren Krankheiten und stellt somit die wichtigste Grundlage für die infektionsepidemiologische Surveillance dar. Seit Juni 2008 normiert es eine Verpflichtung zur datenbankmäßigen Erfassung von Meldungen zu anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten. Es verpflichtet die Bezirke zur elektronischen Dokumentation und die Länder zur Koordination und Kontrolle über alle entsprechenden Erhebungen und Maßnahmen sowie zur überregionalen Zusammenarbeit. Es verpflichtet den Bund zur Kostentragung bei Maßnahmen zur Verhinderung der Weiterverbreitung 9 Ärztegesetz 1998, StF: BGBl. I Nr. 169/1998, idf BGBl I, 57/2008, RIS-Abfrage am Pharmakovigilanz-Verordnung 2006, StF: BGBl. II Nr. 472/2005, RIS-Abfrage am Impfschadengesetz, StF: BGBl. Nr. 371/1973 idf BGBl I Nr. 2/2008, RIS-Abfrage am Epidemiegesetz, StF: BGBl. Nr. 186/1950, idf BGBl I, 76/2008, RIS-Abfrage am

14 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens anzeigepflichtiger Krankheiten. Nebenbei eröffnet es seit 2006 die (eher theoretische) Möglichkeit, Impfungen im Einzelfall anzuordnen. Das Datenschutzgesetz definiert Gesundheitsdaten als sensible Daten und schreibt jedem, der solche Daten elektronisch verarbeitet, strenge Auflagen im Hinblick auf den Datenschutz vor. Die Gesundheitstelematikgesetz 14 regelt die Datensicherheit beim elektronischen Gesundheitsdatenaustausch, insbesondere verpflichtet es Verwalter gesundheitsbezogener Daten zur Zugriffsbeschränkung beispielsweise mittels Identitätsprüfung, Festlegung von Rollen bei Datenzugriff, Verschlüsselung und Serverzertifikaten. Der Impfplan 15 wird vom Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates jährlich aktualisiert. Er erhält mit Veröffentlichung in den Mitteilungen der Sanitätsverwaltung (seit Frühjahr 2008 als BMGFJ-Newsletter Gesundheit" online) Erlasscharakter und soll zum Zeitpunkt des Erscheinens den Stand der Wissenschaft darstellen. Er ist für Amtsärzte grundsätzlich bindend. Niedergelassene Ärzte haben sich laut Ärztegesetz an den Stand der Wissenschaft (und somit an den Impfplan) zu halten. Im seltenen Fall einer Gesundheitsschädigung durch die Impfung kann sich der lege artis impfende Arzt auf diesen Plan berufen und erhält dadurch einen weitgehenden Schutz vor Schadenersatzforderungen bzw. Regressansprüchen. Weichen Ärzte von den offiziellen Impfempfehlungen ab, haben sie dies individuell zu verantworten. 13 Datenschutzgesetz 2000, StF: BGBl. I Nr. 165/1999, idf BGBl. I Nr. 2/2008, RIS-Abfrage am Gesundheitstelematikgesetz, StF: BGBl. I Nr. 179/2004, idf: BGBl. I Nr. 23/2008, RIS-Abfrage am Impfplan 2008 Österreich. Evidenz-basierte Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates (Impfausschuss: 6. November 2007),

15 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens Die Durchführung öffentlicher Impfaktionen wird durch die Länder per Erlass an die Gesundheitsämter gesteuert. Solche Aktionen gewinnen durch das Erzielen einer so genannten Herdenimmunität eine eminent öffentliche Dimension. Trotzdem stellen sie vom juridischen Standpunkt eine rein privatrechtliche Serviceleistung am Bürger dar. Darin unterscheidet sich Österreich beispielsweise von Italien, wo bestimmte Impfungen wie z. B. die Schutzimpfung gegen Hepatitis B aus öffentlichem Interesse, also hoheitsrechtlich, vorgeschrieben sind. 2.3 Das Referenzzentrum Im Zusammenhang mit der Implementierung des europäischen Netzwerkes für die epidemiologische Überwachung von Infektionskrankheiten in Österreich veröffentlicht das BMGFJ eine Liste der nationalen Referenzzentren. 16 Sie sind überwiegend bei der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) und bei Universitätsinstituten angesiedelt. Das klinische Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien fungiert als nationales Referenzzentrum für Masern, Mumps und Röteln. Es sammelt und bewertet Surveillancedaten, fungiert als fachlicher Ansprechpartner für Behandler und öffentliche Stellen und verfügt über das diagnostische Referenzlaboratorium. Es hat auch eine wichtige Funktion bei der Bekämpfung von Krankheitsausbrüchen. 2.4 Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Die WHO stellt als Teilorganisation der Vereinten Nationen die oberste Instanz bei der grundsätzlichen Formulierung von Gesundheitszielen dar. Im Jahr 1998 hat das Regionalbüro für Europa ein Grundsatzpapier verabschiedet, welches 21 übergeordnete 16 erenzzentren_-_stand_29_1_2008.pdf, letzter Zugriff

16 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens Gesundheitsziele definiert. 17 Beim Ziel 7, der Verringerung übertragbarer Krankheiten, werden Masern, Mumps und Röteln ausdrücklich genannt. Die Strategie der WHO wird weiter unten thematisiert, siehe Seite Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Seit 1995 wird das Gesundheitswesen in Österreich durch die Gesetzgebung der Europäischen Union und daraus resultierende Anpassungen des nationalen Rechts zunehmend mitgeprägt. Auch europäische Institutionen beeinflussen das österreichische Gesundheitswesen maßgeblich mit. Das ECDC ( wurde von der EU als europäisches Pendant zu den US Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta (siehe dazu gegründet. Neben seiner zentralen Funktion in der Surveillance (siehe Seite 63) koordiniert das ECDC einheitliche Fachstandards und Falldefinitionen für übertragbare Krankheiten sowie das europäische Frühwarnsystem 18 und dient in der Gemeinschaft als oberste beratende und unterstützende Instanz in der Infektionsepidemiologie. 19 Für verschiedene Spezialgebiete wurden in Vollziehung eines EU-Ratsbeschlusses 20 mehrere europäische Surveillance-Netzwerke unter dem gemeinsamen Dach des ECDC etabliert. Diese sind: 17 Europäische Schriftenreihe Gesundheit für alle, Nr. 5, Gesundheit21. Hrsg: Weltgesundheitsorganisation, Regionalbüro für Europa, Kopenhagen, letzter Zugriff Entscheidung der Kommission vom 22. Dezember 1999 über ein Frühwarn- und Reaktionssystem für die Überwachung und die Kontrolle übertragbarer Krankheiten gemäß der Entscheidung Nr. 2119/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates (2000/57/EG), letzter Zugriff Regulation (EC) No 851/2004 of the European Parliament and of the Council of 21 April 2004, establishing a European centre for disease prevention and control. letzter Zugriff Entscheidung Nr. 2119/98/EG des europäischen Parlaments und des Rates vom 24. September 1998 über die Schaffung eines Netzes für die epidemiologische Überwachung und die Kontrolle übertragbarer Krankheiten in der Gemeinschaft, abgefragt auf am

17 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens Enter-net (häufige Zoonosen), EU-IBIS (Invasive bakterielle Infektionen), DIPNET (Diphtherie), DIVINE (lebensmittelassoziierte Virusinfektionen), EARSS (Antibiotikaresistenz), EISS (Grippe), ENIVD (importierte Virusinfektionen), ESAC (Konsum antimikrobieller Medikamente), ESSTI (sexuell übertragbare Krankheiten), EuroCJD (Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Prionen), EuroHIV, EuroTB (Tuberkulose), EWGLINet (Legionärskrankheit) und IPSE (Improving Patient Safety in Europe). 21 Für durch Impfungen vermeidbare Krankheiten ist EUVAC.NET zuständig EUVAC.NET EUVAC.NET richtet seinen Fokus gezielt auf durch Impfungen vermeidbare Krankheiten. Die Gründung erfolgte Die zentrale Koordinationsfunktion obliegt der Abteilung für Epidemiologie am Statens Serum Institut (SSI) in Kopenhagen, und es besteht eine enge Kooperation mit dem WHO-Regionalbüro für Europa. Das Netzwerk umfasst alle 27 EU-Mitgliedsstaaten plus Kroatien, Island, Norwegen, die Schweiz und die Türkei. Auf der Website werden Jahresberichte mit europäischen Surveillancedaten 21 letzter Zugriff

18 Strukturelle und rechtliche Grundlagen des Impfens publiziert. Von Anfang an war die Masernbekämpfung ein Hauptziel von EUVAC.NET The European Surveillance System (TESSy) TESSy ist ein neues datenbankgestütztes Informationssystem, das vom ECDC gemanagt wird. Es fungiert als europäische Instanz für die Überwachung und Kontrolle der Aktivität bestimmter übertragbarer Krankheiten und Ausbrüche. 23 Ein automatisierter Austausch aggregierter Daten zwischen der nationalen und der europäischen Ebene ist geplant. Diese kurze und keineswegs vollständige Darstellung der Strukturen im Gesundheitswesen soll verdeutlichen, dass zwischen den verschiedenen Ebenen der öffentlichen Verwaltung in vieler Hinsicht enge Verflechtungen bestehen und dass die EU als fünfte Ebene nach den Gemeinden, Bezirken, Ländern und Staaten bei allen Informationsflüssen und Entscheidungsprozessen nicht mehr wegzudenken ist letzter Zugriff letzter Zugriff

19 3 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Bei Masern, Mumps und Röteln ist der Mensch das einzige Erregerreservoir. Das heißt, außerhalb des Menschen sind diese Krankheitserreger nicht lebensfähig. Daher ist es grundsätzlich möglich, durch flächendeckende Impfprogramme die Zirkulation der Wildviren gänzlich zu stoppen und die Krankheiten zu eliminieren bzw. radikal auszurotten, also zu eradizieren. Bei den Pocken war diese Strategie erfolgreich, bei Polio ist man zwar sehr weit fortgeschritten, man musste jedoch in Afrika und Asien Rückschläge hinnehmen. Auch die Elimination der Masern in Europa erweist sich als wesentlich schwieriger, als man noch vor einigen Jahren angenommen hat. Will man sich mit dem Thema auseinandersetzen, muss man sich zuerst mit einigen Grundbegriffen der Infektionsepidemiologie und daraus resultierenden, ganze Populationen betreffenden Phänomenen vertraut machen. Die folgenden Begriffsdefinitionen orientieren sich an Giesecke. 24 Trifft ein erkranktes Individuum auf lauter empfängliche, also ungeimpfte Personen, die die Krankheit nicht durchgemacht haben, so wird diese Person eine bestimmte Anzahl anstecken. Die durchschnittliche Zahl von Individuen, die direkt von einer Person während deren gesamter infektiöser Zeitspanne infiziert werden, wird als Basic Reproductive Rate (R0) bezeichnet. Sie beträgt laut Berechnungen aus verschiedenen Epidemien für Masern 11 bis 15,6. 25 Das weist darauf hin, dass Masern sich in einer empfänglichen Population sehr rasch ausbreiten können. 24 Johan Giesecke, Modern Infectious Disease Epidemiology, vol. 2 (1994; Great Britain: Arnold, 2002) 25 Vortragsunterlagen anlässlich eines Intensivlehrgangs von in Bilthoven/NL: Principles of modelling applied to immunization, Jacco Wallinga, Centre for Infectious Disease Control, National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Literatur beim Autor

20 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Während R0 eine eher theoretische Größe darstellt und nur am Beginn eines Ausbruchs näherungsweise in der Realität zu beobachten ist, ist die Effective Reproductive Rate (R) ein reales Maß für die Aktivität einer Epidemie in deren Verlauf. Sie ist abhängig von der Wahrscheinlichkeit der Übertragung bei einem Kontakt zwischen infektiösem und empfänglichem Individuum, von der Frequenz von Kontakten, von der Dauer der Infektiosität einer infizierten Person, und vom Anteil der Immunen in der Bevölkerung. Im Laufe einer Epidemie werden immer mehr Individuen durch die Erkrankung oder durch Schutzimpfungen immun, eventuell kommen Verkehrsbeschränkungen oder Hygienemaßnahmen hinzu, um die Anzahl der Kontakte zu minimieren: R nimmt ab. Allgemein gilt: Solange R größer als 1 ist, kann sich ein Ausbruch ausbreiten, wenn R gleich 1 ist, wird die Krankheit endemisch, ihr Auftreten ist also mit gleichbleibender Inzidenz mehr oder weniger konstant, wenn R kleiner 1 ist, wird der Ausbruch zurück gehen bzw. verschwinden. Die Inzidenz ist definiert als die Zahl von Individuen, bei welchen innerhalb eines definierten Zeitraums eine bestimmte Erkrankung neu auftritt, dividiert durch die Gesamtbevölkerung. Die gebräuchlichste Kennzahl ist die Anzahl von Neuerkrankungen pro Personen in einem Jahr. Die Attack Rate (AR) ist der proportionale Anteil der einer infektiösen Quelle ausgesetzten Personen, die (klinisch manifest) erkranken

21 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Masern, Mumps und Röteln zeichnen sich durch eine hohe Basic Reproductive Rate aus. Nach Erkrankung sind die Betroffenen lebenslang immun. Deshalb treten diese Krankheiten in ungeimpften Populationen regelmäßig im Kindesalter auf (daher rührt der Begriff Kinderkrankheiten ) und treffen einen sehr hohen Anteil der Bevölkerung: Man spricht dann von einer hohen Durchseuchung. Nun könnte man es dabei bewenden lassen und mit diesem Schicksal leben, so wie es vor der Impfära der Fall war. Es gibt eine zunehmende Anzahl von Impfskeptikern und Impfgegnern, die diesen Weg propagieren und Kinderkrankheiten als harmlos oder gottgegeben darstellen wollen. Wenn man sich jedoch dafür entscheidet, diese Erkrankungen zu bekämpfen, gibt es triftige Gründe, das gründlich und mit dem Ziel der Elimination zu tun. Zur Erklärung werden einige Folgeerscheinungen einer ungenügenden Durchimpfung skizziert. 3.1 Höheres Erkrankungsalter Wenn man einen Teil der Bevölkerung impft, wird die Frequenz der Kontakte zwischen Infektiösen und Empfänglichen geringer, das heißt, R0 wird kleiner und das Erkrankungsrisiko eines empfänglichen Individuums nimmt durch die steigende Herdenimmunität ab. Das äußert sich in größeren Populationen bei einer schlechten Durchimpfungsrate in einer Abnahme der Zahl der Neuerkrankungen unter Ungeimpften, aber auch und das ist wesentlich in einem Anstieg des durchschnittlichen Erkrankungsalters. Diesen Anstieg kann man in mathematische Formeln gießen und näherungsweise errechnen. (Mathematische Grundlagen dieser Modellrechnung hier darzustellen würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, hier sei auf die biostatistische Fachliteratur verwiesen.) In der folgenden Abbildung wird dieser Zusammenhang graphisch dargestellt ebenda

22 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Abbildung 2: Zusammenhang zwischen Durchimpfungsrate und durchschnittlichem Erkrankungsalter Eine fatale praktische Bedeutung hat dieser Zusammenhang bei Röteln: Wenn man eine Population nur ungenügend gegen Röteln impft, verschiebt man das durchschnittliche Erkrankungsalter von der Kindheit in das gebärfähige Alter. Dies hat einen signifikanten Anstieg an Fällen des kongenitalen Rubella-Syndroms (CRS) zur Folge, wie an folgendem Beispiel aus Griechenland mit einer Röteln-Durchimpfungsrate unter 50 % illustriert wird. 27 Zur Bedeutung des CRS siehe Seite ebenda

23 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Jahr Anzahl der CRS-Fälle Beginn der Impfaktion Tabelle 1: CRS-Fälle in Griechenland Der Kausalzusammenhang zwischen ungenügender Durchimpfungsrate und CRS- Anstieg wurde in einem retrospektiven Survey verifiziert. 28 An diesem Beispiel erkennt man eindrucksvoll, dass schlecht geplante und halbherzig durchgeführte Impfaktionen auch Schäden verursachen können. Auch beim Mumpsausbruch in Kärnten 2006 war das durchschnittliche Erkrankungsalter mit 24 Jahren relativ hoch, allerdings sind hier zusätzlich verschieden hohe Durchimpfungsraten in verschiedenen Alterskohorten zu kalkulieren. Bezüglich Details zum Mumpsausbruch sei auf das Kapitel 6.5.1, Seite 56 verwiesen. 3.2 Größere Zeitintervalle zwischen Ausbrüchen Masern treten in einer gänzlich ungeimpften Population in der Regel alle zwei Jahre gehäuft auf. Beginnt man mit der Durchimpfung der Bevölkerung, führt dies zu einem starken Rückgang der Erkrankungen. Jedoch ist dieser Rückgang nicht kontinuierlich, sondern es tritt ein weiteres Phänomen auf: Die Intervalle zwischen Epidemien vergrößern sich deutlich, und die folgenden Epidemiewellen werden flacher, wie 28 Panagiotopoulos T, Antoniadou I, Valassi-Adam E.: Increase in congenital rubella occurrence after immunisation in Greece: retrospective survey and systematic review. In: British Medical Journal, 1999 Dec 4; 319(7223):1462-7, PMID: PubMed-Zugriff am

24 Infektionsepidemiologische Anmerkungen folgende Abbildung illustriert. Im Intervall wachsen Ungeimpfte heran und der Anteil der Empfänglichen nimmt zu, somit auch R0. Der vom Autor nachträglich hinzugefügte senkrechte Pfeil bezeichnet den Beginn der Massenimpfung. 29 Abbildung 3: Jährliche Masernmeldungen in Oxford, UK, Wie groß muss nun der Anteil der Geimpften an der Gesamtpopulation sein, um eine Krankheit auf Dauer zu eliminieren, auch bei zunehmender Reisetätigkeit mit der Gefahr der Einschleppung? Auch dieser Anteil kann in Relation zu R0 graphisch dargestellt werden. Folgende Kurve illustriert den Zusammenhang zwischen R0 und kritischer Durchimpfungsrate. 30 R0 ist eine erregerspezifische Konstante und beträgt für Masern ca. 15, für Mumps etwa 7,4 bis 14, und für Röteln etwas über Mit diesem 29 ebenda 30 ebenda 31 ebenda

