FRAGEBOGEN FÜR DIE BIOENERGETISCHE GANZHEITSMEDIZIN

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1 FRAGEBOGEN FÜR DIE BIOENERGETISCHE GANZHEITSMEDIZIN Ich Danke Ihnen für das Ausfüllen des Fragebogens. Bitte 10 Tage vor erster Konsultation zusenden Ich habe Termin am: PERSONALIEN: Name: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Wohnort: Telefon: Natel: Beruf: Gewicht in Kg: Körpergrösse in cm: -Adresse: Hausarzt: Telefon: Hauptbeschwerden: Momentan, Beginn, bisheriger Verlauf, Behandlungen, Medikamente usw. Hat die Krankheit einen Zusammenhang mit speziellen Umständen, Unfall, psychischer Belastung, (z.b. Schock, Sorgen, Überarbeitung, usw.)

2 Frühere Erkrankungen und Behandlungen Jede Krankheit, Vergiftung, jeder Unfall usw. lässt Spuren zurück und bleibt ein schwacher Punkt im System der Gesundheit. Zutreffendes bitte ankreuzen, oder machen Sie eigene Angaben. Operationen: Kopf-Nervensystem: Magen, Darm Blinddarm Chronische Kopfschmerzen Chronischer Durchfall Mandeln Krämpfe Verstopfungen Nierensteine Rückenschmerzen Gelbsucht Gallensteine Polio Diabetes Narkose Krämpfe Rheumatismus Lokale Anästhesie Würmer Unfall Ernährungsstörungen Andere Blutkreislauf: Geschlechtskrankheiten: Harnwege: Herzerkrankungen Syphilis Nierenerkrankung Blutdruck Gonorrhöe Blasenerkrankungen Schwindel Prostata Bluter Lunge: Haut: Seele: Tuberkulose Ekzem Depression Asthma Allergie Kummer Chronischer Husten Warzen Enttäuschung Bronchitis Bläschen Nervenzusammenbruch Schlafapnoe Ohren: Augen: Nase: Infektionen Infektionen Bluten Schwerhörigkeit Grüner Star Polypen Grauer Star Sinusitis Sehverlust Mund-Rachenbereich Allergie Allgemein Infektion Nahrungsmittel Narben Schlechte Zähne Medikamente Haarausfall Amalgam Kleider Impfungen Wurzelbehandlungen Werksstoffe Kinderkrankheiten Implantate Krankheit: Alter: Dauer: volle Genesung: Behandlungen:

3 Familiäre Erkrankungen: Hauptsächliche Erkrankungen Blutarmut Leber, Galle Epilepsie Bluter Diabetes Geisteskrankheiten Krebs Rheumatismus Psyche Herzerkrankungen Lähmungen Nierenerkrankungen Grosseltern, Eltern Alter Krankheit, Todesursache, Wann Grossmutter mütterlicherseits Grossvater Grossmutter väterlicherseits Grossvater Mutter Vater Geschwister: Bruder Schwester Alter Krankheit Kinder Name Alter Krankheit Hatten Sie oder Ihre Mutter Probleme während der Schwangerschaft mit Ihnen? Schwierigkeiten? Medikamente? Hatten Sie oder Ihre Mutter Probleme während Ihrer Geburt? Welche Gewohnheiten haben Sie? seit wann? in welchen Mengen? Rauchen Alkohol Kaffee Schlaftabletten Abführmittel Medikamente Drogen Sonstiges

4 Appetit und Durst Spüren Sie eine Veränderung des Geschmacks oder Gefühls in Ihrem Mund? Wann? Seit? _ Wie schnell Essen Sie? Essgewohnheiten? (siehe Beiblatt Ernährungsbericht) _ Wie ist Ihr Appetit? Sind Sie zu einer bestimmten Zeit besonders hungrig? _ Wie ist Ihr Durst? Wieviel trinken Sie Täglich? Was am häufigsten? _ Was passiert, wenn Sie lange hungrig sein müssen? Körperlich? Stimmungsmässig? _ Welche ist Ihre bevorzugte Geschmacksvariante? Bitte unterstreichen! Scharf / Salzig / Sauer / Bitter / Süss Stuhlgang und Wasserlösen Haben Sie beim Stuhlgang irgendwelche Probleme? Verstopfungen, Durchfall, wechselnder Stuhlgang, usw. Ist die Farbe und der Geruch Ihres Stuhls auffällig? Wie ist die Konsistenz Ihres Stuhlgangs? dick, klebrig, klumpig, flüssig, wässrig usw. Wann und wie oft haben Sie Stuhlgang? täglich, wöchentlich wie oft, Haben Sie beim Wasserlösen irgendwelche Probleme? vor, während, nach Ist die Farbe und/oder der Geruch Ihres Urins auffällig? Wie? Kommt manchmal unwillkürliches Wasserlassen vor? Wann?

