Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie Hinweis: Bei Angestellten ist der Antrag vom Arbeitgeber (anstellende/r Ärztin/Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname Niederlassungsdatum Ich habe eine Ermächtigung seit/ab... Die Antragstellung erfolgt für eine(n) Angestellte(n) Name, Vorname des/der Antragstellers/-in Niederlassungsdatum Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Die Leistungen werden beantragt für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ PET, PET/CT Stand: Seite 1 von 5

2 Beantragte Leistungen Ich beantrage folgende Leistungen Diagnostische Positronenemissionstomographie Diagnostische Positronenemissionstomographie mit Computertomographie Fachliche Qualifikation Ich bin Fachärztin/Facharzt für Nuklearmedizin Ich bin Fachärztin/Facharzt für Radiologie Wurde Ihnen bereits eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der o. g. Leistungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? nein ja (Bescheid bitte beifügen) Qualifikationsnachweise Voraussetzungen Facharztanerkennung Nuklearmedizin oder Radiologie, sofern PET-Untersuchungen Bestandteil der Weiterbildungsordnung gewesen sind Nachweis über 1000 PET-Untersuchungen zu onkologischen Fragestellungen unter Anleitung innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung. Die Anleitung hat durch einen Arzt zu erfolgen, der nach der Weiterbildungsordnung für mindestens ein Jahr für die Weiterbildung zum Facharzt Nuklearmedizin befugt ist. Der anleitende Arzt muss zusätzlich die Anforderungen an die fachliche Befähigung nach der QS-Vereinbarung PET, PET/CT erfüllen. Die PET- Untersuchungen können auch ohne Anleitung anerkannt werden, wenn sie im Rahmen einer nuklearmedizinischen Facharzttätigkeit in einer zugelassenen Weiterbildungsstätte für Nuklearmedizin erbracht wurden Nachweis über Kenntnisse und Erfahrungen in der Einordnung von 200 CT oder MRT in den diagnostischen Kontext mit PET-Befunden Genehmigung der Behörde (Amt für Arbeitsschutz) über den Umgang mit radioaktiven Stoffen gemäß Strahlenschutzverordnung bzw. personenbezogene und gerätebezogene Anzeigebestätigung (entfällt bei angestellten Ärzten) Die entsprechenden Nachweise sind dem Antrag als Kopie beizufügen. Die Leistungen der PET/CT werden allein erbracht. Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Computertomographie nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie liegt vor. PET, PET/CT Stand: Seite 2 von 5

3 Die Leistungen der PET/CT werden in Zusammenarbeit mit nachfolgend benannter Person erbracht, die über die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Computertomographie nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie verfügt. Name, Vorname Der entsprechende Nachweis über die Zusammenarbeit ist dem Antrag als Kopie beizufügen. Apparative Ausstattung Das Gerät ist der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): KV-Reg.-Nr.: Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Einen entsprechenden Gerätenachweis füge ich diesem Antrag bei. Organisatorische Voraussetzungen Es wird bestätigt, dass gewährleistet wird: - Indikationsstellung zur PET/CT, die Befundbesprechung sowie die Nachbesprechung erfolgt in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit einem Team ( 5 Abs. 2 und 3 QS-Vereinbarung PET, - die Anforderungen an die Zusammenarbeit des interdisziplinären Teams werden entsprechend der Indikationen nach 1 Abs. 1 Nr. 1 bis 6 erfüllt ( 5 Abs. 4 bis 7 QS-Vereinbarung PET, - die Zusammenarbeit mit weiteren, für die Versorgung der Patienten ggf. notwendigen Fachdisziplinen, ist geregelt. Auch kann diese in Kooperation mit Institutionen und Einrichtungen erfolgen, die GKV-Patienten versorgen ( 5 Abs. 8 QS-Vereinbarung PET, Die, in der QS-Vereinbarung PET, PET/CT gemäß 5 Abs. 8 Nr. 1 bis 6 aufgeführten Ein- Richtungen, müssen werktäglich verfügbar sein - Positive PET-Befunde, die eine entscheidende Änderung des therapeutischen Vorgehens begründen, werden grundsätzlich histologisch oder zytologisch bzw. im weiteren Verlauf bildgebend-apparativ verifiziert, um therapeutische Fehlentscheidungen aufgrund falsch-positiver Befunde zu vermeiden. Ausnahmen werden im jeden Einzelfall begründet ( 5 Abs. 9 QS- Vereinbarung PET, Ein entsprechender Nachweis über die Zusammenarbeit mit den Mitgliedern des interdisziplinären Teams ist dem Antrag als Kopie beizufügen. PET, PET/CT Stand: Seite 3 von 5

4 Auflagen zur Aufrechterhaltung der Genehmigung Teilnahme an regelmäßigen Fortbildungen zur PET bzw. PET/CT zu onkologischen Fragestellungen. Nachzuweisen ist dies gegenüber der KVH innerhalb von zwei Jahren mit 20 Fortbildungspunkten Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die KVH regelmäßig Stichprobenprüfungen der ärztlichen Dokumentation von 12 PET- bzw. PET/CT-Untersuchungen, gemäß 8 der QS- Vereinbarung PET, PET/CT, anfordert. Einverständniserklärung Ich bestätige, dass 1. die zuständige Qualitätssicherungskommission die Erfüllung der apparativen Gegebenheiten in der Praxis entsprechend den Bestimmungen der QS-Vereinbarung PET, PET/CT überprüfen kann. 2. ich die Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz gemäß 30 Strahlenschutzverordnung bzw. 18 a Röntgenverordnung nach Ablauf der 5-jährigen Frist termingerecht bei der KV Hamburg einreichen werde. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie, diagnostischen Positronenemissionstomographie mit Computertomographie Die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen ist erst nach der Genehmigungserteilung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig. Gebühren Für die Bearbeitung von Anträgen auf Abrechnungsgenehmigungen, die ein Mitglied der KVH innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft vollständig stellt, werden höchstens Gebühren bis zu 300,00 erhoben. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg IBAN: DE PET, PET/CT Stand: Seite 4 von 5

5 BIC: DAAEDEDDXXX Vermerk: Gebühr für Q/Genehmigung Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Antragsteller/in Datum Unterschrift Angestellte/r PET, PET/CT Stand: Seite 5 von 5