25 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Wissen kann man aus folgender Kurve die für eine Elimination des Erregers notwendige Durchimpfungsrate ablesen: R0 für Masern ist durch die Kurve einem pc von über 0,9 zuzuordnen. Auf diesen Zusammenhang begründet sich unter anderem die erste WHO-Strategie. Abbildung 4: Zusammenhang zwischen R0 und kritischer Durchimpfungsrate Daraus lässt sich schließen, dass eine mehrjährige Phase ohne Neuerkrankungen bei einer Durchimpfungsrate um 90 % (statt der notwendigen 95 %) keinen sicheren Schutz vor einem Wiederaufflammen der Masern, etwa durch Einschleppung, bedeutet. 3.3 Inhomogene Durchimpfung Bei der Einschätzung des Anteils der Empfänglichen an der Gesamtpopulation ist neben der globalen Durchimpfungsrate auch die Frage zu klären, ob die Empfänglichen in der Gesamtbevölkerung homogen oder inhomogen verteilt sind. Bei inhomogener Verteilung können Ausbrüche leicht von susceptible pockets, also kleineren

26 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Bevölkerungsgruppen mit niedriger Durchimpfungsrate, ihren Ausgang nehmen. So ist bekannt, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen aus religiösen oder ideologischen Gründen Impfungen grundsätzlich ablehnen. Ein anderer Grund für eine inhomogene Durchimpfung ist eine nicht flächendeckende Erreichbarkeit von Gesundheitsdiensten, etwa in entlegenen Gebieten mit schlechter medizinischer Versorgung. Ein sehr anschauliches Beispiel für den Zusammenhang zwischen religiös motivierter Impfverweigerung und Durchimpfungsrate bietet uns Holland. Folgende Abbildung zeigt die Gemeinden, welche den höchsten Stimmenanteil der SGP (Staatkundig Gereformeerde Partij) aufweisen 32. Diese Region wird in Holland als Bible Belt bezeichnet. Abbildung 5: Stimmenanteil der SGP-Wähler in NL nach Gemeinden 32 Outbreak investigation of vaccine preventable diseases. Vortrag von Susan Hahné am , RIVM, Bilthoven/NL

27 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Eine nach Gemeinden gegliederte graphische Darstellung von Durchimpfungsraten zeigt ein ähnliches Bild: Die Durchimpfungsraten der Jahrgänge 1996, 2000 und 2002 von Diphtherie-Tetanus-Pertussis sind auf der folgenden Abbildung rot, von Haemophilus influenzae B grün, und von MMR blau dargestellt. 33 Aus derselben Quelle stammt die Abbildung danach, welche eine geographische Zuordnung der Rötelnfälle und -ausbrüche in den Niederlanden im Laufe eines Jahres zeigt. 33 The future of the National Immunisation Programme: towards a programme for all age groups. Hrsg: Health Council of the Netherlands, März 2007, Seite 35; letzter Zugriff

28 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Abbildung 6: Durchimpfungsraten DTP, HiB, MMR in den Niederlanden

29 Infektionsepidemiologische Anmerkungen Abbildung 7: Laborbestätigte Rötelnfälle in den Niederlanden zwischen und Die Kommunen mit einem hohen Wähleranteil der SGP sind also weitgehend deckungsgleich mit Gebieten niedriger Durchimpfungsrate, und es sind dieselben susceptible pockets, in denen die Krankheiten, vor denen man sich leicht schützen kann, immer wieder aufbrechen, wie am Beispiel der Röteln gezeigt werden kann

30 4 Die Bedeutung von Masern, Mumps und Röteln für die öffentliche Gesundheit Im Folgenden werden wichtige Merkmale von Masern, Mumps und Röteln dargestellt. Dabei werden Aspekte, die für die öffentliche Gesundheitsvorsorge wichtig sind, betont. Die Abschnitte 4.1 bis 4.3 wurden aus dem Steirischen Seuchenplan übernommen und modifiziert. 4.1 Masern Masern sind weltweit verbreitet. In Afrika gehören sie zu den zehn häufigsten Infektionskrankheiten, und der Anteil tödlicher Verläufe ist besonders hoch. Das natürliche Reservoir des Masernvirus bilden infizierte und akut erkrankte Menschen Ansteckung Masern eine der ansteckendsten Krankheiten werden im direkten Kontakt durch das Einatmen infektiöser Tröpfchen (Sprechen, Husten, Niesen) oder durch infektiöse Sekrete aus Nase oder Rachen übertragen. Das Masernvirus führt bereits bei kurzer Exposition zu einer Infektion und löst bei über 95 % der ungeschützten Infizierten klinische Erscheinungen aus. Abgeschwächte Infektionsverläufe (mitigierte Masern) werden bei Menschen beobachtet; mit Ansteckungsfähigkeit muss jedoch gerechnet werden. Die Inkubationszeit beträgt etwa 8 10 Tage bis zum Beginn des katarrhalischen Stadiums, 14 Tage bis zum Auftreten des Ausschlags. Die Ansteckungsfähigkeit besteht 34 Steirischer Seuchenplan 2008, letzter Zugriff am

31 Die Bedeutung von Masern, Mumps und Röteln für die öffentliche Gesundheit etwa 9 Tage, sie beginnt bereits zirka 1 Woche vor Auftreten des Ausschlags und hält bis 4 Tage nach Auftreten desselben an. Unmittelbar vor Erscheinen ist sie am größten Komplikationen Die Komplikationsrate beträgt 20 %. Die Masernvirus-Infektion bedingt eine vorübergehende Immunschwäche von etwa 6 Wochen Dauer. Die Folgen können bakterielle Superinfektionen sein, am häufigsten ist dies eine Mittelohrentzündung. Lungenentzündungen können durch Masernviren oder als Folge einer bakteriellen Superinfektion auftreten. Eine besonders gefürchtete Komplikation, die akute postinfektiöse Enzephalomyelitis, zu der es in 0,1 % der Fälle kommt, tritt etwa 4 7 Tage nach Auftreten des Ausschlags mit Kopfschmerzen, Fieber und Bewusstseinsstörungen bis zum Koma auf. Bei etwa % der Betroffenen endet sie tödlich, bei etwa % muss mit Residualschäden am Zentralnervensystem gerechnet werden. Die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), eine Erkrankung des Zentralnervensystems, stellt eine sehr seltene Spätkomplikation (1 5 Fälle pro 1 Mio. Erkrankungen) dar, die sich nach durchschnittlich 6 8 Jahren manifestiert und praktisch immer tödlich endet. Bei Immunsupprimierten können sich als schwere Organkomplikationen eine fortschreitende Lungenentzündung oder die Masern- Einschlusskörper-Enzephalitis (MIBE) entwickeln, die mit einer Letalität (Quotient aus Verstorbenen/Erkrankten) von etwa 30 % einhergeht Maßnahmen bei Erkrankung Bei neu auftretenden Einzelerkrankungen und bei Ausbrüchen sind zum Schutz vor Weiterverbreitung umfangreiche Verkehrsbeschränkungen und Riegelungsimpfungen notwendig, besonders in Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen oder betreuten

32 Die Bedeutung von Masern, Mumps und Röteln für die öffentliche Gesundheit Wohngemeinschaften. Es sind strikte Zutrittsbeschränkungen und Kriterien zur Wiederzulassung nach Zutrittsverbot notwendig. 4.2 Mumps Infektionen mit dem Mumpsvirus sind weltweit endemisch verbreitet und betreffen in ungeimpften Populationen überwiegend das Kindes- und Jugendalter. Sie treten während des ganzen Jahres, jedoch gehäuft im Winter und Frühjahr auf. Der Mensch ist das einzige Erregerreservoir Ansteckung Die Übertragung erfolgt vor allem durch Tröpfcheninfektion, seltener durch mit Speichel kontaminierte Gegenstände. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel Tage, Tage sind möglich. Die Ansteckungsfähigkeit ist 2 Tage vor bis 4 Tage nach Erkrankungsbeginn am größten. Insgesamt kann ein Infizierter 7 Tage vor bis 9 Tage nach Auftreten der Speicheldrüsenschwellung ansteckend sein. Auch klinisch stumme Infektionen sind ansteckend. Mumps führt in der Regel zu lebenslanger Immunität; Zweiterkrankungen sind möglich, aber selten. Mindestens 30 40% der Infektionen verlaufen subklinisch. Besonders bei Kindern unter 5 Jahren kann die Mumpsinfektion unter dem Bild einer akuten Atemwegserkrankung ablaufen (40 50% der Fälle). Das typische Erkrankungsbild ist eine Entzündung der Speicheldrüsen in Verbindung mit Fieber. Auch andere Drüsen können betroffen sein

33 Die Bedeutung von Masern, Mumps und Röteln für die öffentliche Gesundheit Komplikationen Zu den wichtigsten Komplikationen gehört eine seröse Hirnhautentzündung (klinisch auffällig in etwa 3 10 % der Fälle, sehr viel häufiger unbemerkt). Diese Mumpsmeningitis kann in Verbindung mit einer Akustikus-Neuritis (Beteiligung des Hörnervs) und Labyrinthitis (Entzündung des Gleichgewichtsorgans) sehr selten eine Innenohrschwerhörigkeit zur Folge haben (1 Fall auf Erkrankte). Nach der Pubertät können die Bauchspeicheldrüse, die Hoden und Nebenhoden, die Eierstöcke und auch die Brustdrüse befallen sein. Die Hodenentzündung (Orchitis) kann in seltenen Fällen zur Sterilität führen. Unter den sehr seltenen Komplikationen hat die Meningoenzephalitis eine besondere Bedeutung, sie führt in 50% der Fälle zu Dauerschäden. Bemerkenswert ist, dass alle Manifestationen und Komplikationen auch ohne Speicheldrüsenentzündung auftreten können. In der Schwangerschaft kann die Erkrankung, vor allem wenn sie während des 1. Trimenons auftritt, zu spontanen Fehlgeburten führen. Fetale Missbildungen oder Frühgeburten sind im Unterschied zu Röteln nicht bekannt. Die Dauer der manifesten Erkrankung beträgt in der Regel 3 8 Tage. Mit zunehmendem Lebensalter werden schwere Verlaufsformen, z.b. Manifestationen am Zentralnervensystem, häufiger. 4.3 Röteln Das Rötelnvirus ist weltweit verbreitet. In Populationen, in denen nicht geimpft wird, erfolgen % der Infektionen im Kindesalter. In gemäßigten Klimazonen wird im Frühjahr die höchste Erkrankungshäufigkeit beobachtet

34 Die Bedeutung von Masern, Mumps und Röteln für die öffentliche Gesundheit Ansteckung Die Übertragung erfolgt über die Atemluft durch Tröpfcheninfektion, die Inkubationszeit beträgt 14 bis 21 Tage. Die Ansteckungsfähigkeit besteht bereits eine Woche vor Ausbruch des Ausschlags und dauert bis zu einer Woche nach dessen Auftreten. Die Röteln sind eine klassische Kinderkrankheit. Etwa 50 % der Infektionen im Kindesalter verlaufen klinisch stumm. Die Erkrankung ist durch einen typischen Ausschlag gekennzeichnet, der im Gesicht beginnt, sich über Körper und Extremitäten ausbreitet und nach 1 3 Tagen wieder verschwindet. Weiters können Kopfschmerzen, subfebrile Temperaturen, Lymphknotenschwellungen (besonders im Nacken und hinter den Ohren), ein leichter Katarrh der oberen Luftwege und eine Bindehautentzündung auftreten Komplikationen Eine Rötelninfektion im 1. bis 4. Schwangerschaftsmonat kann zum Spontanabort, zur Frühgeburt oder zum congenitalen Rötelsyndrom (CRS) führen. Der Embryo wird in der Regel am Herzen (Ductus arteriosus), an den Augen (Katarakt) und Ohren (Innenohrtaubheit) geschädigt. Weitere mögliche Folgen sind ein geringes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura (Blutungsneigung), vergrößerte Leber und Milz, Beteiligung des Gehirns, der Leber, des Herzmuskels und geringes Kopfwachstum. Je früher die Infektion stattfindet, desto schwerer und häufiger sind die Schäden. So beträgt die Schädigungsrate bei einer Infektion der Mutter im ersten Schwangerschaftsmonat % und sinkt bei einer Infektion im 4. Monat auf 7 %. Nach der 17. Schwangerschaftswoche sind Röteln für die Frucht meist nicht mehr gefährlich. Die Gesamtletalität des CRS beträgt %. Es ist in erster Linie diese schwere Erscheinungsform der Röteln, die eine Durchimpfung der gesamten Bevölkerung mit dem Ziel der Elimination so dringend notwendig macht

35 5 Ziele und Strategien Gesundheitsziele sind ein international verbreitetes Instrument, um die Gesundheitspolitik zielgenauer und überprüfbarer zu machen. Außerdem sollen sie zu einem effizienteren Einsatz von materiellen wie personellen Ressourcen führen und die rasche und nachhaltige Bearbeitung von für dringend erachteten gesundheitlichen Problemen ermöglichen Die Strategie der WHO In Umsetzung des siebenten 36 der 21 Gesundheitsziele hat die WHO im Jahr 2005 die Ziele hinsichtlich Masern und Röteln präzisiert und fünf Schlüsselstrategien formuliert. 37 Die überarbeiteten WHO-Ziele für 2010 lauten: Eliminierung von endemischen Masern Eliminierung von endemischen Röteln Prävention der kongenitalen Rötelninfektion (<1 Fall von konnatalem Rubella- Syndrom pro Lebendgeburten). Die fünf Schlüsselstrategien sind: 1. Durch zwei Dosen des Masernimpfstoffes und mindestens eine Dosis des Rötelnimpfstoffes, verabreicht durch Routine-Impfdienste von hoher Qualität, eine sehr hohe ( 95%) Durchimpfungsrate erreichen und erhalten. 35 Vgl. Hurrelmann K., Klotz T. & Haisch J.: Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung.(1. Auflage). Bern: Hans Huber, 2004, S Ziel 7: Verringerung übertragbarer Krankheiten. Bis zum Jahr 2020 sollten die gesundheitlichen Beeinträchtigungen aufgrund von übertragbaren Krankheiten durch systematisch angewendete Programme zur Ausrottung oder Bekämpfung bestimmter Infektionskrankheiten, die für die öffentliche Gesundheit Bedeutung haben, erheblich verringert werden. Unter letzter Zugriff (vgl. Fußnote 2) S. 12 ff, letzter Zugriff

36 Ziele und Strategien 2. Bereitstellung einer zweiten Masern-Impfmöglichkeit durch ergänzende Impfaktivitäten für Bevölkerungsgruppen mit einem Masernrisiko. 3. Angebot einer Rötelnimpfung, auch im Rahmen ergänzender Impfaktivitäten. Zielgruppe sind alle durch Röteln gefährdeten Kinder, Jugendlichen sowie Frauen im gebärfähigen Alter. 4. Stärkung der Surveillance-Systeme durch rigorose Einzelfalluntersuchung und Bestätigung von Verdachtsfällen durch Laborbefund. 5. Bessere Verfügbarkeit von qualitativ hochwertigen Informationen für Gesundheitsfachkräfte und für die Öffentlichkeit zu Nutzen und Risiken der Masern- und Rötelnimpfung. 5.2 Ökonomische Evaluation Welchen ökonomischen Nutzen hat die Masern-Mumps-Röteln-Impfung für Österreich und welche Anstrengungen zum Erreichen der gewünschten MMR-Durchimpfungsrate von über 95 % müssen unternommen werden? Die ökonomische Evaluation sieht Kostenwirksamkeits-, Kostennutzwert- oder Kostennutzenanalysen vor. Für MMR-Impfungen gibt es diesbezügliche Untersuchungen aus den USA. Eine Modellrechnung für ein hypothetisches westeuropäisches Land zeigen für Masern sowohl aus gesamtgesellschaftlicher wie auch aus Sicht des Gesundheitswesens erhebliche Kostenersparnisse. 38 Interventionen zur Erhöhung der Durchimpfungsquote wurden ihrer Zielrichtung nach in drei Hauptgruppen eingeteilt: Interventionen zur Erhöhung der Nachfrage nach Impfungen, Interventionen, um den Zugang zu Impfungen zu verbessern und Interventionen, die auf die Anbieter von Impfungen (z. B. Ärzte) ausgerichtet sind. 38 Vgl. I. Rosian-Schikuta, B. Fröschl, C. Habl, H. Stürzliner: Die Masern-Mumps-Röteln-Impfung aus gesundheitspolitischer und ökonomischer Sicht. GMB Health Technology Assessment 2007, Vol. 3, ISBN , S

37 Ziele und Strategien Was die Kosteneffektivität betrifft, ist die Masern-Mumps-Rötelnimpfung unbestritten. Es gibt eine internationale Untersuchung, die die jährlichen gesellschaftlichen Krankheitskosten pro Masernfall für zehn westeuropäische Länder abschätzt. Diese Studie ermittelt durchschnittliche Krankheitskosten pro Masernfall in den untersuchten Ländern zwischen 163 (Spanien) und 373 Euro (Dänemark); Deutschland liegt mit 263 Euro etwa im Mittelfeld. Das sind jene Kosten (direkte und indirekte), die pro verhüteten Masernfall eingespart werden könnten. Andere Krankheitskostenanalysen, z. B. für Belgien, ermitteln durchschnittliche Kosten eines Masernfalls zwischen 320 (bei Kindern unter vier Jahren) und 625 Euro (bei Erwachsenen über 20 Jahren) aus gesamtgesellschaftlicher Sicht. Für Österreich hat das ÖBIG (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen) einen Nettonutzen von 593 Euro pro verhüteten Masernfall ermittelt Handlungsansätze Als Maßnahmen zur Erreichung einer 95% Durchimpfungsrate werden in der Literatur unterschiedliche Schritte vorgeschlagen: Nationale Impfziele - Entwicklung eines bundesweiten verbindlichen Impfprogramms. 2. Plan der Umsetzung eines nationalen Impfprogramms mit klaren Strukturen und Zuteilung von Verantwortlichkeiten (zwischen Bund und Ländern, aber auch den einzelnen Kassen) 39 Ebenda, S Siehe dazu I. Rosian-Schikuta, B. Fröschl, C. Habl, H. Stürzliner: Die Masern-Mumps-Röteln-Impfung aus gesundheitspolitischer und ökonomischer Sicht. GMB Health Technology Assessment 2007, Vol. 3, ISBN , S. 11 f. sowie erreich_2008.pdf

38 Ziele und Strategien 3. Surveillance -System mit laufenden Beobachtungen und Dokumentation der Entwicklung von Durchimpfungsquoten, Masern- und Rötelnfällen, möglicher Komplikationen und der Herkunft von Virenstämmen (endemisch übertragen oder eingeschleppt). Ein Anteil von 80% laborbestätigter Masernfälle (mittels Seroprävalenztest) ist laut WHO als Indikator für eine zuverlässige Surveillance zu sehen. 4. Kommunikation und Überzeugungsarbeit, etwa in Gestalt von Kommunikationsplänen sowie Aufklärung von Ärzten und Eltern. 5. Regelmäßige Evaluation der Maßnahmen zum Erreichen der Impfziele. Aus den Erfahrungen des Masernausbruchs 2008 wurden für Österreich folgende konkrete Handlungsansätze formuliert, die den oben genannten sehr ähnlich sind: Eine Studie zur Bestimmung der Durchimpfungsrate und der Empfänglichkeit für Masern nach Altersgruppen ist für das Jahr 2009 geplant. Dies erlaubt den Nachweis einer bestehenden Immunität und damit auch eine gezielte Planung der unten erwähnten Catch-up Kampagne. 2. Für eine nachhaltige Verbesserung der Durchimpfungsraten ist die Durchführung einer gut geplanten und evidenzbasierten Impfkampagne ( catch up campaign ) für spezifizierte Risikogruppen notwendig. Diese muss in das gesamte Aktionspaket, welches zur Erreichung der Ziele des Masern-Eliminationsprogrammes der WHO dringend notwendig ist, eingebettet sein, damit ein nachhaltiger Effekt garantiert ist. 3. Bewusstseinsbildung in der Bevölkerung und bei den Ärzten und -innen (Ärzte und -innen für Allgemeinmedizin, Pädiater und -innen), dass Masern keine harmlose Kinderkrankheit ist, sondern zu sehr schwerwiegenden Komplikationen wie Encephalitis oder schwerer Pneumonie sowie zur immer tödlich endenden Subakuten Sklerosierenden Panencephalitis (SSPE) führen kann. 41 Strauss R et al.: Masernausbruch in Österreich 2008, Epidemiologie und Maßnahmen, erreich_2008.pdf, letzter Zugriff

39 Ziele und Strategien 4. Verbesserung der Dokumentation von Impfungen mittels eines elektronischen Dokumentationssystems sowie Real-time Surveillance der Erkrankungsfälle mittels eines elektronischen Meldesystems für Infektionskrankheiten. Diese Handlungsansätze bilden den allgemeinen Rahmen für Maßnahmen zur Erreichung der WHO-Ziele auf nationaler und lokaler Ebene. Konkrete Schritte zur Umsetzung werden im Kapitel 6 beschrieben. 5.4 Impfung und Impfstoffe Seit Mitte der siebziger Jahre des vorigen Jahrhunderts steht eine Lebendvakzine gegen Masern und Mumps zur Verfügung. Von 1974 bis 1994 wurde ein Impfstoff verwendet, der ein abgeschwächtes Lebendvirus gegen Mumps, den Jeryl-Lynn-Stamm enthielt (siehe dazu und im Folgenden nachstehende Abbildung). Mit diesem Zweifachimpfstoff wurde bis 1994 einmal geimpft. Abbildung 8: Impfstoffe im Zeitverlauf D. Schmid, H. Holzmann, C. Alfery, H. Wallenko, T. H. Popow-Kraupp, F. Allerberger: Mumps outbreak in young adults following a festival in Austria, In: Eurosurveillance, Volume 13, Issue 7, 14 February 2008, letzter Zugriff

40 Ziele und Strategien Ab 1994 wurde ein Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff der Firma Merck Sharp & Dohme (MMR-II) für alle Buben und Mädchen im 14. Lebensmonat und bei Schulbeginn verwendet wurde auf einen besser verträglichen Impfstoff umgestellt. Dieser Impfstoff enthält außer Schwarz-Masernviren und Wistar RA-27/3-Rötelnviren ein anderes Mumps-Impfvirus (RIT-4385) und verursacht bei Serokonversionsraten (Messgröße für die erwünschte Immunreaktion) von über 90% eine bessere lokale Verträglichkeit und ist auch bei gleichzeitiger Gabe mit anderen Kinderimpfstoffen gut wirksam. 43 In einer Studie 44 wurden keine schweren Nebenwirkungen beobachtet, das entspricht auch der jahrelangen empirischen Beobachtung in Kärnten. Der Impfstoff enthält abgeschwächte Lebendviren in einem trockenen Lyophilisat und stellt daher höhere Ansprüche an die Lagerung als sogenannte Totimpfstoffe. Er wird unmittelbar vor Verabreichung durch Auflösung in einem Lösungsmittel rekonstituiert und darf nicht mit Hautdesinfektionsmitteln in Kontakt kommen. Er wird in der Regel subkutan verabreicht. Er entfaltet seine Wirkung durch Vermehrung der Impfviren und eine darauf folgende Immunreaktion. Diese kann sich in stark abgeschwächten Symptomen einer der drei Krankheiten äußern: so tritt etwa 10 Tage nach der Impfung als klinisches Zeichen der Feiung bei etwa 10 bis 20 Prozent der Geimpften ein Hautausschlag auf, die sogenannten Impfmasern. Die erfolgreiche Impfung hinterlässt ähnlich der Wildvirusinfektion eine lebenslange Immunität; ein Booster, also eine Verstärkung der Immunantwort durch eine Folgeimpfung ist bei diesen Personen nicht notwendig. Eine zweite Impfung ist jedoch erforderlich, um die Kinder, bei denen die Impfung nicht gewirkt hat (deren Anteil wird mit etwa 10 % geschätzt), auch zu schützen. 43 V Usonis et al: Immunogenicity and safety of a combined hepatitis A and B vaccine administered concomitantly with either a measles-mumps-rubella or a diphtheria-tetanus-acellular pertussisinactivated poliomyelitis vaccine mixed with a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in infants aged months. In: Vaccine 23 (2005) V. Usonis et al: Comparative Study of Reactogenicity an Immunogenicity of New and Established Measles, Mumps and Rubella Vaccines in Healthy Children. In: Infection 1998, vol. 26, no4,

41 Ziele und Strategien Aufklärung und Einwilligung zur Impfung In Österreich herrscht das Grundprinzip, dass ärztliche Eingriffe und die Verabreichung von Medikamenten nur mit Zustimmung des Patienten durchgeführt werden dürfen. Eine Verpflichtung oder ein Zwang in diesem Bereich widerspricht den Prinzipien unseres Rechtsstaats. Bei Minderjährigen unter 14 Jahren muss ein Elternteil oder ein Erziehungsberechtigter nachweislich einwilligen. Für diese Einwilligung muss der Entscheidungsträger über Nutzen und Risiken der ärztlichen Handlung aufgeklärt werden. Dabei ist sowohl auf häufige als auch auf seltenere, aber für den Eingriff oder das Arzneimittel typische Risiken und Nebenwirkungen hinzuweisen. Dies ist umso mehr gefordert, je weniger dringlich eine ärztliche Handlung für die Gesundheit des Einzelnen erscheint, also jedenfalls bei Schutzimpfungen, die rein vorbeugend wirken. Andererseits ist eine überzogene Aufklärung im Hinblick auf das erste WHO-Ziel eventuell kontraproduktiv. In diesem Spannungsfeld ist das Land Kärnten den Weg gegangen, jeden Impfling bzw. die Erziehungsberechtigten mündlich und schriftlich durch die impfenden Ärzte über Sinn und Zweck der Impfung, die Krankheit, die es zu verhüten gilt, den Impfstoff und allfällige Risiken aufzuklären, dabei individuelle Risiken zu erheben und nach erfolgter Aufklärung die Einwilligung einzuholen. Zweck dieses erheblichen Aufwandes ist es, einen informierten Konsens herzustellen. Standardisierte, vom Autor dieser Schrift verfasste Drucksorten stehen online 45. Eine sehr fundierte Hilfestellung für die mündliche Aufklärung durch Ärzte bietet auch das Robert-Koch-Institut Hrsg: Amt der Kärntner Landesregierung, Abt. 12 Sanitätswesen. Letzter Zugriff Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf über mögliche unerwünschte Wirkungen bei Schutzimpfungen. In: Epidemiologisches Bulletin Nr. 25, 22. Juni Hrsg: Robert-Koch-Institut, 07,templateId=raw,p roperty=publicationfile.pdf/25_07.pdf, letzter Zugriff

42 Ziele und Strategien Unerwünschte Ereignisse nach Impfungen Eine Anfrage des Autors bei der für den Vollzug des Impfschadengesetzes zuständigen Behörde, dem Bundessozialamt, hat ergeben, dass im Zeitraum von 1990 bis einschließlich 2007 bundesweit insgesamt 19 Anträge im Zusammenhang mit MM(R)- Impfungen eingegangen sind, davon wurden drei anerkannt, die Antragsjahre waren 1991, 2000 und Anträge wurden abgelehnt, drei waren zum Erhebungsstichtag noch offen. Kein Verfahren führte zu wiederkehrenden Geldleistungen, nur eines (Ablehnung, 1993) betraf Kärnten. 47 Schwere Impfnebenwirkungen sind in somit in Kärnten mit dem derzeit verwendeten Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff noch nicht beobachtet worden. Der Nutzen der Impfung steht also in einem außerordentlich günstigen Verhältnis zum Risiko. Daten der für Angelegenheiten der Pharmakovigilanz zuständigen Behörde, des Bundesamtes für Sicherheit im Gesundheitswesen, zu einzelnen Arzneispezialitäten wie z. B. dem MMR-Impfstoff liegen dem Autor jedoch nicht vor. 47 Amtsinterne Mitteilung des Bundessozialamts vom , Literatur beim Autor

43 6 Die Umsetzung der Impfstrategie Bereits vor der Formulierung der WHO-Schlüsselstrategien war die nationale Impfstrategie auf eine möglichst flächendeckende Durchimpfung der gesamten Bevölkerung im Kindesalter und auf eine möglichst weitgehende Minderung der Inzidenz des kongenitalen Rubella-Syndroms ausgelegt. Die neuen Ziele machten eine konsequentere Impfpolitik notwendig. Vereinfachend kann man konkrete Aktivitäten in Österreich bzw. Kärnten (*) den auf Seite 35 wiedergegebenen WHO-Schlüsselstrategien wie folgt zuordnen: Aktivität Strategie Jahr Rötelnimpfung seronegativer Wöchnerinnen 3 Vor 1980 Allgemeine MMR-Impfung im 2. Lebensjahr 1, Allgemeine 2. MMR-Impfung im 7. Lj. 2, Einbindung der niedergelassenen Ärzte Impfdatenbank* Einzelfallbezogene Masern-Meldepflicht Vorverlegung der 2. MMR-Impfung ins 2. Lj Impfeinwilligungen und -aufklärungen* Gratisimpfung auch bei Niedergelassenen bis 15* 1, 2, Einführung des Impfscheckhefts* 1, 4, Catch-Up-Programme* 1, 2, , 2008 Einzelfallbezogene Röteln-Meldepflicht Epidemiologisches Meldesystem Tabelle 2: Aktivitäten zur Umsetzung der WHO-Schlüsselstrategien

44 Die Umsetzung der Impfstrategie 6.1 Die Entwicklung des österreichischen Impfplans Von 1974 bis 1994 wurde allen Kleinkindern im Alter von etwa 14 Monaten ein Masern- Mumps-Impfstoff empfohlen, jedoch war die Durchimpfungsrate in den siebziger und achtziger Jahren vergleichsweise schlecht. (Eine allgemeine Impfung im ersten Lebensjahr ist wegen neutralisierender Antikörper, die mit der Muttermilch übertragen werden und die eigene Immunantwort des Säuglings abschwächen, in der Routine nicht zweckmäßig und bleibt Spezialsituationen vorbehalten.) Um der Rötelnembryopathie vorzubeugen, verfolgte man vor Einführung der Dreifachimpfung die Strategie, möglichst alle Frauen vor Eintritt einer Schwangerschaft vor einer Exposition mit Röteln zu schützen, ergänzend dazu wurden die Mädchen etwa mit 13 Jahren gegen Röteln geimpft. Dadurch und durch routinemäßiges Überprüfen des Röteln-Antikörpertiters während der Schwangerschaft im Zuge der Mutter-Kind-Pass- Untersuchung plus Verabreichen einer Rötelnimpfung im Wochenbett an alle Frauen mit niedrigem oder negativem Antikörpertiter wurde das Infektionsrisiko für Schwangere deutlich gesenkt, jedoch blieb das Expositionsrisiko für nicht immune Schwangere bestehen. Diese Strategie war in Zeiten vertretbar, in denen Röteln eine verbreitete Kinderkrankheit waren. Mit Verfügbarkeit einer wirksamen Dreifachimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln konnte die Strategie ab 1994 geändert werden: durch eine möglichst weitgehende Eindämmung der Wildvirusinfektion mittels Impfung der gesamten Bevölkerung erstmals im Kleinkindesalter und ein zweites Mal im Pflichtschulalter konnte das Expositionsrisiko für die noch verbliebenen, für eine Wildvirusinfektion empfänglichen Schwangeren deutlich gesenkt werden. Ab Beginn des Jahres 2003 wurde der Impfplan geändert: die zweite MMR-Impfung wurde in das 2. Lebensjahr vorverlegt, um Impflücken durch die nicht hundertprozentige Wirksamkeit des Impfstoffes früher zu schließen. Diese Änderung

45 Die Umsetzung der Impfstrategie war im Hinblick auf die erste WHO-Schlüsselstrategie notwendig. Dadurch musste in den Jahren von 2003 bis 2007 eine dritte Alterskohorte geimpft werden, die Kinder im 2. Lebensjahr bekamen zwei Impfungen, und die vor 2003 als Kleinkinder einmal geimpften Schulanfänger benötigten auch eine zweite. Die folgende Tabelle illustriert die Umstellungsphase: Fett gedruckt sind die Impfsaisonen, die in der Tabelle dreimal vorkommen. Geburtsjahrgang Impfsaison MMR 1 Impfsaison MMR Tabelle 3: MMR-Umstellungsphase Für Erwachsene, welche keine Immunität gegen Masern, Mumps oder Röteln besitzen, werden zwei MMR-Impfungen im Abstand von mindestens 4 Wochen empfohlen. Besonders für die Altersgruppe der Jährigen ist auf Grund oft mangelhafter Vorimpfung eine Immunitätsuntersuchung bzw. Impfung laut Impfplan empfohlen

46 Die Umsetzung der Impfstrategie (vgl. Mumpsausbruch 2006). Folgende Abbildung zeigt einen Vergleich der MMR- Impfschemata in den Mitgliedsstaaten des Netzwerks EUVAC.NET. 48 Abbildung 9: Europäischer Überblick über MMR-Impfschemata Allen hier dargestellten Schemata ist gemeinsam, dass eine MMR-Impfung etwa ab vollendetem erstem Lebensjahr vorgesehen ist und dass eine zweite Impfung spätestens im Pflichtschulalter folgt. Die ab 2003 in Österreich durchgeführte Änderung des Schemas, also das Vorverlegen der zweiten Impfung in das zweite Lebensjahr, haben erst einige Länder vollzogen, nämlich Tschechien, Frankreich, Deutschland und die Schweiz. Sogenannte Catch-up-Programme, also systematisch angebotene spätere Impftermine für die, die einen regulären Termin versäumt haben, und die für ein Erreichen der 95-Prozent-Marke als unabdingbar erachtet werden (2. WHO letzter Zugriff

47 Die Umsetzung der Impfstrategie Schlüsselstrategie), sind auch nur teilweise umgesetzt. Österreich nimmt also eine Vorreiterrolle ein, was den MMR-Impfplan anbelangt. 6.2 Die frühere Regelung Bis 1997 wurden die allgemein empfohlenen Kinderimpfungen nur durch die Gesundheitsämter kostenlos angeboten. Dieses Angebot umfasste die Schutzimpfung gegen Masern-Mumps-Röteln sowie die Grundimmunisierung gegen Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Kinderlähmung und Haemophilus influenzae Typ B. In der Peripherie waren die vom amts- und jugendfürsorgeärztlichen Dienst der Gesundheitsämter betreuten Impf- und Mutterberatungsstellen in den Gemeinden eine wesentliche Grundlage für ein flächendeckendes Gratisangebot an Impfungen. Neben dem Angebot von Gratisimpfungen bestand und besteht die Möglichkeit zur allgemeinmedizinischen Untersuchung und Beratung zu Fragen der Säuglingspflege und Ernährung inklusive Stillberatung sowie zur sozialarbeiterischen Betreuung. Mutterberatungen wurden annähernd flächendeckend in den meisten Gemeinden Kärntens angeboten und waren eine wesentliche Säule der familiären Gesundheitsförderung. Jedoch waren niedergelassene Ärzte von der Gratisimpfung ausgeschlossen, was zum einen Spannungen zwischen Ärzten im öffentlichen Gesundheitsdienst und frei praktizierenden Ärzten hervorrief, und zum zweiten für die Durchimpfungsrate nicht förderlich war. Welche Bedeutung eine hohe Durchimpfungsrate hat, wird am Beispiel der Masern näher erläutert (siehe S. 27). Zudem wurden Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen hauptsächlich von den Kinderfachärzten angeboten, was dazu führte, dass viele Mütter zu einer umfassenden kostenlosen Gesundheitsvorsorge ihrer Kinder zwei verschiedene Stellen aufsuchen mussten: den Kinderfacharzt für die Mutter-Kind-Pass-Untersuchung und die Mutterberatung für die Gratisimpfung

48 Die Umsetzung der Impfstrategie 6.3 Das Impfkonzept 98 Ab 1998 trat eine grundlegende Neuerung der nationalen Impfstrategie in Kraft: Der Bund, die Länder und der Hauptverband der Sozialversicherungsträger hatten sich auf ein Kooperationsmodell geeinigt, das bis heute gilt und dessen wichtigste Neuerung die Beteiligung der niedergelassenen Ärzteschaft an der flächendeckenden Gratisimpfung war: Der Bund organisiert gemeinsam mit dem Hauptverband die Impfstoffbeschaffung und finanziert die Impfstoffe zu zwei Dritteln. Die Kosten für die Distribution bis zu den Bezirkshauptmannschaften sind im Impfstoffpreis inkludiert. Der Hauptverband der Sozialversicherungsträger war ursprünglich verantwortlich für den Einkauf (in der Zwischenzeit: Bundesbeschaffungsagentur). Er stellt den Vertrieb der Impfstoffe sicher, finanziert die Impfstoffe zu einem Sechstel und ist für die zentrale Dokumentation aggregierter Impfdaten operativ verantwortlich. Die Länder sind verantwortlich für die Durchführung der Impfungen und die Distribution der Impfstoffe an die niedergelassenen Ärzte. Die Länder finanzieren die Impfstoffe zu einem Sechstel, honorieren die impfenden Ärzte und sind für die Impfdokumentation verantwortlich. Fixe Vorgaben des Ministeriums lauteten, dass den Eltern der Kinder keine Kosten erwachsen dürfen, dass die Impfungen einwandfrei dokumentiert werden, um verlässliche Durchimpfungsraten berechnen zu können, und dass öffentliche

49 Die Umsetzung der Impfstrategie Impfungen für schulpflichtige Kinder im Hinblick auf hohe Durchimpfungsraten an den Schulen organisiert werden Die Umsetzung in Kärnten Das Kärntner Impfkonzept sieht erstmals eine Einbindung der niedergelassenen Ärzte in allgemein empfohlenen Säuglings- und Kleinkinderimpfungen vor. Mit der Einführung des Impfkonzepts wurde eine Impfdatenbank entwickelt, die das Kernstück und das erste Modul der Kärntner Gesundheitsdatenbank darstellt. Seitens des Ministeriums gab es Bestrebungen, die Kärntner Datenbank auf ganz Österreich auszurollen; dies scheiterte jedoch am Widerstand einiger anderer Länder, die bereits proprietäre Lösungen entwickelt hatten Die Kärntner Vereinbarung 1998 Das Land Kärnten hat mit der Ärztekammer eine Rahmenvereinbarung getroffen, in der die Details der öffentlichen Impfung bei Kinderfachärzten und Allgemeinmedizinern geregelt werden und die jeder teilnehmende Arzt akzeptieren muss. Demnach stehen die Impfungen allen Kindern mit Hauptwohnsitz in Kärnten, jedoch ungeachtet ihrer Nationalität oder Aufenthaltsdauer zur Verfügung. Die niedergelassenen Ärzte wurden für die Durchführung der Impfungen selbst mitsamt allen Nebentätigkeiten wie Untersuchung des Kindes, Aufklärung und Impfstoffmanipulation im eigenen Bereich sowie standardisierte datenbanktaugliche Dokumentation ab 1999 pauschal mit ATS 100,- (EUR 7,27) pro Impfung honoriert. Es wurde eine Altersgrenze der gratis zu impfenden Kinder von sechs Jahren festgelegt. Für Amts- und Jugendfürsorgeärzte in den Gesundheitsämtern galt gleichzeitig wegen 49 Leicht modifiziert aus einem Brief der Bundesministerin für Arbeit, Gesundheit und Soziales an den Landeshauptmann vom , Volltext beim Verfasser

50 Die Umsetzung der Impfstrategie bestimmter Schulimpfungen (siehe Vorgabe des Bundes) eine Altersgrenze von 15 Jahren. Eine weitere Bedingung für die Honorierung war von Anfang an die Verwendung der vom Bund zur Verfügung gestellten Impfstoffe gemäß den Vorgaben des jeweils geltenden Impfplans. Die Anforderung der Impfstoffe erfolgte ursprünglich über normale Rezepte mit den Daten des Impflings, dem Impfstoff und dem Vermerk Gratisimpfung. Eine Sonderregelung erlaubte es den Ärzten, Sammelrezepte bis zu 10 Einzeldosen auszustellen, um den Müttern den Weg zur Apotheke zu ersparen und die Kühlkette zu sichern. Mit der Apothekerkammer wurde eine Zusatzvereinbarung über die Distribution der Impfstoffe über öffentliche Apotheken und eine entsprechende Dokumentation getroffen Das Impfkonzept 2006 Mit dem Impfkonzept 98 war es nur teilweise möglich, den Weg der öffentlich angekauften Impfstoffe genau nachzuverfolgen. Das datenbankgestützte Dokumentationssystem ermöglichte zwar eine genaue Dokumentation der verrechneten Impfungen, doch waren wegen der Sammelrezepte nicht alle ausgelieferten Impfstoffdosen nachverfolgbar, weshalb das Land sich genötigt sah, die Vereinbarung mit der Ärztekammer aus 1998 aufzukündigen und neu zu formulieren. Herzstück der Reform war die Umstellung auf ein Scheckheftsystem mit Barcode, das die lückenlose Nachverfolgung jeder Impfstoff-Einzeldosis ermöglichen sollte. Gleichzeitig wurde als Nebeneffekt der Eindämmung des Mumpsausbruchs die Altersgrenze für die kostenlose Masern-Mumps-Röteln-Impfung im niedergelassenen Bereich von sechs auf fünfzehn Jahre hinaufgesetzt. Zweck dieser Regelung war, dass

51 Die Umsetzung der Impfstrategie niedergelassene Ärzte im Hinblick auf die WHO-Ziele ihren Beitrag zum Schließen von Impflücken leisten sollten, also eine Möglichkeit zum sogenannten catch-up zu eröffnen. Wesentliche Inhalte der Vereinbarung 2006 wurden online publiziert. 50 Die Systemumstellung erfolgte exakt am 1. Oktober Für alle Kinder, die ab diesem Tag auf die Welt gekommen sind, kann nur nach dem neuen System kostenlos geimpft werden. Auch die niedergelassenen Ärzte in Lienz wurden anlässlich einer Informationsveranstaltung im Spätherbst 2006 eingeladen, Kärntner Kinder nach dem Kärntner Impfkonzept zu impfen bzw. abzurechnen. Ein stark frequentierter Lienzer Kinderfacharzt ist dieser Einladung gefolgt Impflogistik Impfstoffe im Rahmen des Impfkonzepts, somit auch der MMR-Impfstoff, werden im Auftrag der Republik durch die Bundesbeschaffungsagentur nach öffentlicher Ausschreibung für ganz Österreich zentral eingekauft. Das hat den Vorteil einer größeren Bestellmenge, bringt damit eine stärkere Verhandlungsposition und ermöglicht dem Bund günstigere Preise als den Ländern. Die Kontingente werden vom Bund nach Anhörung der Länder auf Grund der Geburtenzahlen, des Impfplans und der erwarteten Durchimpfungsrate bestimmt. Die Auslieferung der Impfstoffe erfolgt gemäß den vom Bund ausverhandelten Bedingungen vom Hersteller an zwei definierte Kärntner Großhändler, und von dort weiter an die Gesundheitsämter bzw. an öffentliche Apotheken und allgemeinärztliche Hausapotheken. 50 Impfkonzeptbroschüre, Hrsg: Amt der Kärntner Landesregierung, Abt. 12 Sanitätswesen. Letzter Zugriff

52 Die Umsetzung der Impfstrategie Abbildung 10: Anforderungsschein In allen geburtshilflichen Abteilungen, bei den Hebammen und bei niedergelassenen Ärzten liegen Anforderungsscheine für Impfscheckhefte auf. Der Umweg über einen Anforderungsschein ist notwendig, weil weder die Gemeinden als Personenstandsbehörden noch der Hauptverband der Sozialversicherungsträger die Neugeborenen an das Land als Träger der Durchführungsverantwortung für das Impfkonzept melden

53 Die Umsetzung der Impfstrategie Die Kärntner Gesundheitsdatenbank Unmittelbar nach Einlangen des Anforderungsscheins in der Landessanitätsdirektion wird das Kind in einer Datenbank registriert, sofern es seinen Hauptwohnsitz in Kärnten hat, und ein Impfscheckheft ausgestellt. Das Scheckheft enthält pro Einzeldosis einen Scheck (siehe nachstehende Abbildung) mit zwei Scheckabschnitten und einem dritten Abschnitt, der im Heft verbleibt. Der Apothekenabschnitt gilt als Rezept und berechtigt den Impfling bzw. die Erziehungsberechtigten zum Bezug des Impfstoffes in der Apotheke. Er wird von der Apotheke zur Verrechnung an die Landessanitätsdirektion gesendet, bzw. kann die Apotheke selbst den Barcode mit Lesegerät einlesen und die Daten online übermitteln. Den zweiten Abschnitt entnimmt der Arzt und leitet ihn ausgefüllt an die Landessanitätsdirektion weiter. Um die Kühlkette aufrecht zu erhalten, besteht auch die Möglichkeit, dass der Arzt bei gängigen Impfstoffen selbst geringe Kontingente bei der Apotheke bezieht, kurzfristig zwischenlagert und gegen Scheck direkt impft. Dafür trägt er die Verantwortung für die korrekte Gebarung und die Verwendung vor Ablauf des Impfstoffes. Alternativ zur postalischen Übermittlung der Scheckabschnitte besteht für alle impfenden Ärzte die Möglichkeit (und für die Gesundheitsämter die Verpflichtung), die Impfdaten selbst in die Impfdatenbank einzugeben. Dazu werden allen Beteiligten ein Barcode-Lesegerät und ein Online-Zugriff auf die Datenbank-Webapplikation gewährt. Die Datenübermittlung erfolgt verschlüsselt, die Teilnehmer müssen sich mit Benutzeridentifikation anmelden und sind dem Land bekannt

54 Die Umsetzung der Impfstrategie Abbildung 11: Beispiel für einen Impfscheck Jeder Scheck enthält bei Versand bestimmte Informationen (1 bis 5, 7, 9, 10, 14) und liefert die in der folgenden Aufzählung kursiv gedruckten Daten an die Datenbank zurück: 1. Barcode, enthält Informationen über die Identität des Impflings (Adresse laut Anforderungsschein ist dem System bekannt), Impfstoff und Teilimpfung 2. Optimaler Impfzeitpunkt (Geburtsdatum plus fixe Zeitspanne laut Impfplan) 3. Impfstoff 4. Teilimpfung-Nummer 5. Politischer Bezirk des Hauptwohnsitzes 6. Chargennummer 7. Gültigkeit (Altersgrenze) 8. Impfdatum 9. Name und Vorname der zu impfenden Person 10. Sozialversicherungsnummer (fehlt auf dem Muster) 11. Impfender Arzt 12. Datum des Expedits 13. Expedierende Apotheke

55 Die Umsetzung der Impfstrategie 14. Informationen für die Eltern zu Dokumentationszwecken. Das Schecksystem erlaubt eine lückenlose Nachverfolgung jedes Impfstoffes und eine genaue Zuordnung jeder Impfdosis zu geimpfter Person, Impfstoff-Charge (damit Ablaufdatum), expedierender Apotheke, Abgabedatum, impfendem Arzt und Impfdatum. Das ermöglicht eine exakte Abrechnung und somit eine wesentliche Voraussetzung für ein effektives Controlling, eine Prüfung auf Einhaltung der Kriterien der Grundsatzvereinbarung (Werden Altersgrenzen eingehalten? Werden die Impfstoffe vor Ablauf verwendet?), ermöglicht das Ausstellen von Gutschein- Duplikaten bei Verlust und erleichtert den Chargenrückruf bzw. die Nachverfolgung von als fehlerhaft identifizierten Chargen, da jede Charge samt Ablaufdatum vor der ersten Verwendung in der Datenbank registriert wird. Für den Einzelnen besteht die Möglichkeit, exakte Informationen über seinen Impfstatus abzufragen, also ein Impfpass-Duplikat zu bekommen. Es ermöglicht aber vor allem direkte und nach Wohnort gegliederte Abfragen, wie viele Kinder eine, zwei oder mehr Impfungen eines Impfstoffs oder einer Impfstoffgruppe erhalten haben, sowie den Versand von Erinnerungsschreiben für gezielte Catch-up-Kampagnen, also um gezielt die Kinder mit unvollständigem Impfstatus anzuschreiben. Ein entscheidender Fortschritt liegt in einer wesentlich besseren Erhebung der Durchimpfungsrate. Damit wird eine zentrale Forderung an die Abwicklung des Impfkonzepts erfüllt. Das Scheckmodell bringt große Verbesserungen bei der Datenqualität und erleichtert die gesamte Logistik. Es kann jedoch nur dort angewendet werden, wo die Datenübermittlung von den impfenden Ärzten Voraussetzung für die Honorierung ist. Für die Grippeimpfung oder FSME kommt dieses Modell also nicht in Betracht. Es hat aber auch Nachteile. Einer besteht in der nicht hundertprozentigen Reichweite, da eine zusätzliche Hürde genommen werden muss: Das Scheckheft muss aktiv angefordert werden. Hier ist der öffentliche Gesundheitsdienst auf die Unterstützung

56 Die Umsetzung der Impfstrategie des Personals auf den geburtshilflichen Stationen und der Ärzteschaft angewiesen. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass die Mutter in die Apotheke geht und den Impfstoff selbst zum Arzt bringt (sofern der Arzt nicht eine Sondervereinbarung mit einer bestimmten Apotheke zum Direktbezug getroffen hat). Damit verbunden ist ein erhöhtes Risiko des Impfstoffschwundes und der Unwirksamkeit durch unsachgemäße Lagerung, also Einfrieren, zu lange Erwärmung oder durch Lichteinfluss, worauf jedoch im Scheckheft hingewiesen wird. 6.5 Krisenmanagement und Ausbruchssurveillance Im Ausbruchsgeschehen ist rasches und entschlossenes Handeln mit einer klaren Organisationsstruktur, gezielter Öffentlichkeitsarbeit und konkreten Aktionen gefragt. Ein zaghaftes und unentschlossenes Vorgehen zeigt wenig Wirkung. Beispielhaft seien zwei Ausbruchsgeschehen skizziert, die den öffentlichen Gesundheitsdienst besonders gefordert haben Der Mumpsausbruch 2006 Im Frühjahr 2006 kam es im unteren Drautal zu einem großen Mumpsausbruch. Bald stellte sich heraus, dass praktisch alle von der ersten Ausbruchswelle betroffenen Personen an einer Konzertveranstaltung am Ostersonntag 2006 in Feistritz an der Drau teilgenommen hatten. Vermutlich hat die Kombination aus überfülltem Veranstaltungssaal, Aerosolbildung durch eine Nebelmaschine, einem frisch erkrankten Konzertbesucher und einem Publikum junger, zu einem guten Teil ungeimpfter Erwachsener dieses einzigartige Ausbruchsphänomen ermöglicht. Betroffen war in erster Linie Kärnten, Erkrankungen wurden jedoch in ganz Österreich beobachtet. Die Landessanitätsdirektion wurde erst mit einiger Verzögerung von diesem Ausbruch informiert, nicht zuletzt da eine Meldeschiene für Krankheitsausbrüche vom

57 Die Umsetzung der Impfstrategie Gesetzgeber zum damaligen Zeitpunkt gar nicht vorgesehen war. Zudem besteht für Mumps keine Meldepflicht. Das Referenzlabor bei der medizinischen Universität Wien fragte in der Landessanitätsdirektion in Kärnten nach dem Grund für einen plötzlichen Anstieg von Mumps-positiven Befunden im Labor. Unmittelbar nach Bekanntwerden des Ausbruchs wurde das Gesundheitsministerium um Hilfestellung bei der Durchführung einer Impfaktion ersucht. Die Republik stellte ein Sonderkontingent Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff zur Verfügung. Durch den öffentlichen Gesundheitsdienst und die vor Ort ansässige niedergelassene Ärzteschaft wurde eine Riegelungsimpfaktion im betroffenen Gebiet durchgeführt. Besonders betroffen waren die Gemeinden Ferndorf, Paternion, Stockenboi, Fresach und Weißenstein. Ziel dieser Aktion war es, den Ausbruch einzudämmen und Impflücken zu schließen. Die Akzeptanz bei der Bevölkerung war infolge einer begleitenden Informationskampagne sehr gut, trotzdem ebbte der Ausbruch erst im Spätsommer ab. Sieben AllgemeinmedizinerInnen in der betroffenen Region wurden in die Impfaktion mit einbezogen und unterstützten die ÄrztInnen der Gesundheitsämter. Im Rahmen dieser Aktion wurden 1080 Einzeldosen Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff allein an über 15jährige verimpft, davon entfielen auf niedergelassene Ärzte 338, und auf Ärzte in den Gesundheitsämtern 742 Impfungen. Der Schwerpunkt der Impfaktion lag im Oberkärntner Raum, also in den Bezirken Spittal, Villach-Stadt und Villach- Land. Im Anschluss wurde durch ein Agreement mit dem Impfstoffhersteller eine zeitlich limitierte Impfaktion vom 1.7. bis mit einem verbilligten Impfstoff um 13,- an die Riegelungsimpfung angeschlossen. Dabei wurden insgesamt 535 Einzeldosen kärntenweit verimpft, wobei die Zielgruppe der Altersgruppe von 15 bis 40 besonders angesprochen wurde

58 Die Umsetzung der Impfstrategie Unter Mitarbeit des Personals der Gesundheitsämter und der niedergelassenen Ärzte vor Ort wurde das Ausbruchsgeschehen von der Landessanitätsdirektion gemeinsam mit dem Kompetenzzentrum Infektionsepidemiologie (CC-INFE) bei der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) untersucht 51 und mit den virologischen Labordaten abgeglichen. Insgesamt wurden 214 Fälle dem Ausbruchsgeschehen zugeordnet; davon waren 143 Fälle im Labor bestätigt, 71 Fälle wurden auf Grund des epidemiologischen Zusammenhangs zugeordnet. Der Impfstatus war bei 169 Patienten bekannt. Fast die Hälfte der Personen mit bekanntem Impfstatus war nicht geimpft, weitere 40 % waren mit einer Dosis geimpft, und 10,7 % hatten zwei Dosen erhalten. Nur vier Erkrankte waren 14 Jahre oder jünger, was darauf hinweist, dass die Durchimpfungsrate bei Kindern und die Akzeptanz der MMR- Impfung in den letzten 15 Jahren deutlich besser geworden ist. 48 Patienten (22,4 %) wurden stationär aufgenommen, 36 (16,8 %) entwickelten Komplikationen: 23 Männer hatten eine Orchitis, 8 Patienten hatten eine Meningitis und 7 eine Pankreatitis. Da die überwiegende Mehrzahl der Erkrankten nicht oder nur einmal geimpft war und das Durchschnittsalter 24 Jahre betrug, war eine mangelnde Durchimpfung in der Altersgruppe ab ca. zwanzig, also offenbar passend zum Publikum beim Osterfestival, mit ein Grund für den Ausbruch, und nicht ein Versagen des Impfstoffes. 52 Die Erfahrungen aus dem Ausbruchsmanagement haben auch folgendes gezeigt: Eine Surveillance in Echtzeit bringt einen entscheidenden Zeitgewinn bei der Ausbruchsbekämpfung. Sie hätte es 2006 ermöglicht, den Verlauf des Ausbruchs früher zu beeinflussen. Bei komplexeren Ausbruchsgeschehen ist die sofortige Etablierung einer task force unabdingbar. Aktive Öffentlichkeitsarbeit mit klaren, sachlichen, 51 Mumps outbreak in young adults following a festival in Austria, Euro Surveill 2008;13(7). letzter Zugriff Mumps vaccine failure or vaccination scheme failure? Schmid D, Holzmann H, Popow-Kraupp T, Wallenko H, Allerberger F, Clin Microbiolo Infect Nov;13(11):1138-9,