5 Schwitzen, Fieber, Frösteln Wann (Tages- oder Nachtzeit) schwitzen Sie? In welchen Situationen schwitzen Sie? An welchen Körperteil? Wie ist der Schweiss? kalt, klebrig, ölig, Wie ist der Geruch? faulig, scharf, sauer, süsslich, urin usw. Sind Sie häufig erkältet? Wenn Ja, wie sind die Beschwerden? Benutzen Sie Deo? Schlaf Bitte beschreiben Sie Ihre Schlafstellung? (Rückenlage, Bauchlage, Seite, Haltung der Hände) Während des Schlafs: Schnarchen, Schwitzen, Zähneknirschen, Speichelfluss. Mund geöffnet, Sprechen, Weinen, herumgehen im Schlaf. Schlaflosigkeit: Schlafen Sie durch? Schlafen Sie gut? Wann stehen Sie auf? Wann gehen Sie ins Bett? Sexualität Wie fühlen Sie sich im Umgang mit Menschen des anderen Geschlechts? Haben sexuelle Erlebnisse in Ihrer Kindheit, Pubertät oder später die noch heute Einfluss auf Ihre Sexualität? (z.b. Missbrauch, Vergewaltigungen) Bewegungen Haben Sie genügend Bewegungen, Spazieren, Sport, Wenn Ja welchen, Wie häufig wöchentlich, täglich?

6 Für Frauen In welchem Alter hatten Sie die erste Periode? Hatten Sie damals Schwierigkeiten? Ist die Periode regelmäßig? Wie lange dauert die Blutung? Wie ist die Menge, Farbe, Geruch und Konsistenz? Haben Sie Beschwerden oder Stimmungsschwankungen vor, während, nach der Blutung? Haben Sie Schwierigkeiten mit den Brüsten? (z.b. während der Periode) Welche Schwangerschaftsverhütungsmittel benutzen Sie? Haben Sie Beschwerden im Zusammenhang mit der Menopause? Schwangerschaftsbeschwerden, Gebärmuttersenkung, Abort usw. Hysterektomie: Gebärmutter oder Eierstocke Entfernung durch OP?

7 Gefühlssymptome Seelisches Befinden steht in engen Zusammenhang mit dem körperlichen Befinden, deshalb ist es für einen Ganzheitstherapeuent unerlässlich, die gefühlsmäßige und intellektuelle Seite Ihrer Persönlichkeit etwas kennen zu lernen. Bei der Ganzheitsmedizin wird der ganze Mensch behandelt, nicht nur ein isoliertes Organsystem. Diese Information erleichtern die Auswahl des richtigen Mittels und Behandlungen. Haben Sie Schwierigkeiten in Bezug auf Ihre geistigen Fähigkeiten oder Ihr Gedächnis? Welche? Hat es in letzter Zeit eine Änderung gegeben? Welche? Beruf, Familie Wie können Sie sich an Namen, Gesichter, Orte oder was Sie gelesen haben usw. erinnern? Leiden Sie unter Ängstlichkeit? In welcher Beziehung, Haben Sie dabei körperliche Symptome? Haben Sie Angst in Bezug auf: Krankheit Unglück in Gesellschaft sein Tod Armut Tiere Dunkelheit Schmerzen Gewitter Alleinsein Geister Höhen Vergesslichkeit Räuber Plötzliche Geräusche Wie ist es mit Zweifeln, über was? Eifersucht? In welcher Beziehung? Trennungsängste? In welchen Bereichen sind Sie ungeduldig, gehetzt? Wie lange erinnern Sie sich an Verletzungen, die Ihnen von jemanden zugefügt worden sind? Rachegefühle?

8 Gefühlssymptome Auf was sind Sie stolz? Wird Ihr Stolz rasch verletzt? Haben Sie- Leiden Sie unter depressiven Verstimmungen, Grübeln, Gedanken Ihr Leben beenden zu wollen? Wie ist Ihre Willenskraft, Ihr Selbstvertrauen? Tauchen manchmal Gedanken auf, die Sie lieber nicht hätten? Welche? Wie fühlen Sie sich- wie reagieren Sie, wenn jemand Mitleid zeigt, oder Sie trösten möchte? Sind Sie rasch gereizt? Was macht Sie ärgerlich? Wie reagieren Sie körperlich dabei? zittern, schwitzen usw. Wie fühlen Sie sich in Gesellschaft? Sind Sie lieber allein? Welche Aktivitäten lieben Sie besonders? Gab es Ereignisse, Sorgen, die Auswirkungen auf Ihr Befinden hatten? In welchen Umständen leben Sie? (Wohnverhältnisse, Partnerschaft, Beruf, Freundschaft, Aktivitäten) Wie sieht für Sie die Zukunft aus?

9 ERNÄHRUNGSBERICHT DES PATIENTEN Bitte ausgefüllt zum Ersttermin mitbringen Herr / Frau / Kind Geb. Grösse: Körpergewicht: Ich esse morgens (bitte mit Uhrzeit angeben) 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag Ich esse mittags ( bitte mit Uhrzeit angeben) 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag Ich esse abends ( bitte mit Uhrzeit angeben ) 1Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag Zwischendurch (!), spätabends: