Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV)

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV)"

Erica Haupt
vor 6 Jahren
Abrufe

1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Ärztliche Stelle Postfach Hamburg Arztstempel Nur vom Betreiber auszufüllen Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV) gilt für die gesamte Röntgendiagnostik (ausgenommen Mammographie) Gerätenutzung in eigener Praxis Das Gerät ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller): KV-Reg.-Nr.: Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft Es besteht eine Apparategemeinschaft mit der Praxis / dem Krankenhaus: Adresse: Eigentümer des Gerätes: KV-Reg.-Nr.: Das von allen Teilnehmern unterschriebene Formular Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft ist dem Antrag beizufügen. Gerätenutzung in einem ausgelagerten Praxisteil Ich nutze das Gerät in einem ausgelagerten Praxisteil. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller): KV-Reg.-Nr.: Falls der ausgelagerte Praxisteil der KV Hamburg noch nicht gemeldet wurde, ist das Antragsformular Anzeige eines ausgelagerten Praxisteils auszufüllen. Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 1 von 5

2 Änderung einer Apparatur Die nachstehend genannte Apparatur ist zum stillgelegt worden. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller): KV-Reg.-Nr.: Eine Bestätigung der Servicefirma (Abbaubestätigung) ist beizufügen. Die nachstehend genannte Apparatur ist zum digitalisiert worden. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller): KV-Reg.-Nr.: Eine Kopie des aktuellen Sachverständigenberichts ist beizufügen (außer Stilllegung und Apparategemeinschaft). Strahlenschutzverantwortlicher: Hinweis Jeder, der eine Röntgeneinrichtung eigenverantwortlich verwendet oder dafür bereithält, bedarf der Genehmigung oder muss die beabsichtigte Tätigkeit bei der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz Referat Strahlenschutz anzeigen. Dies gilt auch, wenn bereits genehmigte Einrichtungen durch weitere oder andere Ärzte eigenverantwortlich verwendet werden sollen (Wechsel eines Betreibers) oder bei der Gründung einer Apparategemeinschaft. In allen Fällen ist der Ärztlichen Stelle / Kassenärztlichen Vereinigung eine Anzeigebestätigung der Behörde vorzulegen. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Einrichtung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg mitzuteilen. Bei mehreren Geräten bzw. Standorten bitte Gerätemeldung für jedes Gerät separat einreichen, Formular ggf. kopieren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben: Unterschrift des Betreibers: Ort/ Datum Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 2 von 5

3 Gerätenachweis (Nur vom Hersteller bzw. der betreuenden Servicefirma auszufüllen) Eigentümer des Gerätes (Name/Adresse): Standort (Adresse): Gerätebezeichnung: Generator: Baujahr: Hersteller/Vertreiber: Die Röntgenanlage wurde/wird am installiert. Anwendungsklasse: Klasse Ia (Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer) Klasse Ic (Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie der Kiefergelenke) Klasse Id (Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen) Klasse Ie (Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergel., Hüftgel. und Oberschenkel) Klasse II (Aufnahmen des Skeletts, Nativaufnahmen der Weichteile und des Bauchraumes, Aufnahmen des Harnapparates, Aufnahmen zur Lymphographie, Sialographie, Aufnahmen der Thoraxorgane) Klasse III (Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie. Ausgenommen von Anwendungsklasse III sind: Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung, zur Venographie des Körperstamms (Anwendungsklasse IV) und Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII).) Klasse IV (Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse IV sind: Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII). Klasse V (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen) Klasse VI (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes) Klasse VIII (Computertomographie Kopf und/oder Körper) Klasse IX (Digitale Subtraktionsangiographie, ausgenommen DSA des Herzens (Anwendungsklasse X)) Klasse X (Digitale (Subtraktions-) Angiographie des Herzens) Klasse XI (Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA)) Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 3 von 5

4 Klasse XII (Digitale Bildverstärker-Radiographie (Digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion) Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse XII sind: Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des Skelettes, Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust.) Klasse XIII (Digitale Lumineszens-Radiographie, digitale Aufnahmen, digitale Subtraktion, Untersuchungen wie in den Klassen I bis VI) (entsprechend den Anwendungsklassen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie der KBV vom in der Fassung vom ) Zusätzliche apparative Ausstattung: Schichtaufnahmegerät für variable lineare Verwischung mit Schichtwinkel bis 40 Grad oder mehrdimensionale Verwischung Fokus-Film-Abstand von mindestens 3 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen Abweichende apparative Ausstattung: Gewährleistungsgarantie Hiermit wird versichert, dass das oben aufgeführte Gerät die gesetzlichen Voraussetzungen und die Anforderungen nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie" vom , in der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültigen Fassung, erfüllt. Der Hersteller bzw. die Servicefirma übernimmt die Haftung für die Richtigkeit der gemachten Angaben: (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Herstellers bzw. der betreuenden Servicefirma) Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 4 von 5

5 Bildempfänger: Film-Folien-System Film: Folie: DLG (Speicherfolie) Digitale Lumineszensradiographie Hersteller: System: Halbleiterdetektoren Hersteller: System: Befundung über: Bildwiedergabegerät Filmbetrachtungsgerät Archivierung: Film digitale Archivierung gemäß DIN Integration in PACS Bilddokumentationssystem (Laserprinter) Bei digitalen Röntgenanlagen muss die Möglichkeit der Bilddokumentation in voller Auflösung als Hardcopy für den Bedarfsfall gewährleistet sein. Sofern kein eigener Laserprinter vorhanden ist, kann mit einer anderen Praxis oder einer qualifizierten Firma eine entsprechende Vereinbarung geschlossen werden. Der KV Hamburg ist ein entsprechender Nachweis vorzulegen. Ein Laserprinter ist in der Praxis vorhanden. Name des Gerätes: wird in Gerätegemeinschaft mit der Praxis genutzt Es besteht eine Vereinbarung mit der Firma: Ort/ Datum Unterschrift Praxis-/Firmenstempel Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 5 von 5

Ähnliche Dokumente

Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf

Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Jaqueline Verwold 0211 / 59 70 8577 Jaqueline.Verwold@kvno.de Nadine Rohner 0211 / 59 70