59 Die Umsetzung der Impfstrategie entängstigenden und verifizierten Botschaften sowie leicht verständlichen Handlungsempfehlungen ist besser als das Zurückhalten wichtiger Informationen Masern in Europa und Österreich Eine Masernepidemie erreichte ihren Höhepunkt. Zwischen 1993 und 1997 kam es zu 28 bis 30 Tausend Masernfällen in Österreich. In den Jahren 1995, 1996 und 1997 wurden jeweils 15, 6 und 3 Fälle von Enzephalitis diagnostiziert. Seit 1998 wurde in 15 Fällen die Diagnose SSPE gestellt. Nur einer der Betroffenen war 2006 noch am Leben. Die Maserninzidenz hatte 1995 mit 138,1 pro Personen einen Höhepunkt, sank 1998 auf 4,8 und 2004 weiter auf 0,5. 53 In der Schweiz hat im November 2006 ein Masernausbruch seinen Ausgang genommen. Dort betrug die Durchimpfungsrate 78 %. Er breitete sich über das ganze Land und darüber hinaus in ganz Europa aus und erreichte auch die USA. 54 In der Schweiz sind in der Zeit von November 2006 bis Juni 2008 im Rahmen dieses Ausbruchs (der auch mit deutlich gesteigerter Maserninzidenz in der Lombardei und Veneto in Verbindung gebracht werden kann) 3031 Masernfälle registriert worden Der Masernausbruch 2008 in Österreich Ein Schüler einer anthroposophischen Schule in der Schweiz besuchte im März eine anthroposophische Schule in Salzburg und erkrankte in Österreich an Masern. Das ist der wahrscheinliche Ausgangspunkt des Ausbruchs an der Salzburger Schule. Er begann in der Karwoche 2008 und breitete sich rasch auch auf andere Schulen in 53 Masern und Röteln in Deutschsprachigen Ländern/Gebieten: Aktuelle Themen und Aufgaben. Tagungsbericht, WHO-Regionalbüro für Europa und Robert-Koch-Institut Berlin, Deutschland, Tagung in Berlin 2006, eigene Mitschrift 54 Continuous measles circulation among unvaccinated populations in the WHO European Region, , letzter Zugriff Wöchentliches epidemiologisches Bulletin des Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit vom , Literatur beim Verfasser

60 Die Umsetzung der Impfstrategie Salzburg aus. Darüber hinaus wurde er auch in andere Bundesländer (OÖ, NÖ, Tirol, Vorarlberg und Wien) und andere Länder (Holland, Norwegen) exportiert, wobei Oberösterreich hauptbetroffen war. Weiterer hot spot neben der anthroposophischen Schule in Salzburg war ein Billardturnier in Linz mit Zusammenhang zum Ausbruch in Salzburg. Zusätzlich kam es zu Clustern von Masernfällen in mehreren Schulen, am Arbeitsplatz und in Familien- sowie Freundeskreisen von Primärfällen. 56 Ein genauerer Blick auf ein Diagramm aus der Frühphase dieses Ausbruchs mit Zeitpunkt des Auftretens des Ausschlags in Tagesskalierung auf der X-Achse und Zahl der Fälle auf der Y-Achse zeigt einen zweigipfligen Verlauf: 57 Abbildung 12: Masernausbruch 2008, frühe Epi-Curve 56 f, letzter Zugriff D Schmid et al: An ongoing multi-state outbreak of measles linked to non-immune anthroposophic communities in Austria, Germany, and Norway, March-April In: Eurosurveillance, Volume 13, Issue 16, 17 April 2008, letzter Zugriff

61 Die Umsetzung der Impfstrategie Das Zeitintervall zwischen den Gipfeln entspricht der durchschnittlichen Inkubationszeit der Masern, diese Form der Epi-Curve ist beweisend für einen Punktquellenausbruch. Er setzte sich über den Sommer fort und ebbte bis Anfang September ab. Der Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates hat im April 2008 Empfehlungen für Maßnahmen zur Eindämmung des Ausbruchs herausgegeben. 58 Diese Handlungsempfehlungen (siehe Anhang, Seite 104) wurden großteils konsequent umgesetzt. Die behördliche Sperre einer Schule führte zu einem erheblichen Medienecho. Die rigorosen Verkehrsbeschränkungen für Impfverweigerer stießen auf erheblichen Widerstand und führten zu kontroversiellen Diskussionen in der Öffentlichkeit, waren aber retrospektiv absolut gerechtfertigt. Die Fußball-Europameisterschaft stand vor der Tür, und es bestand die berechtigte Sorge, die Menschenansammlungen könnten die Masernausbreitung beschleunigen. Daher wurde seitens des Ministeriums eine Task Force des ECDC angefordert, welche vor und während der Europameisterschaft ein umfangreiches Maßnahmenpaket, unter anderem in der Kernzeit der Spiele auf tägliche Meldungen verstärkte Infektionssurveillance für übertragbare Krankheiten, Ausbruchsgeschehen und andere besondere Ereignisse an allen Spielstätten, so auch in ganz Kärnten, umsetzte. 59 In Kärnten wurden alle niedergelassenen Ärzte um erhöhte Aufmerksamkeit und umgehende Meldung ersucht, zusätzlich wurde rein vorbeugend wiederum ein verbilligter Impfstoff für die Zielgruppe der am ehesten bedrohten 15- bis 40-Jährigen 58 Strauss R et al: Masernausbruch in Österreich 2008, Epidemiologie und Maßnahmen. In: BMGFJ- Newsletter 2/2008, erreich_2008.pdf, letzter Zugriff The measles situation in Austria: a rapid risk assessment by an ECDC team and the outcome of an international meeting in Vienna, Austria. In: Eurosurveillance, Vol 13, Issue 17, 24 April 2008, am

62 Die Umsetzung der Impfstrategie angeboten. Die Akzeptanz war jedoch mäßig, nicht zuletzt auch deshalb, weil bereits beim Mumpsausbruch 2006 die meisten Impflücken geschlossen worden waren. Die während des gesamten Ausbruchs registrierten Fälle waren auf die Bundesländer wie folgt verteilt: 60 Burgenland 0 Kärnten 0 Niederösterreich 7 Oberösterreich 146 Salzburg 241 Steiermark 4 Tirol 13 Vorarlberg 10 Wien 22 Österreich gesamt 443 Trotz dieser großen Zahl an Erkrankten ist keine Masern-Enzephalomyelitis aufgetreten. Wenn man bedenkt, dass die statistische Wahrscheinlichkeit dieser gefürchteten Komplikation etwa 1:1000 beträgt, kann man von Glück sprechen, etwa so wie wenn man beim Roulette auf Rouge setzt und gewinnt. Die EURO 2008 hatte keinen Bezug zur Masernepidemie, es wurde bei intensivierter Surveillance kein einziger Euro 2008-assoziierter Masernfall registriert. Drei klinische Verdachtsfälle aus Kärnten konnten mittels Labordiagnose als Parvovirusinfektionen (Ringelröteln) klassifiziert werden. 60 Masernausbruch in Österreich 2008 EURO 2008-Surveillance und Abschlussbericht. In: BMGFJ- Newsletter Gesundheit - 3. Quartal 2008, f, letzter Zugriff

63 7 Daten und Datenqualität Eine gezielte Steuerung von Aktivitäten des öffentlichen Gesundheitswesens ist nur möglich, wenn bestimmte Basisdaten verfügbar sind. Bei impfpräventablen Krankheiten sind es vor allem Durchimpfungsraten und Routinedaten zur Inzidenz von Erkrankungen, die als Entscheidungsgrundlage dienen. In diesem Kapitel werden Erhebungsmethoden und Daten mit Fokus auf die Situation in Kärnten dargestellt. 7.1 Infektionsepidemiologische Routinesurveillance Bis zum Jahr 2001 wurde die Überwachung der Maserninzidenz in Österreich über ein Sentinel-System 61 durchgeführt, an dem 225 niedergelassene Ärzte und 21 Spitäler teilgenommen hatten. Infolge des deutlichen Rückgangs der Maserninzidenz und im Hinblick auf Berichtsstandards der WHO 62 wurde mit Wirksamkeit ab 2002 die Meldepflicht für Masern mit einer einzelfallbezogenen Surveillance eingeführt. Für Röteln existiert ein solcher Dokumentationsstandard erst seit Die Einführung einer Einzelfall-Meldepflicht für Mumps ist geplant. Zum Zwecke eines einheitlichen Berichtswesens hat die europäische Union für eine Reihe meldepflichtiger Krankheiten Falldefinitionen herausgegeben 63, welche in Österreich mit Einführung des epidemiologischen Meldesystems zum Standard erhoben werden. 64 Diese Falldefinitionen werden im Anhang ab Seite 95 für Masern, Mumps, Röteln und 61 Sentinel bedeutet so viel wie Wächter : eine begrenzte Zahl von Arztpraxen meldet wöchentlich klinisch diagnostizierte Fälle eines bestimmten Krankheitsbilds an ein Zentrum, um einen plötzlichen Anstieg der Fallzahlen frühzeitig wahrzunehmen. (nach Giesecke, S. 149) 62 Surveillance Guidelines for Measles and Congenital Rubella Infection in the European Region, letzter Zugriff /426/EG: Entscheidung der Kommission vom 28. April 2008 zur Änderung der Entscheidung 2002/253/EG der Kommission zur Festlegung von Falldefinitionen für die Meldung übertragbarer Krankheiten an das Gemeinschaftsnetz gemäß der Entscheidung 2119/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates, letzter Zugriff auf 64 Epidemiologisches Meldesystem, Benutzerhandbuch fachlicher Teil. Hrsg: BMGFJ, Oktober 2008, Literatur beim Verfasser

64 Daten und Datenqualität angeborene Röteln wiedergegeben. Eine wichtige Kennzahl für den Erfolg der Rötelnbekämpfung ist die Inzidenz der angeborenen Röteln (vgl. dazu die infektionsepidemiologischen Anmerkungen auf Seite 23 und die WHO-Ziele, S. 35). Die Gesundheitsämter in den Bezirken melden alle Fälle in Form von Monatsausweisen an das Land, von dort gehen gesammelte Meldungen monatlich an den Bund. Die Einführung des datenbankgestützten epidemiologischen Meldesystems mit Beginn 2009 stellt einen Quantensprung in der Surveillance dar und lässt eine wesentliche Beschleunigung der Meldewege und qualitativ bessere Daten sowie eine verbesserte Anbindung an das europäische System TESSy erwarten Die Inzidenz von Masern Österreich liegt mit seiner moderaten Masern-Inzidenz seit Jahren im europäischen Mittelfeld, wobei eine Inzidenz von über einem Fall pro Einwohnern und Jahr als hoch gilt, 0,1 bis 1 als moderat, und kleiner 0,1 als gering Sentinel-System Die Meldungen aus den Sentinel-Meldepraxen können nur dann zur Ermittlung der Inzidenz in einer bestimmten Region hochgerechnet werden, wenn die Zahl der Meldeärzte konstant und der Kreis der Patienten einigermaßen repräsentativ ist. Für Österreich und Kärnten liegen Zahlen aus den Jahren 1992 bis 2003 vor. Diese werden, nach Meldejahr geordnet, in den folgenden Diagrammen dargestellt. 65 In Kärnten haben sich insgesamt 39 Ärzte an diesem Meldesystem beteiligt. 65 Die Daten entstammen einer Datenbank, welche dem Autor freundlicherweise vom Institut für Virologie an der Medizinischen Universität Wien, Prof. Dr. Heidemarie Holzmann und Herr Martin Probst, für diese Abfragen zur Verfügung gestellt wurde

65 Daten und Datenqualität n (Österr.) Diagramm 1: Masernfälle in Österreich laut Sentinel-Meldesystem n(kärnten) Diagramm 2: Masernfälle in Kärnten laut Sentinel-Meldesystem Aus diesen Daten lässt sich schließen, dass die Masern 1997 aufgehört haben, in der Kärntner Bevölkerung endemisch zu zirkulieren Einzelfallmeldungen Die Masern-Inzidenz in Kärnten laut Einzelfallmeldungen nach dem Epidemiegesetz wird in der folgenden Tabelle mit der in Österreich und der Summe der von EUVAC beobachteten Länder (außer Türkei) verglichen. Die Daten stammen aus den

66 Daten und Datenqualität Jahresberichten von EUVAC 66 und (vorrangig, in der Tabelle mit * gekennzeichnet) aus den Mitteilungen der Sanitätsverwaltung. 67 Die österreichischen Daten fehlen für 2001 und 2002, und sie sind für die Jahre 2003 bis 2005 zwischen den beiden genannten Quellen widersprüchlich Fälle Inz. Fälle Inz. Fälle Inz. Fälle Inz. Fälle Inz. Fälle Inz. Fälle Inz. Kärnten ,2 Österreich?? 99* 1,24 14* 0,2 10* 0, , ,24 EUVAC , , , , , , ,76 Tabelle 4: Masernfälle und Inzidenz , Vergleich K-Ö-EU In Kärnten wurden seit Beginn der gesetzlichen Meldepflicht im Jahr 2001 keine gesicherten autochthonen Fälle registriert. Die 11 Fälle 2003 sind alle importiert und einem Ausbruch im Flüchtlingslager Traiskirchen mit insgesamt 64 Fällen zuzuordnen, sie liefern also keinen Hinweis auf endemisch zirkulierende Masern. Die Tatsache, dass durch die importierten Fälle 2003 kein Einheimischer infiziert wurde, spricht für eine gute Durchimpfungsrate bzw. für einen vollen Erfolg der seinerzeit durchgeführten Abriegelungsimpfung. Wegen der Vermutung, es könnte nicht gemeldete Masernfälle in Kärnten geben, wurden durch den Autor in den Jahren 2004 und 2005 stichprobenartige Telefoninterviews bei zehn niedergelassenen Kinderfachärzten und Allgemeinmedizinern sowie eine Rückfrage beim Vorstand der Kinderinternen Abteilung des LKH Klagenfurt mit der Frage durchgeführt, ob sie in den letzten Jahren Masernfälle gesehen hätten. Die übereinstimmende Antwort aller Ärzte war nein, die letzten Masernfälle in Kärnten seien in den neunziger Jahren des letzten Jahrhunderts aufgetreten. 66 Measles Surveillance Annual Report, letzter Zugriff El Belazi G., Strauss R., Holzmann H.: Masern in Österreich In: Mitteilungen der Sanitätsverwaltung, 108. Jahrgang, Heft 6, Juni 2007, S. 7. Hrsg: BMGFJ

67 Daten und Datenqualität Eine Abfrage der Entlassungsdiagnosen der Kärntner Krankenanstalten im Jahr 2004 ergab einen Masernfall. Nach Aushebung der Krankengeschichte stellte sich eine von der Labordiagnose abweichende Codierung der Diagnose, also ein Codierungsfehler heraus. Laut Laborbefund hatte es sich um eine Epstein-Barr-Virusinfektion gehandelt. Ein Kärntner Fall aus 2007 (s. Tabelle 4) ist laut europäischer Falldefinition als möglich zu klassifizieren: die Diagnose wurde von einem Allgemeinmediziner auf Grund des klinischen Bildes gestellt, es gab keinen nachvollziehbaren Link zu einem gesicherten Fall, keine Laborbestätigung und keinen Sekundärfall. Das Referenzzentrum führt für ganz Österreich die virologische Diagnostik durch und publiziert in vierzehntägigen Abständen aggregierte Daten zu Labordiagnosen im Internet und berichtet über epidemiologische Trends. 68 Eine Durchsicht dieses Datenbestandes und eine Rücksprache beim Referenzzentrum ergaben keine weiteren laborbestätigten Masernfälle (außer den vom Ausbruch 2003 bekannten Fällen) in Kärnten. Zusammenfassend gibt es eine gute Evidenz dafür, dass die endemischen Masern aus Kärnten seit etwa zehn Jahren praktisch eliminiert sind Die Inzidenz von Mumps Mumps ist in den letzten Jahren immer wieder vereinzelt sporadisch aufgetreten, wobei genaue Daten auf Grund der fehlenden gesetzlichen Meldepflicht und fehlender Surveillancesysteme nicht verfügbar sind. Verwertbare Daten gibt es lediglich vom Mumpsausbruch 2006, siehe oben ab Seite Virusepidemiologische Informationen, als Beispiel die Ausgabe 7 aus 2008, letzter Zugriff

68 Daten und Datenqualität Die Inzidenz von Röteln Bestätigte Rötelnfälle in Kärnten in diesem Jahrzehnt sind dem Autor nicht bekannt. Wann genau die Röteln verschwunden sind, lässt sich schwer nachvollziehen, vermutlich etwa gleichzeitig mit den Masern. Das klinische Institut für Virologie an der Medizinischen Universität Wien hat zumindest in den letzten Jahren in den Virusepidemiologischen Informationen keinen positiven Rötelnbefund aus Kärnten erhoben. Eine einzelfallbezogene Meldepflicht wurde erst 2006 gesetzlich verankert. Offizielle Zahlen weisen 2002 bis 2006 keinen Rötelnfall in Österreich aus, und 2007 nach einer gezielten Erhebung 13 Fälle österreichweit, jedoch keinen Fall in Kärnten. Diese Zahlen werden als unrealistisch niedrig eingeschätzt, weil Röteln zu 30 % ohne signifikante klinische Symptome verlaufen. Die Zahl von Rötelnembryopathien, welche den Hauptgrund für eine generelle Rötelnimpfung darstellen, ist nicht ausgewiesen, aber durch die Einführung der generellen Rötelnimpfung für beide Geschlechter 1994 sicher dramatisch reduziert. 69 Die vorliegenden Daten rechtfertigen die vorläufige Aussage, dass das zweite und dritte WHO-Ziel in Kärnten erreicht worden sind. Das muss durch die verbesserte Surveillance in den nächsten Jahren weiter beobachtet werden. 7.2 Durchimpfungsraten Erhebungsmethoden Die Durchimpfungsrate ist die wichtigste Kennzahl für die Einschätzung des Epidemierisikos in einer bestimmten Region, speziell bei Masern. Man kann Durchimpfungsraten mit verschiedenen Methoden erheben. Die Durchimpfungsrate wird laut WHO definiert als Anzahl der Geimpften dividiert durch die Anzahl der 69 Mutz I: Impfpräventable Infektionskrankheiten In: BMGFJ-Newsletter Gesundheit 2. Quartal 2008, Hrsg: BMGFJ, mentar_prof mutz.pdf, letzter Zugriff

