PNG Pflege-Neuausrichtungsgesetz Die wichtigsten Neuregelungen in der ambulanten Pflege

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1 PNG Pflege-Neuausrichtungsgesetz Die wichtigsten Neuregelungen in der ambulanten Pflege Sehr geehrte Damen und Herren, seit ist das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) in Kraft. Im Folgenden geben wir Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Neuerungen in der ambulanten Pflege ab

2 Inhaltverzeichnis Ansprüchen des Versicherten gegenüber seiner Pflegekasse: Leistungserweiterungen 3 o o o o o o Leistungsumfang Leistung nach Zeit Häusliche Betreuung Förderung ambulanter WGs wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Kurzzeit- und Verhinderungspflege Hilfsmittelversorgung zu Lasten der Krankenkassen 8 Vertragsverhältnis Pflegedienst / Pflegekunde: Pflegevertrag 8 Pflegebegutachtung 9 Neuregelungen zu Qualitätsprüfungen 10 Vertragsverhältnis zur Pflegekasse / Zulassung des Pflegedienstes 11 Beitragssatz zur Pflegeversicherung 12 2

3 ANSPRÜCHEN DES VERSICHERTEN GEGENÜBER SEINER PFLEGEKASSE: LEISTUNGSERWEITERUNGEN Pflegeleistungen ab dem : Neu ist der Anspruch für Pflegestufe 0 und der Zuschlag in Pflegestufe 1 und 2, wenn eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Eingeschränkte Alltagskompetenz Sachleistung Geldleistung Sachleistung Geldleistung Pflegestufe , ,00 Pflegestufe 1 450,00 235,00 Pflegestufe ,00 440, ,00 (665,00 ) + 150,00 (1.250,00 ) + 70,00 (305,00 ) + 85,00 (525,00 ) Pflegestufe ,00 700, ,00 700,00 Pflegegeld und Pflegesachleistung können weiterhin in Form von Kombileistungen in Anspruch genommen werden. Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen gem. 45 b SGB XI: Grundbetrag: 100 /Monat Erhöhter Betrag: 200 /Monat Dieser Anspruch bleibt unverändert daneben bestehen! Für alle Versicherten mit einer Pflegestufe einschließlich Pflegestufe 0 bestehen darüber hinaus Ansprüche auf: Leistungsart Höhe des Anspruchs Verhinderungspflege, längstens 4 Wochen 1.550,00 jährlich Zuschuss zur Wohnraumanpassung 2.557,00 je Maßnahme Pflegehilfsmittel zum Verbrauch 31,00 Monatlich Technische Pflegehilfsmittel, zb Hausnotruf 18,36 Monatlich 3

4 KURZZEITPFLEGE Unverändert haben nur Versicherte mit Pflegestufe 1 3 Anspruch auf Kurzzeitpflege: für längstens vier Wochen je Kalenderjahr bis 1.550,- neu: Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer stationären Reha-Einrichtung Pflegebedürftige haben in stationären Reha-Einrichtungen, in der sich die jeweilige Pflegeperson befindet, Anspruch auf Kurzzeitpflege (max. 4 Wo./Jahr, max ). Voraussetzung: Es muss ein Bedarf für die gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen bestehen, weil eine Pflege in der Häuslichkeit während der Abwesenheit der Pflegeperson nicht sichergestellt werden kann. neu: Anteilige Weiterzahlung von Pflegegeld während Kurzzeit-/Verhinderungspflege, 37 Abs. 2 und 38 Satz 3 Pflegebedürftige erhalten bei Inanspruchnahme von Kurzzeit- und Verhinderungspflege zukünftig weiterhin 50 % des bisher bezogenen Pflegegeldes für die Pflege durch Angehörige oder andere nahestehende Personen. Bei stundenweiser Verhinderung wird weiterhin Pflegegeld von 100 % gezahlt. neu: Weiterzahlung von anteiligem Pflegegeld, wenn jemand aus einer Einrichtung der Behindertenhilfe gem. 43 a SGB XI häuslich gepflegt wird Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. 4