69 Daten und Datenqualität Kinder in derselben Altersgruppe, die in demselben Gebiet wohnen (group covered by the vaccination program and who are vaccinated * / number of children** of the same age group who reside in the area; *No of doses administrated or sold; **living at the area, newborns of the year) 70, und wird aus Praxisgründen für bestimmte Alterskohorten separat angegeben Cluster sampling Wo kein vollständiges elektronisches Impfregister zur Verfügung steht, kann man sehr präzise Hochrechnungen nach der Methode des Cluster sampling survey anstellen. Dabei werden aus der Population, deren Durchimpfungsrate bestimmt werden soll, bestimmte Untereinheiten, z. B. Verwaltungsbezirke, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Innerhalb dieser Cluster werden dann wieder streng nach dem Zufallsprinzip Subgruppen ausgewählt. Aus dieser Stichprobe werden dann durch direkte Befragung und Vorlage der Impfdokumentation Durchimpfungsraten erhoben und auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet. Die Methode entstammt der Meinungsforschung, ist kostengünstig und hat den Vorteil, dass bei einem survey mehrere items erhoben werden können. Sie ist umso aussagekräftiger, je ähnlicher die Cluster einander sind. Der Nachteil ist, dass Inhomogenitäten in der Durchimpfung nicht erfasst werden, dass also Nester mit niedriger Durchimpfungsrate wie z. B. jene Schule, von der der Salzburger Masernausbruch seinen Ausgang genommen hat, unentdeckt bleiben. 70 Vortragsunterlagen anlässlich eines Intensivlehrgangs von in Bilthoven/NL: Immunisation coverage why and how? WHO-Definition, entnommen einem Vortrag von Tuija Leino, KTL (National Public Health Institute of Finland, am , Literatur beim Verfasser

70 Daten und Datenqualität Neben dem Cluster sampling survey (samt Varianten) gibt es noch die Lot Quality Assurance (LQA) technique als von der WHO empfohlene standardisierte Methode. Details sind online verfügbar Distribution des Impfstoffs Eine andere Methode, welche in Österreich der Bund (neben weiteren) praktiziert, besteht in der Schätzung der Durchimpfungsrate anhand ständiger Kontrollen der gekauften und verteilten Impfvorräte. Dabei wird monatlich nach Region und Kategorie die Menge der gelagerten und der ausgelieferten Vakzine ausgewertet. Die Bundesländer leiten dem Ministerium jährlich Daten zu Geburtenkohorte, Alter, Kategorie, Impfstatus und Impfdatum zu. Jedoch besteht in manchen Jahren eine Differenz zwischen expedierten und als verabreicht dokumentierten Impfungen. 72 Somit liefert diese Methode für sich zu niedrige Durchimpfungsraten, sie ist aber in Ergänzung zur Analyse von Daten aus Impfregistern hilfreich. Die so zu niedrig ermittelte Durchimpfungsrate ist eine mögliche Ursache für die prominente Darstellung der Alpenrepublik in Abbildung Kontrolle der Impfdokumentation einer Alterskohorte Eine weitere Möglichkeit besteht darin, den Impfstatus einer Alterskohorte in einer vorab definierten Bevölkerungsgruppe möglichst vollständig zu erheben. Eine entsprechende Erhebung in Klagenfurt wird auf Seite 74 beschrieben. 71 Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage, letzter Zugriff Masern und Röteln in Deutschsprachigen Ländern/Gebieten: Aktuelle Themen und Aufgaben. Tagungsbericht, WHO-Regionalbüro für Europa und Robert-Koch-Institut Berlin, Deutschland. gerdec06.pdf (letzter Zugriff )

71 Daten und Datenqualität Datenbankanalyse nach dem Kohortenmodell Eine Methode zur Berechnung von Durchimpfungsraten bei Verfügbarkeit von Impfregistern ist das so genannte Kohortenmodell. Erfahrungsgemäß erfolgt der Großteil der Impfungen nicht zum vorgesehenen Zeitpunkt, daher würde beispielsweise eine Erhebung der Durchimpfungsrate für die erste Masernimpfung bei Kindern im 2. Lebensjahr ein fälschlicherweise zu niedriges Ergebnis bringen. Aus diesem Grund wird eine Geburtskohorte über mehrere Jahre nachverfolgt und die tatsächliche Durchimpfungsrate stellt somit das kumulative Ergebnis mehrerer Impfjahre dar. 73 Vorteile dieser Methode sind eine sehr genaue Schätzung und eine geringe statistische Schwankungsbreite, da keine Daten hochgerechnet werden müssen, sowie die Möglichkeit eines kontinuierlichen Monitoring. Ein Nachteil dieser Erhebungsmethode ist die fehlende Möglichkeit, zusätzliche Informationen wie z. B. Gründe für Impfverweigerung oder andere Daten zu Gesundheitsfragen zu erheben. Systematische Rechenfehler können bei der Division zur Errechnung der Durchimpfungsrate folgende Ursachen haben: Zu kleiner Zähler wegen unvollständiger Meldungen, zum Beispiel Nicht- Miteinbeziehen von Impfungen im rein privaten Sektor oder Impfungen in Nachbarregionen (z. B. Grenzregion Kärnten-Osttirol), Zu großer Zähler durch Miteinbeziehung anderer Zielgruppen als der definierten Zielpopulation (dasselbe Problem aus Osttiroler Sicht) Fehlerhafter Nenner durch ungenaue Erfassung der gesamten Zielpopulation, echte oder scheinbare Migrationsbewegungen (Angabe unterschiedlicher Wohnsitze bei 73 El Belazi G., Strauss R., Holzmann H.: Masern in Österreich In: Mitteilungen der Sanitätsverwaltung, 108. Jahrgang, Heft 6, Juni 2007, S

72 Daten und Datenqualität Scheckheft-Anforderung und bei der Impfung, also Haupt- und Zweitwohnsitz), unterschiedliche Datenquellen für Zähler und Nenner. 7.3 Durchimpfungsraten Daten Für Österreich und Kärnten liegt es auf der Hand, auf Grund der vorhandenen elektronischen Impfregister diese Daten vergleichend zu analysieren. Neben Ergebnissen eines solchen Vergleichs werden auch methodische Fragestellungen aufgeworfen Daten des Bundes 2007 wurden Daten zur Masern-Durchimpfungsrate in ganz Österreich publiziert. 74 In der folgenden Abbildung, der diese Daten zugrunde liegen, werden Durchimpfungsraten bestimmter Geburtsjahrgänge für ganz Österreich retrospektiv dargestellt. Die Erhebung erfolgte für jeden Geburtsjahrgang im jeweils darauffolgenden Jahr. 74 ebenda

73 Daten und Datenqualität 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 1. Impfung 2. Impfung 20% 10% 0% Diagramm 3: Durchimpfung in Österreich: MMR 1 und 2 retrospektiv Durchimpfung in % MMR Impfjahr Geburtsjahrgang Diagramm 4: Durchimpfung nach Jahrgängen in Österreich, 1. MMR-Impfung Hier werden Impfzahlen pro Geburtsjahrgang summiert, die von den Ländern an den Bund gemeldet werden. Diese werden durch die jährlich aktualisierte Zahl der laut Statistik Austria gemeldeten Einwohner eines bestimmten Jahrgangs ( living at the area ) dividiert. Das Diagramm 4 zeigt für die Geburtsjahrgänge 1997 bis 2004 pro

74 Daten und Datenqualität Jahrgang die jährliche Zunahme der Durchimpfungsrate für MMR 1. Es ist anzunehmen, dass hier die Zähler zu niedrig sind, da nicht alle tatsächlich verabreichten Impfungen in dieser Statistik aufscheinen. Verspätet geimpfte Kinder und nachträgliche Meldungen werden nicht mitgezählt. Bei retrospektiver Betrachtung liegt die Durchimpfungsrate höher als hier dargestellt. Die zu den Diagrammen oben gehörigen Tabellen finden sich im Anhang auf Seite Gesundheitsberichterstattung in den neunziger Jahren in Kärnten Offizielle Daten zur Masern-Mumps(-Röteln)-Impftätigkeit 75 vor Einführung der Impfdatenbank geben nur Auskunft über die Gesamtzahl der verimpften Einzeldosen pro politischem Bezirk und Jahr. Da aus diesen Zahlen keine Zuordnung zu Alterskohorten und keine Differenzierung zwischen erster und zweiter Impfung erfolgen können, ist eine Aussage über Durchimpfungsraten auch nicht annähernd möglich. Die Ursache für die z. T. starken Schwankungen im Zeitverlauf ist nicht mehr nachvollziehbar, mangelnde Datenqualität ist anzunehmen. Die Tabelle mit Daten befindet sich im Anhang auf Seite Klagenfurter Studie Mitarbeiter des Gesundheitsamtes der Stadt Klagenfurt untersuchten im Schuljahr 1993/94 systematisch den Impfstatus von Klagenfurter Volksschulkindern. 76 Dabei wurden Impfpässe von 825 der insgesamt 930 Kinder, welche im Schuljahr 1993/94 die zweiten Volksschulklassen der Stadt besucht haben, analysiert. Ein vollständiger Impfschutz, also eine dokumentierte Masern-Mumps-Impfung, wurde für diese 75 Datenquelle: Landessanitätsberichte Hrsg: Amt der Kärntner Landesregierung. 76 Haidinger, Plank, Geißler, Pilaj, Vutuc: Durchimpfungsraten bei Klagenfurter Volksschülern. In: Mitteilungen der Sanitätsverwaltung, 96. Jg, Heft 2-3, S. 59ff

75 Daten und Datenqualität Kohorte mit etwa 80 % erhoben. Die Rötelnimpfung war zum damaligen Zeitpunkt für diese Altersgruppe noch nicht empfohlen Impfdaten aus der Kärntner Gesundheitsdatenbank Hier werden aktuelle, bisher unveröffentlichte Daten über die Durchimpfungsrate in Kärnten dargestellt. Damit soll der immense Vorteil einer datenbankgestützten Dokumentation im Vergleich zu den oben genannten Methoden anschaulich gemacht werden. Abgefragt wird die Zahl der MMR-Impfungen pro Alterskohorte getrennt nach 1. und 2. Impfung und aufgeschlüsselt nach politischen Bezirken. Die Zuordnung der Geimpften zu Bezirken erfolgt nach Wohnadresse laut Abrechnungslisten bzw. Impfscheckheft-Anforderungsschein. Erfasst werden alle Impfungen, welche von Beginn der Datenbankdokumentation 1998 bis zum Zeitpunkt der Datenbankabfrage am kumulativ eingegeben worden sind. Diese Zahlen werden durch die jeweils zugehörige Anzahl der Lebendgeborenen pro Bezirk ( newborns of the year ) und Geburtsjahrgang laut Einwohnerstatistik dividiert, der Quotient ergibt die Durchimpfungsrate. Die Durchimpfungsraten der Kärntner Bezirke werden auf den nächsten Seiten grafisch dargestellt. Die Jahre auf der X-Achse bezeichnen Geburtsjahrgänge, auf der Y-Achse werden die Prozente aufgetragen. Eine vom Autor 2004 durchgeführte Detailanalyse der Impfdaten aus dem Bezirk Spittal ergab eine scheinbar schlechte Durchimpfungsrate besonders in den westlich gelegenen Gemeinden. Dem gegenüber steht eine Zahl von Impfungen in Osttirol, die weit über der Einwohnerzahl in den entsprechenden Altersgruppen liegt. Viele Oberkärntner, die nahe bei Tirol wohnen, lassen ihre Kinder in Lienz impfen. Dies führt zu falschen Daten bei der Berechnung der Durchimpfungsrate, wenn man nur in Kärnten geimpfte Kinder zählt. Aus der besonderen Topographie und

76 Daten und Datenqualität Siedlungsstruktur im oberen Drautal und im Mölltal und der Nähe zu Lienz ergibt sich, dass die Durchimpfungsrate in den Bezirken Spittal und Hermagor nur in Zusammenschau mit Osttiroler Daten berechnet werden darf. Daher wurden aus der Tiroler Impfdatenbank MMR-Impfungen an Kindern mit Wohnsitz in Kärnten herausgefiltert und zu den Impfzahlen der jeweiligen Bezirke in Kärnten (fast ausschließlich Hermagor und Spittal) jahrgangsweise addiert. Erst mit dieser Korrektur gewinnen die Daten eine bessere Qualität. Die Daten, die den folgenden Diagrammen zugrunde liegen, entstammen aus der Kärntner Gesundheitsdatenbank. Daten von in Osttirol geimpften Kärntner Kindern 77 werden zu den jeweiligen Jahrgängen bezirksweise addiert und sind in den folgenden Diagrammen enthalten. Die Tabellen mit den zugehörigen Zahlen befinden sich im Anhang. Daten aus Hermagor und Spittal werden im Tabellenteil mit und ohne Korrektur durch Tiroler Daten wiedergegeben % MMR 1 % MMR Die Daten wurden freundlicherweise von der Tiroler Landessanitätsdirektion zur Verfügung gestellt

77 Daten und Datenqualität Diagramm 5: Kärnten gesamt 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 % MMR 1 % MMR 2 30,0 20,0 10,0 0, Diagramm 6: Klagenfurt-Stadt 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, % MMR 1 % MMR 2 Diagramm 7: Villach-Stadt

78 Daten und Datenqualität 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 % MMR 1 % MMR 2 30,0 20,0 10,0 0, Diagramm 8: Feldkirchen % MMR 1 % MMR 2 Diagramm 9: Hermagor

79 Daten und Datenqualität 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 % MMR 1 % MMR 2 20,0 0, Diagramm 10: Klagenfurt-Land 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 % MMR 1 % MMR 2 20,0 0, Diagramm 11: St. Veit/Glan

80 Daten und Datenqualität % MMR 1 % MMR Diagramm 12: Spittal/Drau 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 % MMR 1 % MMR 2 30,0 20,0 10,0 0, Diagramm 13: Völkermarkt

81 Daten und Datenqualität 120,0 100,0 80,0 60,0 % MMR 1 % MMR 2 40,0 20,0 0, Diagramm 14: Villach-Land 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, % MMR 1 % MMR 2 Diagramm 15: Wolfsberg

82 Daten und Datenqualität Direkter Vergleich eigener Daten mit Daten des Bundes zu Kärnten Die direkte Datenbankabfrage in Kärnten ergibt höhere absolute Impfzahlen als eine Abfrage beim BMGFJ über Kärntner Daten. Die Ursache für die Differenz liegt darin, dass Impfdaten pro Quartal an den Bund gemeldet werden, dass jedoch Nachmeldungen von Impfärzten, die nach der Quartalsmeldung eingehen, nicht routinemäßig weiter geleitet werden. Da Durchimpfungsraten bei MMR eine wichtige Kenngröße für die Abschätzung des Epidemierisikos darstellen, ist deren genaue Berechnung wesentlich für die Planung der lokalen Präventionsstrategie. Die seitens des Bundes publizierten Zahlen (Diagramm 3) schienen dem Autor zu niedrig. Seitens des Gesundheitsministeriums wurden zu Vergleichszwecken aktuellere Zahlen zur Verfügung gestellt. Die folgenden Diagramme stellen die Daten des Landes Kärnten samt Korrektur durch Osttiroler Daten (Datenerfassung bis November 2008, mit % MMR 1 bzw 2 K bezeichnet) jenen des Bundes, welche sich auf Kärnten beziehen und einen kumulativen Impfzeitraum bis Ende 2007 umfassen (mit MMR 1 bzw. 2 Ö bezeichnet), gegenüber

83 Daten und Datenqualität % MMR 1 K % MMR 1 Ö Diagramm 16: Vergleich Kärntner und BMGFJ-Daten zur Durchimpfungsrate in Kärnten nach Jahrgängen, MMR % MMR 2 K % MMR 2 Ö Diagramm 17: Vergleich Kärntner und BMGFJ-Daten zur Durchimpfungsrate in Kärnten nach Jahrgängen, MMR

84 Daten und Datenqualität Die den oben stehenden Diagrammen zugrunde liegenden Zahlen befinden sich im Anhang auf Seite Analyse der Kärntner Daten nach dem Kohortenmodell Eine jährliche Nachverfolgung der Alterskohorten, ähnlich dem im Diagramm 4 dargestellten Modell des Bundes, jedoch mit Lebendgeborenen (und nicht aktuell Gemeldeten) des jeweiligen Jahrgangs als Bezugsgröße, wird im folgenden Diagramm dargestellt. Die Skala 1998 bis 2005 bezeichnet Geburtsjahrgänge, und 1999 bis 2007 das Jahr, in dem geimpft wurde. Die zugehörigen Zahlen (nur in Kärnten Geimpfte) befinden sich im Anhang auf Seite % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Diagramm 18: Durchimpfung nach Jahrgängen in Kärnten, 1. MMR-Impfung Interpretation der Daten Global betrachtet liegt die MMR-Durchimpfungsrate in Kärnten bei den hier dargestellten Alterskohorten über dem Bundesdurchschnitt, sofern die publizierten

10.000 10.000. an Masern erkrankt. an Mumps erkrankt. mit Röteln infiziert

10.000 10.000. an Masern erkrankt. an Mumps erkrankt. mit Röteln infiziert Nutzen: Bei Viruskontakt ist mein geimpftes Kind auch künftig besser gegen Masern, Mumps und Röteln geschützt. Je mehr Menschen geimpft sind, desto unwahrscheinlicher werden Kontakte mit dem Virus. ohne

Mehr

Cytomegalie & Co. Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft. Deutsches Grünes Kreuz e.v.

Cytomegalie & Co. Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft. Deutsches Grünes Kreuz e.v. Cytomegalie & Co Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft Schwangerschaft Eine ganz besondere Zeit der Vorfreude Verantwortung Sorge Die werdenden Eltern möchten alles richtig machen für das Wohl

Mehr

Die ethischen Grundlagen des Impfens. 11.März 2014 Dr. med. Christiane Fischer, MPH Mitglied des DER 1

Die ethischen Grundlagen des Impfens. 11.März 2014 Dr. med. Christiane Fischer, MPH Mitglied des DER 1 Die ethischen Grundlagen des Impfens 11.März 2014 Dr. med. Christiane Fischer, MPH Mitglied des DER 1 Deutschland Keine Impfpflicht Öffentlich empfohlen von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder

Mehr

Nicht über uns ohne uns

Nicht über uns ohne uns Nicht über uns ohne uns Das bedeutet: Es soll nichts über Menschen mit Behinderung entschieden werden, wenn sie nicht mit dabei sind. Dieser Text ist in leicht verständlicher Sprache geschrieben. Die Parteien

Mehr

Letzte Krankenkassen streichen Zusatzbeiträge

Letzte Krankenkassen streichen Zusatzbeiträge Zusatzbeiträge - Gesundheitsfonds Foto: D. Claus Einige n verlangten 2010 Zusatzbeiträge von ihren Versicherten. Die positive wirtschaftliche Entwicklung im Jahr 2011 ermöglichte den n die Rücknahme der

Mehr

RSV. RSV kennen. Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen. Kinder schützen

RSV. RSV kennen. Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen. Kinder schützen RSV kennen Kinder schützen RSV Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen zu einem wenig bekannten Virus sowie praktische Ratschläge, wie Sie das Risiko einer RSV-Infektion verringern können.

Mehr

Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren

Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als

Mehr

Berechnung der Erhöhung der Durchschnittsprämien

Berechnung der Erhöhung der Durchschnittsprämien Wolfram Fischer Berechnung der Erhöhung der Durchschnittsprämien Oktober 2004 1 Zusammenfassung Zur Berechnung der Durchschnittsprämien wird das gesamte gemeldete Prämienvolumen Zusammenfassung durch die

Mehr

Gesundheitsvorsorge in der Schule

Gesundheitsvorsorge in der Schule Kanton Zürich Bildungsdirektion Volksschulamt Gesundheitsvorsorge in der Schule Elterninformation Liebe Eltern Die Gesundheit Ihres Kindes liegt auch der Schule am Herzen. Gut sehen und hören sind zum

Mehr

Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe?

Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe? Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern zum Thema Online - Meetings Eine neue Form der Selbsthilfe? Informationsverhalten von jungen Menschen (Quelle: FAZ.NET vom 2.7.2010). Erfahrungen können

Mehr

MS und Impfungen. DAS KLEINE IMPF-1x1. DAS KLEINE IMPF-1x1. Christian Lampl. Abteilung für Allgemeine Neurologie und Schmerzmedizin

MS und Impfungen. DAS KLEINE IMPF-1x1. DAS KLEINE IMPF-1x1. Christian Lampl. Abteilung für Allgemeine Neurologie und Schmerzmedizin MS und Impfungen Christian Lampl Abteilung für Allgemeine Neurologie und Schmerzmedizin DAS KLEINE IMPF-1x1 Impfungen stellen sehr wirksame und wichtige präventivmedizinische Maßnahmen dar. Das unmittelbare

Mehr

IT-Governance und Social, Mobile und Cloud Computing: Ein Management Framework... Bachelorarbeit

IT-Governance und Social, Mobile und Cloud Computing: Ein Management Framework... Bachelorarbeit IT-Governance und Social, Mobile und Cloud Computing: Ein Management Framework... Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science (B.Sc.) im Studiengang Wirtschaftswissenschaft

Mehr

Professionelle Seminare im Bereich MS-Office

Professionelle Seminare im Bereich MS-Office Der Name BEREICH.VERSCHIEBEN() ist etwas unglücklich gewählt. Man kann mit der Funktion Bereiche zwar verschieben, man kann Bereiche aber auch verkleinern oder vergrößern. Besser wäre es, die Funktion

Mehr

Informationen zum Thema Europäische Krankenversicherungskarte

Informationen zum Thema Europäische Krankenversicherungskarte Gesundheitskarte AKTUELL Informationen zum Thema Europäische Krankenversicherungskarte Von Anfang an ist die Rückseite der elektronischen Gesundheitskarte für die Aufnahme der Europäischen Krankenversicherungskarte

Mehr

1. Weniger Steuern zahlen

1. Weniger Steuern zahlen 1. Weniger Steuern zahlen Wenn man arbeitet, zahlt man Geld an den Staat. Dieses Geld heißt Steuern. Viele Menschen zahlen zu viel Steuern. Sie haben daher wenig Geld für Wohnung, Gewand oder Essen. Wenn

Mehr

ÜBER DIE ROLLE DER NATIONALEN PARLAMENTE IN DER EUROPÄISCHEN UNION

ÜBER DIE ROLLE DER NATIONALEN PARLAMENTE IN DER EUROPÄISCHEN UNION PROTOKOLL (Nr. 1) zum Vertrag von Lissabon ÜBER DIE ROLLE DER NATIONALEN PARLAMENTE IN DER EUROPÄISCHEN UNION DIE HOHEN VERTRAGSPARTEIEN EINGEDENK dessen, dass die Art der Kontrolle der Regierungen durch

Mehr

«Eine Person ist funktional gesund, wenn sie möglichst kompetent mit einem möglichst gesunden Körper an möglichst normalisierten Lebensbereichen

«Eine Person ist funktional gesund, wenn sie möglichst kompetent mit einem möglichst gesunden Körper an möglichst normalisierten Lebensbereichen 18 «Eine Person ist funktional gesund, wenn sie möglichst kompetent mit einem möglichst gesunden Körper an möglichst normalisierten Lebensbereichen teilnimmt und teilhat.» 3Das Konzept der Funktionalen

Mehr

Impfschäden wie schädlich ist Impfen wirklich?

Impfschäden wie schädlich ist Impfen wirklich? Impfschäden wie schädlich ist Impfen wirklich? Wissenswerte 2014 in Magdeburg Workshop B8 Input J. Leidel (STIKO) Mir für den Input gestellte Fragen Aktuelle Impfraten, warum sind hohe Raten wichtig? Wie

Mehr

Zeichen bei Zahlen entschlüsseln

Zeichen bei Zahlen entschlüsseln Zeichen bei Zahlen entschlüsseln In diesem Kapitel... Verwendung des Zahlenstrahls Absolut richtige Bestimmung von absoluten Werten Operationen bei Zahlen mit Vorzeichen: Addieren, Subtrahieren, Multiplizieren

Mehr

DNotI. Fax - Abfrage. GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen. I. Sachverhalt:

DNotI. Fax - Abfrage. GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen. I. Sachverhalt: DNotI Deutsches Notarinstitut Fax - Abfrage Gutachten des Deutschen Notarinstitut Dokumentnummer: 1368# letzte Aktualisierung: 14. Juni 2004 GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen

Mehr

Kinder- und Jugend- Gesundheitsbericht 2010 für die Steiermark

Kinder- und Jugend- Gesundheitsbericht 2010 für die Steiermark Kinder- und Jugend- Gesundheitsbericht 2010 für die Steiermark Gesundheitsziel: Rahmenbedingungen für ein gesundes Leben schaffen Voraussetzungen zur Stärkung der Zahngesundheit schaffen Kapitel 23: Zahngesundheit

Mehr

ONLINE-AKADEMIE. "Diplomierter NLP Anwender für Schule und Unterricht" Ziele

ONLINE-AKADEMIE. Diplomierter NLP Anwender für Schule und Unterricht Ziele ONLINE-AKADEMIE Ziele Wenn man von Menschen hört, die etwas Großartiges in ihrem Leben geleistet haben, erfahren wir oft, dass diese ihr Ziel über Jahre verfolgt haben oder diesen Wunsch schon bereits

Mehr

Ehrenamtliche weiterbilden, beraten, informieren

Ehrenamtliche weiterbilden, beraten, informieren Ehrenamtliche weiterbilden, beraten, informieren Inhaltsverzeichnis Regionalentwicklung und 16 Zukunftsprojekte 3 Weiterbildung worum geht es? 4 Ein konkretes Beispiel 5 Seminar Freiwilligenmanagement

Mehr

Häufig wiederkehrende Fragen zur mündlichen Ergänzungsprüfung im Einzelnen:

Häufig wiederkehrende Fragen zur mündlichen Ergänzungsprüfung im Einzelnen: Mündliche Ergänzungsprüfung bei gewerblich-technischen und kaufmännischen Ausbildungsordnungen bis zum 31.12.2006 und für alle Ausbildungsordnungen ab 01.01.2007 Am 13. Dezember 2006 verabschiedete der

Mehr

Grippe-Pandemie. Was Sie über eine Grippe-Pandemie (Weltgrippe) wissen sollten.

Grippe-Pandemie. Was Sie über eine Grippe-Pandemie (Weltgrippe) wissen sollten. Grippe-Pandemie Was Sie über eine Grippe-Pandemie (Weltgrippe) wissen sollten. Was finden Sie in dieser Broschüre? Diese Broschüre enthält Informationen über eine Pandemiegefahr (Weltgrippe). Sie gibt

Mehr

Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen. LAS Information für Patienten in Deutschland

Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen. LAS Information für Patienten in Deutschland Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen LAS Information für Patienten in Deutschland Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen Aufgrund des immensen Mangels an Spenderorganen

Mehr

Ein Einfaches AIDS Modell

Ein Einfaches AIDS Modell Ein Einfaches AIDS Modell Martin Bauer: 990395 Guntram Rümmele: 99008 Das SIR - Modell Die Modellierung von epidemischen Modellen hat schon lange Tradition. Man hat schon immer versucht Erklärungen für

Mehr

Insiderwissen 2013. Hintergrund

Insiderwissen 2013. Hintergrund Insiderwissen 213 XING EVENTS mit der Eventmanagement-Software für Online Eventregistrierung &Ticketing amiando, hat es sich erneut zur Aufgabe gemacht zu analysieren, wie Eventveranstalter ihre Veranstaltungen

Mehr

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können. Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,

Mehr

Gemeinsam können die Länder der EU mehr erreichen

Gemeinsam können die Länder der EU mehr erreichen Gemeinsam können die Länder der EU mehr erreichen Die EU und die einzelnen Mitglieds-Staaten bezahlen viel für die Unterstützung von ärmeren Ländern. Sie bezahlen mehr als die Hälfte des Geldes, das alle

Mehr

Führung und Gesundheit. Wie Führungskräfte die Gesundheit der Mitarbeiter fördern können

Führung und Gesundheit. Wie Führungskräfte die Gesundheit der Mitarbeiter fördern können Führung und Gesundheit Wie Führungskräfte die Gesundheit der Mitarbeiter fördern können Was ist gesundheitsförderliche Führung? Haben denn Führung und Gesundheit der Mitarbeiter etwas miteinander zu tun?

Mehr

Pflegende Angehörige Online Ihre Plattform im Internet

Pflegende Angehörige Online Ihre Plattform im Internet Pflegende Angehörige Online Ihre Plattform im Internet Wissen Wichtiges Wissen rund um Pflege Unterstützung Professionelle Beratung Austausch und Kontakt Erfahrungen & Rat mit anderen Angehörigen austauschen

Mehr

Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit?

Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit? Was meinen die Leute eigentlich mit: Grexit? Grexit sind eigentlich 2 Wörter. 1. Griechenland 2. Exit Exit ist ein englisches Wort. Es bedeutet: Ausgang. Aber was haben diese 2 Sachen mit-einander zu tun?

Mehr

Mitteilung der Kommission. Muster für eine Erklärung über die zur Einstufung als KMU erforderlichen Angaben (2003/C 118/03)

Mitteilung der Kommission. Muster für eine Erklärung über die zur Einstufung als KMU erforderlichen Angaben (2003/C 118/03) 20.5.2003 Amtsblatt der Europäischen Union C 118/5 Mitteilung der Kommission Muster für eine Erklärung über die zur Einstufung als KMU erforderlichen Angaben (2003/C 118/03) Durch diese Mitteilung soll

Mehr

Wir sind für Sie da. Unser Gesundheitsangebot: Unterstützung im Umgang mit Ihrer Depression

Wir sind für Sie da. Unser Gesundheitsangebot: Unterstützung im Umgang mit Ihrer Depression Wir sind für Sie da Unser Gesundheitsangebot: Unterstützung im Umgang mit Ihrer Depression Wir nehmen uns Zeit für Sie und helfen Ihnen Depressionen lassen sich heute meist gut behandeln. Häufig ist es

Mehr

Labortests für Ihre Gesundheit. Vorsorge-Impfungen bei Kindern 29

Labortests für Ihre Gesundheit. Vorsorge-Impfungen bei Kindern 29 Labortests für Ihre Gesundheit Vorsorge-Impfungen bei Kindern 29 01IPF Labortests für Ihre Gesundheit Vorsorge-Impfungen bei Kindern Schutz von Anfang an Kinder: Wenn sie das Licht der Welt erblicken,

Mehr

Codex Newsletter. Allgemeines. Codex Newsletter

Codex Newsletter. Allgemeines. Codex Newsletter Newsletter Newsletter Dezember 05 Seite 1 Allgemeines Newsletter Mit diesem Rundschreiben (Newsletter) wollen wir Sie in ca. zweimonatigen Abständen per Mail über Neuerungen in unseren Programmen informieren.

Mehr

Krankheiten gibt es überall

Krankheiten gibt es überall Praxisstempel Krankheiten gibt es überall Ein Impfratgeber für Katzenbesitzer 035946-D. Oktober 2014 (50.000) 113 Die Wissenschaft für gesündere Tiere Intervet Deutschland GmbH ein Unternehmen der MSD

Mehr

Osteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen

Osteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen Osteoporose Osteoporose 9 Osteoporose Ein echtes Volksleiden Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen in den entwickelten Ländern zu den häufigsten Erkrankungen

Mehr

Die neue Aufgabe von der Monitoring-Stelle. Das ist die Monitoring-Stelle:

Die neue Aufgabe von der Monitoring-Stelle. Das ist die Monitoring-Stelle: Die neue Aufgabe von der Monitoring-Stelle Das ist die Monitoring-Stelle: Am Deutschen Institut für Menschen-Rechte in Berlin gibt es ein besonderes Büro. Dieses Büro heißt Monitoring-Stelle. Mo-ni-to-ring

Mehr

Alle Menschen brauchen einen Hausarzt. Hausärzte für die Schweiz heute und in der Zukunft

Alle Menschen brauchen einen Hausarzt. Hausärzte für die Schweiz heute und in der Zukunft Alle Menschen brauchen einen Hausarzt Hausärzte für die Schweiz heute und in der Zukunft www.hausarztstiftung.ch Haus- und Kinderärzte in der Schweiz Jeder Mensch, ob alt oder jung, gesund oder krank,

Mehr

Deutschland-Check Nr. 35

Deutschland-Check Nr. 35 Beschäftigung älterer Arbeitnehmer Ergebnisse des IW-Unternehmervotums Bericht der IW Consult GmbH Köln, 13. Dezember 2012 Institut der deutschen Wirtschaft Köln Consult GmbH Konrad-Adenauer-Ufer 21 50668

Mehr

Herzlich Willkommen beim Webinar: Was verkaufen wir eigentlich?

Herzlich Willkommen beim Webinar: Was verkaufen wir eigentlich? Herzlich Willkommen beim Webinar: Was verkaufen wir eigentlich? Was verkaufen wir eigentlich? Provokativ gefragt! Ein Hotel Marketing Konzept Was ist das? Keine Webseite, kein SEO, kein Paket,. Was verkaufen

Mehr

Elternzeit Was ist das?

Elternzeit Was ist das? Elternzeit Was ist das? Wenn Eltern sich nach der Geburt ihres Kindes ausschließlich um ihr Kind kümmern möchten, können sie bei ihrem Arbeitgeber Elternzeit beantragen. Während der Elternzeit ruht das

Mehr

Fruchtbarkeit ist messbar!

Fruchtbarkeit ist messbar! Fruchtbarkeit ist messbar! I n d i v i d u e l l & a u s s a g e k r ä f t i g Bestimmung der individuellen Fruchtbarkeitsreserve Hätten Sie s so genau gewusst? Weibliche Fruchtbarkeit und Lebensalter

Mehr

Das Persönliche Budget in verständlicher Sprache

Das Persönliche Budget in verständlicher Sprache Das Persönliche Budget in verständlicher Sprache Das Persönliche Budget mehr Selbstbestimmung, mehr Selbstständigkeit, mehr Selbstbewusstsein! Dieser Text soll den behinderten Menschen in Westfalen-Lippe,

Mehr

Wichtige Impfungen für Senioren. Vortrag für Mitarbeiter und Bewohner von Pflegeeinrichtungen

Wichtige Impfungen für Senioren. Vortrag für Mitarbeiter und Bewohner von Pflegeeinrichtungen Wichtige Impfungen für Senioren Vortrag für Mitarbeiter und Bewohner von Pflegeeinrichtungen Bedeutung von Impfungen Impfen ist eine der wichtigsten Vorsorgemaßnahme Impfen schützt jeden Einzelnen vor

Mehr

Alle gehören dazu. Vorwort

Alle gehören dazu. Vorwort Alle gehören dazu Alle sollen zusammen Sport machen können. In diesem Text steht: Wie wir dafür sorgen wollen. Wir sind: Der Deutsche Olympische Sport-Bund und die Deutsche Sport-Jugend. Zu uns gehören

Mehr

Vertrauen in Medien und politische Kommunikation die Meinung der Bürger

Vertrauen in Medien und politische Kommunikation die Meinung der Bürger Vortrag Vertrauen in Medien und politische Kommunikation die Meinung der Bürger Christian Spahr, Leiter Medienprogramm Südosteuropa Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, herzlich

Mehr

BIS Infobrief November 2014

BIS Infobrief November 2014 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit BIS Infobrief November 2014 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir bedanken uns ganz herzlich bei Ihnen für Ihre aktive Teilnahme am

Mehr

Senkung des technischen Zinssatzes und des Umwandlungssatzes

Senkung des technischen Zinssatzes und des Umwandlungssatzes Senkung des technischen Zinssatzes und des Umwandlungssatzes Was ist ein Umwandlungssatz? Die PKE führt für jede versicherte Person ein individuelles Konto. Diesem werden die Beiträge, allfällige Einlagen

Mehr

Schritt für Schritt zur Krankenstandsstatistik

Schritt für Schritt zur Krankenstandsstatistik Schritt für Schritt zur Krankenstandsstatistik Eine Anleitung zur Nutzung der Excel-Tabellen zur Erhebung des Krankenstands. Entwickelt durch: Kooperationsprojekt Arbeitsschutz in der ambulanten Pflege

Mehr

Agile Vorgehensmodelle in der Softwareentwicklung: Scrum

Agile Vorgehensmodelle in der Softwareentwicklung: Scrum C A R L V O N O S S I E T Z K Y Agile Vorgehensmodelle in der Softwareentwicklung: Scrum Johannes Diemke Vortrag im Rahmen der Projektgruppe Oldenburger Robot Soccer Team im Wintersemester 2009/2010 Was

Mehr

Laborschule des Landes Nordrhein-Westfalen an der Universität Bielefeld Primarstufe und Sekundarstufe I. Ulrich Bosse für das gesamte Dokument

Laborschule des Landes Nordrhein-Westfalen an der Universität Bielefeld Primarstufe und Sekundarstufe I. Ulrich Bosse für das gesamte Dokument Laborschule des Landes Nordrhein-Westfalen an der Universität Bielefeld Primarstufe und Sekundarstufe I Ulrich Bosse für das gesamte Dokument Leistungsbewertung und Lernberichte 1. Die äußere Struktur

Mehr

Informationsblatt Induktionsbeweis

Informationsblatt Induktionsbeweis Sommer 015 Informationsblatt Induktionsbeweis 31. März 015 Motivation Die vollständige Induktion ist ein wichtiges Beweisverfahren in der Informatik. Sie wird häufig dazu gebraucht, um mathematische Formeln

Mehr

1. Berufsbegleitende Nachqualifizierung zum Berufsabschluß

1. Berufsbegleitende Nachqualifizierung zum Berufsabschluß 13 1. Berufsbegleitende Nachqualifizierung zum Berufsabschluß In diesem einleitenden Kapitel wird ein Überblick über die Ziele und Merkmale der berufsbegleitenden Nachqualifizierung gegeben. Unter der

Mehr

Wie wirksam wird Ihr Controlling kommuniziert?