5 TAGESPFLEGE Tagespflege für Personen ohne Einschränkung der Alltagskompetenz Die Tagespflegesätze bleiben unverändert. Für nicht-kognitiv eingeschränkte Versicherte ändert sich nichts; sie haben weiterhin bei Kombination von ambulanter Sachleistung und Tagespflege einen Anspruch auf bis zu 150 %. neu: Leistungsanspruch für Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz bei der Nutzung von ambulanter und teilstationärer Pflege nur ambulante Sachleistung bei eingeschränkter Alltagskompetenz nur Tagespflege Pflegestufe 0 225, beides zusammen max. Pflegestufe 1 665,00 450,00 997,50 Pflegestufe , , ,00 Pflegestufe , , ,00 Abrechnung: Vorrangige Abrechnung der Leistungen des ambulanten Pflegedienstes vor der Tages-/Nachtpflege Bei gleichzeitiger Inanspruchnahme ambulanter Leistungen von einem Pflegedienst auf der einen Seite und Leistungen in einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung auf der anderen Seite, haben die Pflegekassen vorrangig die Forderungen des ambulanten Pflegedienstes zu vergüten. AMBULANTE SACHLEISTUNGEN Neue Form der Leistungserbringung: die Einführung von Zeitkontingenten Die Versicherten haben ab einen Anspruch gegenüber ihrer Pflegekasse darauf, dass sie - neben dem bisherigen System der Leistungskomplexe ihre Leistungen nach Zeit einkaufen können. Voraussetzung dafür ist eine Vereinbarung in den entsprechenden 5

6 Verträgen zwischen Pflegekassen und Pflegediensten. In den meisten Bundesländern wird bis zum keine entsprechende Regelung bestehen. Solange diese nicht vorliegt, kann Ihr Pflegedienst ein Angebot nach Zeit folgerichtig nicht machen. Die Pflegebedürftigen können ihre Ansprüche nur gegenüber der Pflegekasse geltend machen. Informationen zum Sachstand der Verhandlungen auf Landesebene gibt Ihre zuständige Geschäftsstelle. Weitere Informationen und nützliche Arbeitshilfen entnehmen Sie bitte unserem Extraaktuell. Häusliche Betreuung als neue Pflegesachleistung Die Häusliche Betreuung tritt ab dem als neue Pflegesachleistung neben die Grundpflege und die Hauswirtschaft. Anspruchsberechtigt sind ALLE Versicherten mit Pflegestufe (Unabhängigkeit von einer Einschränkung der Alltagskompetenz) und Versicherte ohne Pflegestufe aber mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Voraussetzung ist, dass Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind. Welche Leistungen unter die Häusliche Betreuung fallen, wird derzeit mit den Kostenträgern verhandelt. Zweckmäßigerweise müssen wir uns hier auf eine wirtschaftliche Zeitvergütung einigen. Solange diese nicht besteht, kann häusliche Betreuung als Pflegesachleistung folgerichtig nicht angeboten werden. Informationen zum Sachstand der Verhandlungen auf Landesebene gibt Ihre zuständige Geschäftsstelle. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserem Extra-aktuell. Sobald die Verhandlungen dazu abgeschlossen sind, werden wir Sie entsprechend informieren. FÖRDERUNG AMBULANT BETREUTER WOHNGRUPPEN AMBULANTE WGS: Zusatzleistungen in ambulant betreuten Wohngruppen WG-Bewohner können monatlich zusätzlich 200 für eine Pflegekraft, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten übernimmt, bei der Pflegekasse beantragen. Voraussetzung dafür ist: - in der Wohngemeinschaft müssen regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftige zusammen wohnen - die Pflegebedürftigen müssen Pflegegeld-, Pflegesach- oder Kombileistungen in Anspruch nehmen 6

7 - die Pflegebedürftigen müssen ihre Pflege- und Betreuungsleistungen frei von einem Pflegedienst ihrer Wahl wählen können ABER: Auswirkung durch Anwendung des jeweiligen Heimgesetzes zu prüfen. Es handelt sich um eine Antragsleistung. Bitte beachten Sie hierzu auch unser Extra-aktuell, dem wir einen Formulierungsvorschlag für die Antragstellung beigefügt haben. Einmalbetrag zur Gründung einer ambulanten Wohngemeinschaft: Zusätzlich können die Gründungsmitglieder einer WG einen einmaligen Zuschuss von bis zu als Anschubfinanzierung für die altersgerechte und barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung erhalten. Der Gesamtbetrag pro Wohngemeinschaft ist auf begrenzt. Bei mehr als 4 WG- Bewohnern erfolgt eine anteilsmäßige Aufteilung. Der Antrag auf Gewährung der ist fristgebunden und muss innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen gestellt werden. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: Zukünftig können durch die Pflegekassen maximal pro Pflegebedürftigem pro Maßnahme gewährt werden. Ein Eigenanteil fällt zukünftig nicht mehr an unabhängig von der finanziellen Situation des Pflegebedürftigen. Nehmen mehr als 4 Bewohner einer WG Leistungen nach 40 SGB XI in Anspruch, ist der Gesamtbetrag der Förderung für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme auf insgesamt beschränkt. In diesem Fall kommt jedem WG-Bewohner der jeweils anteilsmäßige Betrag zugute. 7

8 HILFSMITTELVERSORGUNG ZU LASTEN DER KRANKENKASSEN Ärztliche Verordnung bei Hilfsmitteln Hilfsmittel bedürfen nur noch dann einer ärztlichen Verordnung, wenn es sich um eine erstmalige Beantragung handelt oder der Pflegezustand sich so geändert hat, dass eine neue Diagnose/ Therapie notwendig ist. VERTRAGSVERHÄLTNIS PFLEGEDIENST / PFLEGEKUNDE: PFLEGEVERTRAG Kündigungsfrist in Pflegeverträgen Der Gesetzgeber hat nunmehr im PNG noch einmal ausdrücklich klargestellt, dass ein Pflegebedürftiger seinen mit dem Pflegedienst geschlossenen Pflegevertrag jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen kann. Ihre Pflegekunden können also auf Verlangen jederzeit und ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist den mit Ihnen abgeschlossenen Pflegevertrag kündigen und einen anderen Pflegedienst beauftragen. Die Vereinbarung einer Kündigungsfrist für den Pflegekunden war aber auch bisher nach geltender höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht zulässig. Sofern Sie nicht die VDAB-Musterpflegeverträge verwenden und Ihre Pflegeverträge eine Kündigungsfrist für den Pflegekunden vorsehen, sollten Sie die Verträge entsprechend anpassen. Hinweis auf Vergütungsform im Pflegevertrag Mit der Einführung von Zeitkontingenten neben den Leistungskomplexen müssen Sie zukünftig Ihre Pflegekunden auch im Rahmen des Pflegevertrages auf ihre Wahlmöglichkeiten zwischen beiden Systemen hinweisen und Ihre Angebote vergleichend darstellen. Dabei müssen Sie die Entscheidung des Pflegekunden für das eine oder das andere System dokumentieren. Diese Umsetzung ist folgerichtig erst möglich, wenn Sie ein Angebot nach Zeit machen können. Informationen zum Sachstand der Verhandlungen auf Landesebene dazu gibt Ihre zuständige Geschäftsstelle. Weitere Informationen und nützliche Arbeitshilfen entnehmen Sie bitte unserem Extra-aktuell. 8

9 PFLEGEBEGUTACHTUNG Neben MDK auch andere unabhängige Gutachter einsetzbar: Die Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit können nicht mehr nur durch den MDK, sondern auch durch unabhängige Gutachter durchgeführt werden. Anspruch auf Reha-Empfehlung und Übersendung des MDK-Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Versicherte haben Anspruch auf Übermittlung des MDK-Gutachtens und Übermittlung einer Reha-Empfehlung nach Begutachtung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK. Der Gutachter des MDK und auch die anderen unabhängigen Gutachter müssen sich bei der Begutachtung des Versicherten bei diesem erkundigen, ob der Versicherte gleichzeitig mit dem Pflegestufenbescheid das Pflegegutachten übersandt haben möchte. Strafe bei Verzug der Pflegekassen bei Neuanträgen Die Pflegekasse muss den Pflegestufenbescheid grundsätzlich innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung an den Versicherten übersenden. Geschieht dies nicht, hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche nach Ablauf dieser Frist an den Versicherten 70 zu zahlen. ABER: Das gilt nur bei ambulanten Pflegekunden und Antragsstellern in einer stationären Pflegeeinrichtung ohne Pflegestufe. Zudem gilt dies nur dann, wenn die Pflegekasse die verspätete Übersendung des Pflegestufenbescheids nicht zu vertreten hat. 9