Wie wirksam wird Ihr Controlling kommuniziert? Unternehmenssteuerung auf dem Prüfstand Wie wirksam wird Ihr Controlling kommuniziert? Performance durch strategiekonforme und wirksame Controllingkommunikation steigern INHALT Editorial Seite 3 Wurden

Mehr

Patch-Management. Leibniz-Akademie Hannover Wirtschaftsinformatik B. Sc. Praxisreflexion im Bereich Management im SS 2011

Patch-Management. Leibniz-Akademie Hannover Wirtschaftsinformatik B. Sc. Praxisreflexion im Bereich Management im SS 2011 Leibniz-Akademie Hannover Wirtschaftsinformatik B. Sc. Praxisreflexion im Bereich Management im SS 2011 Patch-Management Thomas Beer Abgabedatum: 28.03.2011 Anmerkung: Diese Wissenschaftliche Arbeit ist

Mehr

PKV-Info. Lohnt der Wechsel innerhalb der PKV?

PKV-Info. Lohnt der Wechsel innerhalb der PKV? PKV-Info Lohnt der Wechsel innerhalb der PKV? 2 Die Unternehmen der privaten Krankenversicherung (PKV) stehen miteinander im Wettbewerb. Das ist so gewollt, zum Nutzen der Versicherten. Denn jeder Wettbewerb

Mehr

Bei der Tagung werden die Aspekte der DLRL aus verschiedenen Perspektiven dargestellt. Ich habe mich für die Betrachtung der Chancen entschieden,

Bei der Tagung werden die Aspekte der DLRL aus verschiedenen Perspektiven dargestellt. Ich habe mich für die Betrachtung der Chancen entschieden, Bei der Tagung werden die Aspekte der DLRL aus verschiedenen Perspektiven dargestellt. Ich habe mich für die Betrachtung der Chancen entschieden, weil dieser Aspekt bei der Diskussion der Probleme meist

Mehr

Mobile Intranet in Unternehmen

Mobile Intranet in Unternehmen Mobile Intranet in Unternehmen Ergebnisse einer Umfrage unter Intranet Verantwortlichen aexea GmbH - communication. content. consulting Augustenstraße 15 70178 Stuttgart Tel: 0711 87035490 Mobile Intranet

Mehr

Projektmanagement in der Spieleentwicklung

Projektmanagement in der Spieleentwicklung Projektmanagement in der Spieleentwicklung Inhalt 1. Warum brauche ich ein Projekt-Management? 2. Die Charaktere des Projektmanagement - Mastermind - Producer - Projektleiter 3. Schnittstellen definieren

Mehr

geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen

geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen geben. Die Wahrscheinlichkeit von 100% ist hier demnach nur der Vollständigkeit halber aufgeführt. Gehen wir einmal davon aus, dass die von uns angenommenen 70% im Beispiel exakt berechnet sind. Was würde

Mehr

Weiterbildungen 2014/15

Weiterbildungen 2014/15 Weiterbildungen 2014/15 Kurs 1 Das Konzept Lebensqualität In den letzten Jahren hat sich die Lebensqualität im Behinderten-, Alten-, Sozial- und Gesundheitswesen als übergreifendes Konzept etabliert. Aber

Mehr

Prozessoptimierung. und. Prozessmanagement

Prozessoptimierung. und. Prozessmanagement Prozessoptimierung und Prozessmanagement Prozessmanagement & Prozessoptimierung Die Prozesslandschaft eines Unternehmens orientiert sich genau wie die Aufbauorganisation an den vorhandenen Aufgaben. Mit

Mehr

Impfen Eine gesamtgesellschaftliche Verpflichtung? Ethische Aspekte

Impfen Eine gesamtgesellschaftliche Verpflichtung? Ethische Aspekte Impfen Eine gesamtgesellschaftliche Verpflichtung? Ethische Aspekte Dr. Lukas Kaelin Institut für Ethik und Recht in der Medizin Universität Wien lukas.kaelin@univie.ac.at Zum Einstieg Ein historisches

Mehr

Leichte-Sprache-Bilder

Leichte-Sprache-Bilder Leichte-Sprache-Bilder Reinhild Kassing Information - So geht es 1. Bilder gucken 2. anmelden für Probe-Bilder 3. Bilder bestellen 4. Rechnung bezahlen 5. Bilder runterladen 6. neue Bilder vorschlagen

Mehr

Patienteninformationsbroschüre Valproat

Patienteninformationsbroschüre Valproat Patienteninformationsbroschüre Valproat Informationen für Patientinnen Die Informationen in dieser Broschüre sind für Frauen bestimmt, denen Valproat verschrieben wird und die schwanger werden können (Frauen

Mehr

Bürgerhilfe Florstadt

Bürgerhilfe Florstadt Welche Menschen kommen? Erfahrungen mit der Aufnahme vor Ort vorgestellt von Anneliese Eckhardt, BHF Florstadt Flüchtlinge sind eine heterogene Gruppe Was heißt das für Sie? Jeder Einzelne ist ein Individuum,

Mehr

Das große ElterngeldPlus 1x1. Alles über das ElterngeldPlus. Wer kann ElterngeldPlus beantragen? ElterngeldPlus verstehen ein paar einleitende Fakten

Das große ElterngeldPlus 1x1. Alles über das ElterngeldPlus. Wer kann ElterngeldPlus beantragen? ElterngeldPlus verstehen ein paar einleitende Fakten Das große x -4 Alles über das Wer kann beantragen? Generell kann jeder beantragen! Eltern (Mütter UND Väter), die schon während ihrer Elternzeit wieder in Teilzeit arbeiten möchten. Eltern, die während

Mehr

Häufig gestellte Fragen zum Thema Migration

Häufig gestellte Fragen zum Thema Migration Häufig gestellte Fragen zum Thema Migration Was tun die EU und die Niederlande zur Bekämpfung der Fluchtursachen? Im November 2015 haben die Europäische Union und zahlreiche afrikanische Länder in der

Mehr

Gemeinsame Erklärung zur inter-kulturellen Öffnung und zur kultur-sensiblen Arbeit für und mit Menschen mit Behinderung und Migrations-Hintergrund.

Gemeinsame Erklärung zur inter-kulturellen Öffnung und zur kultur-sensiblen Arbeit für und mit Menschen mit Behinderung und Migrations-Hintergrund. Gemeinsame Erklärung zur inter-kulturellen Öffnung und zur kultur-sensiblen Arbeit für und mit Menschen mit Behinderung und Migrations-Hintergrund. Das ist eine Erklärung in Leichter Sprache. In einer

Mehr

Neomentum Coaching. Informationsbroschüre für Studienteilnehmer

Neomentum Coaching. Informationsbroschüre für Studienteilnehmer mittels Imaginationsgeleiteter Intervention Informationsbroschüre für Studienteilnehmer Das Case Management arbeitet mit dem Unternehmen zusammen. Das von ist auf eine messbare Integration und Stabilisation

Mehr

Social Supply Chain Management

Social Supply Chain Management Social Supply Chain Management Wettbewerbsvorteile durch Social Supply Chain Management aus ressourcenorientierter Sicht (Johannes Nußbaum) Abstract Der Druck, soziale Auswirkungen entlang der Supply Chain

Mehr

Bekommen durch Ansteckung. H Human Beim Menschen. Acquired I D. Schwäche des Immunsystems. Schwäche des Immunsystems.

Bekommen durch Ansteckung. H Human Beim Menschen. Acquired I D. Schwäche des Immunsystems. Schwäche des Immunsystems. Test 3.1.1 HIV / Aids: Was ist das? H Human Beim Menschen A Acquired Bekommen durch Ansteckung I Immunodeficiency Schwäche des Immunsystems I D Immune Deficiency Schwäche des Immunsystems V Virus Virus

Mehr

Hinweise zum Ausfüllen der Zeiterfassung

Hinweise zum Ausfüllen der Zeiterfassung Hinweise zum Ausfüllen der Zeiterfassung Generelle Hinweise zu Excel Ab Version VSA 4.50 wird die dezimale Schreibweise für Zeiteingaben verwendet. Die Zeiterfassung, die Sie erhalten haben wurde für Excel

Mehr

Dokumentation für Inventur

Dokumentation für Inventur Dokumentation für Inventur dvc Computing, Software Service GmbH Kapitel 1 - Lagerstand merken Allgemein: Die Inventur wird im Programm AFL Lager Inventurprogramme aufgerufen. Für die Durchführung der Inventur

Mehr

3D-Ultraschall-Aufnahmen. Eine Fachinformation Ihrer Abteilung für Geburtshilfe

3D-Ultraschall-Aufnahmen. Eine Fachinformation Ihrer Abteilung für Geburtshilfe 3D-Ultraschall-Aufnahmen Eine Fachinformation Ihrer Abteilung für Geburtshilfe 2 Hufeland Klinikum Da werden Hände sein, die Dich tragen, und Arme, in denen Du sicher bist, und Menschen, die Dir ohne Fragen

Mehr

13.11.2015. Transparenz und Datenschutz: Gedanken aus Schweizer Sicht

13.11.2015. Transparenz und Datenschutz: Gedanken aus Schweizer Sicht Transparenz und Datenschutz: Gedanken aus Schweizer Sicht 16. forumsante.ch David Rosenthal, 3. Februar 2015 1 In der Schweiz ist es einfacher Im privaten Bereich genügen im Datenschutzgesetz (DSG) ein

Mehr

Pädagogik. Melanie Schewtschenko. Eingewöhnung und Übergang in die Kinderkrippe. Warum ist die Beteiligung der Eltern so wichtig?

Pädagogik. Melanie Schewtschenko. Eingewöhnung und Übergang in die Kinderkrippe. Warum ist die Beteiligung der Eltern so wichtig? Pädagogik Melanie Schewtschenko Eingewöhnung und Übergang in die Kinderkrippe Warum ist die Beteiligung der Eltern so wichtig? Studienarbeit Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung.2 2. Warum ist Eingewöhnung

Mehr

L10N-Manager 3. Netzwerktreffen der Hochschulübersetzer/i nnen Mannheim 10. Mai 2016

L10N-Manager 3. Netzwerktreffen der Hochschulübersetzer/i nnen Mannheim 10. Mai 2016 L10N-Manager 3. Netzwerktreffen der Hochschulübersetzer/i nnen Mannheim 10. Mai 2016 Referentin: Dr. Kelly Neudorfer Universität Hohenheim Was wir jetzt besprechen werden ist eine Frage, mit denen viele

Mehr

Gutes Leben was ist das?

Gutes Leben was ist das? Lukas Bayer Jahrgangsstufe 12 Im Hirschgarten 1 67435 Neustadt Kurfürst-Ruprecht-Gymnasium Landwehrstraße22 67433 Neustadt a. d. Weinstraße Gutes Leben was ist das? Gutes Leben für alle was genau ist das

Mehr

Leseauszug DGQ-Band 14-26

Leseauszug DGQ-Band 14-26 Leseauszug DGQ-Band 14-26 Einleitung Dieser Band liefert einen Ansatz zur Einführung von Prozessmanagement in kleinen und mittleren Organisationen (KMO) 1. Die Erfolgskriterien für eine Einführung werden

Mehr

Grundfunktionen und Bedienung

Grundfunktionen und Bedienung Kapitel 13 Mit der App Health ist eine neue Anwendung in ios 8 enthalten, die von vorangegangenen Betriebssystemen bislang nicht geboten wurde. Health fungiert dabei als Aggregator für die Daten von Fitness-

Mehr

Studieren- Erklärungen und Tipps

Studieren- Erklärungen und Tipps Studieren- Erklärungen und Tipps Es gibt Berufe, die man nicht lernen kann, sondern für die man ein Studium machen muss. Das ist zum Beispiel so wenn man Arzt oder Lehrer werden möchte. Hat ihr Kind das

Mehr

4. Das neue Recht der GmbH ein Überblick

4. Das neue Recht der GmbH ein Überblick 4. Das neue Recht der GmbH ein Überblick Wie sieht die GmbH-Reform eigentlich aus und was sind ihre Auswirkungen? Hier bekommen Sie einen kompakten Überblick. Einer der wesentlichen Anstöße, das Recht

Mehr

Informationssystemanalyse Problemstellung 2 1. Trotz aller Methoden, Techniken usw. zeigen Untersuchungen sehr negative Ergebnisse:

Informationssystemanalyse Problemstellung 2 1. Trotz aller Methoden, Techniken usw. zeigen Untersuchungen sehr negative Ergebnisse: Informationssystemanalyse Problemstellung 2 1 Problemstellung Trotz aller Methoden, Techniken usw. zeigen Untersuchungen sehr negative Ergebnisse: große Software-Systeme werden im Schnitt ein Jahr zu spät

Mehr

DER SELBST-CHECK FÜR IHR PROJEKT

DER SELBST-CHECK FÜR IHR PROJEKT DER SELBST-CHECK FÜR IHR PROJEKT In 30 Fragen und 5 Tipps zum erfolgreichen Projekt! Beantworten Sie die wichtigsten Fragen rund um Ihr Projekt für Ihren Erfolg und für Ihre Unterstützer. IHR LEITFADEN

Mehr

6 Schulungsmodul: Probenahme im Betrieb

6 Schulungsmodul: Probenahme im Betrieb 6 Schulungsmodul: Probenahme im Betrieb WIEDNER Wie schon im Kapitel VI erwähnt, ist die Probenahme in Betrieben, die Produkte nach dem Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch herstellen oder in den Verkehr

Mehr

Der Kalender im ipad

Der Kalender im ipad Der Kalender im ipad Wir haben im ipad, dem ipod Touch und dem iphone, sowie auf dem PC in der Cloud einen Kalender. Die App ist voreingestellt, man braucht sie nicht laden. So macht es das ipad leicht,

Mehr

Körperbilder Einstellung zu Schönheitsoperationen und zur Wahrnehmung des eigenen Körpers

Körperbilder Einstellung zu Schönheitsoperationen und zur Wahrnehmung des eigenen Körpers Pressegespräch Künstlich geformte Körper: Schönheit um jeden Preis?, 2.. 28, Wien/ Seite Körperbilder Einstellung zu Schönheitsoperationen und zur Wahrnehmung des eigenen Körpers Studie im Auftrag des

Mehr

Wann ist eine Software in Medizinprodukte- Aufbereitungsabteilungen ein Medizinprodukt?

Wann ist eine Software in Medizinprodukte- Aufbereitungsabteilungen ein Medizinprodukt? DGSV-Kongress 2009 Wann ist eine Software in Medizinprodukte- Aufbereitungsabteilungen ein Medizinprodukt? Sybille Andrée Betriebswirtin für und Sozialmanagement (FH-SRH) Prokuristin HSD Händschke Software

Mehr

DAS GRÜNE REZEPT. Für eine sichere Medikation mit rezeptfreien Arzneimitteln

DAS GRÜNE REZEPT. Für eine sichere Medikation mit rezeptfreien Arzneimitteln DAS GRÜNE REZEPT Für eine sichere Medikation mit rezeptfreien Arzneimitteln Was ist das Grüne Rezept? Obwohl das Grüne Rezept schon seit Jahren in Arztpraxen verwendet wird, ist es vielen Patienten und

Mehr

Teil III: Maßnahmen ableiten

Teil III: Maßnahmen ableiten Einleitung faden, an dem Sie sich entlangarbeiten können, um so Schritt für Schritt an die relevanten Informationen zu kommen. Zunächst geht es darum, einzelne Kundengruppen samt ihrer Bedürfnisse (im

Mehr

DAS PARETO PRINZIP DER SCHLÜSSEL ZUM ERFOLG

DAS PARETO PRINZIP DER SCHLÜSSEL ZUM ERFOLG DAS PARETO PRINZIP DER SCHLÜSSEL ZUM ERFOLG von Urs Schaffer Copyright by Urs Schaffer Schaffer Consulting GmbH Basel www.schaffer-consulting.ch Info@schaffer-consulting.ch Haben Sie gewusst dass... >

Mehr

Einzelheiten zum Bundes-Teilhabe-Gesetz

Einzelheiten zum Bundes-Teilhabe-Gesetz Einzelheiten zum Bundes-Teilhabe-Gesetz Mehr möglich machen Die Bundes-Ministerin für Arbeit und Soziales Frau Andrea Nahles hat einen Entwurf für ein neues Gesetz gemacht. Es heißt Bundes-Teilhabe-Gesetz.

Mehr

impact ordering Info Produktkonfigurator

impact ordering Info Produktkonfigurator impact ordering Info Copyright Copyright 2013 veenion GmbH Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil der Dokumentation darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung der veenion GmbH reproduziert, verändert

Mehr

- mit denen Sie Ihren Konfliktgegner in einen Lösungspartner verwandeln

- mit denen Sie Ihren Konfliktgegner in einen Lösungspartner verwandeln 3 magische Fragen - mit denen Sie Ihren Konfliktgegner in einen Lösungspartner verwandeln Dipl.-Psych. Linda Schroeter Manchmal ist es wirklich zum Verzweifeln! Der Mensch, mit dem wir viel zu Regeln,

Mehr