10 NEUREGELUNGEN ZU QUALITÄTSPRÜFUNGEN Ankündigung von Qualitätsprüfungen durch den MDK bzw Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung Der MDK / Prüfdienst der PKV ist mit Inkrafttreten des PNG dazu verpflichtet, die Qualitätsprüfungen in den Pflegediensten einen Tag vorher anzukündigen. Bisher wurde dies in den Bundesländern sehr unterschiedlich gehandhabt; es konnte ohne Ankündigung eine Qualitätsprüfung stattfinden. Die Qualitätsprüfungen im stationären Bereich sind auch weiterhin unangekündigt zulässig. Kostenbescheide für Wiederholungsprüfungen Für Wiederholungsprüfungen durch den MDK dürfen zukünftig keine Kostenpauschalen mehr in Rechnung gestellt werden, sondern nur zusätzliche, mit der Wiederholungsprüfung tatsächlich angefallene Kosten. Verwaltungs- und Vorhaltekosten, die auch ohne Wiederholungsprüfung entstanden wären, dürfen den Einrichtungen nicht auferlegt werden. Hinweis: Sollte bei Ihnen eine Wiederholungsprüfung stattfinden, ist eine genaue Überprüfung der Kostenbescheide also durchaus sinnvoll. Strengere Vorschriften für die Einwilligung des Pflegebedürftigen in MDK-Prüfungen Nach dem PNG ist der MDK ausdrücklich dazu verpflichtet, im Rahmen von Qualitätsprüfungen das Einverständnis des Pflegebedürftigen oder seiner vertretungsberechtigten Person in Schriftform einholen. Dies gilt für: - Inaugenscheinnahme des Pflegebedürftigen - Einsichtnahme in die Pflegedokumentation - Befragungen von Angehörigen und Beschäftigten - das Betreten der Häuslichkeit des Pflegekunden Der MDK hat dieses Einverständnis in der Regel auch bisher schon eingeholt. Da dies aber offensichtlich nicht in allen Fällen geschah, hat der Gesetzgeber das schriftliche Einverständnis nun ausdrücklich per Gesetz vorgeschrieben, um das Selbstbestimmungsrecht des Versicherten zu stärken. 10

11 VERTRAGSVERHÄLTNIS ZUR PFLEGEKASSE / ZULASSUNG DES PFLEGEDIENSTES Erweiterung und Entbürokratisierung der Rahmenfrist für die Anforderungen an die Berufserfahrung der PDL: Um eine Pflegefachkraft als PDL einzusetzen, muss diese nach dem PNG 2 Jahre Berufserfahrung innerhalb der letzten 8 Jahre vorweisen. (bisher waren zwei Jahre innerhalb der letzten fünf Jahre notwendig) Mindestlohn schlägt ortsübliche Vergütung Die Pflegekassen prüfen beim Abschluss eines Versorgungsvertrages zukünftig, ob die Pflegeeinrichtungen ihren Arbeitnehmern den gesetzlichen Mindestlohn zahlen. Nur dann, wenn für eine Einrichtung und deren Beschäftigte der gesetzliche Mindestlohn nicht gilt, wird geprüft, ob die Einrichtung nach der ortsüblichen Arbeitsvergütung bezahlt. Zur Erinnerung: Der gesetzliche Pflege-Mindestlohn ist denjenigen Mitarbeitern zu zahlen, die selbst überwiegend grundpflegerische Leistungen erbringen und darüber hinaus die Einrichtung selbst ebenfalls überwiegend grundpflegerische Leistungen erbringt. West (Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Bremen, Hamburg, Hessen, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Schleswig- Holstein) Ost (Brandenburg, Mecklenburg- Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen) Aktuell 8,75 7,75 ab ,00 8,00 11

12 BEITRAGSSATZ ZUR PFLEGEVERSICHERUNG Anhebung Beitragssatz für die Pflegeversicherung Ab wird der allgemeine Beitragssatz zur Pflegeversicherung von 1,95 % auf 2,05 % angehoben. Beitragsverteilung Sachsen alle anderen Bundesländer Beitragssatz Arbeitnehmer ohne Beitragszuschlag Beitragssatz Arbeitnehmer mit Kinderlosen- Beitragszuschlag Beitragssatz Arbeitgeber (bleibt in beiden Fällen gleich) 1,525 % 1,025 % 1,525 % + 0,25 = 1,775 % 1,025 % + 0,25 % = 1,275 % 0,525 % 1,025 % 12