Abrechnungsgrundsätze. des Kreises Düren als örtlicher Sozialhilfeträger

Transkript

1 Abrechnungsgrundsätze des Kreises Düren als örtlicher Sozialhilfeträger bzw. als beauftragte Stelle des Landschaftsverbands Rheinland als überörtlicher Träger der Sozialhilfe entsprechend der Delegationssatzung vom für die Berechnung und Zahlbarmachung von Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt in Einrichtungen und Heimpflegekosten nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) sowie Pflegewohngeld nach dem Landespflegegesetz NRW - Stand April Einleitung: Als Folge des Zweiten Gesetzes zur Modernisierung von Regierung und Verwaltung in Nordrhein-Westfalen (2. ModernG) ist der Kreis Düren als örtlicher Träger der Sozialhilfe ab dem sachlich zuständig für die Hilfe in Lebenslagen für Personen ab Vollendung des 65. Lebensjahres. Der Landschaftsverband Rheinland als überörtlicher Träger der Sozialhilfe bleibt weiterhin zuständig für 1. Personen, die das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und 2. Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und unmittelbar zuvor ununterbrochen Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in einer Anstalt, einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung erhalten haben. Aufgrund der Delegationssatzung des Landschaftsverbands Rheinland vom obliegt dem Kreis Düren jedoch auch für diese Personenkreise die Bewilligung und Auszahlung von Leistungen. Die nachfolgenden Regelungen gelten daher sowohl für die Leistungsberechtigten zu Lasten des Kreises Düren als auch für diejenigen zu Lasten des Landschaftsverbands Rheinland.

2 1. Allgemeines Die Pflege- und Nebenkosten für Leistungsberechtigte nach dem SGB XII, die voraussichtlich längere Zeit der Pflege in einer Einrichtung bedürfen, werden vom Kreissozialamt Düren (nachfolgend "Kreis" genannt") im Wege der Automatisierten Datenverarbeitung (Prosoz-Verfahren) ermittelt und monatlich im Voraus überwiesen, so dass sich insoweit das Ausstellen von Pflegekostenabrechnungen durch die Einrichtung erübrigt. Das gleiche gilt für das Pflegewohngeld nach dem Landespflegegesetz. Sonderabrechnungsverfahren (z.b. Rechnungsausstellung für beihilfeberechtigte Heimbewohner) werden von dieser Regelung nicht berührt. In begründeten Einzelfällen behält sich der Kreis die Anforderung einer spezifizierten Kostenabrechnung vor. Grundlage der Kostenabrechnung ist in jedem Einzelfall eine Mitteilung der hilfegewährenden Stelle über die Zahlung von Sozialhilfe an den Leistungsberechtigten bzw. von Pflegewohngeld an die Einrichtung. Der Kreis erfüllt durch die unmittelbare Zahlung der Pflege- und Nebenkosten bzw. des Pflegewohngeldes an die Einrichtung die Rechtsansprüche der Leistungsberechtigten nach dem SGB XII. Die Zahlungsmitteilungen bewirken, dass der Kreis so lange an den Träger der Einrichtung zahlt, wie im Einzelfall die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen gegeben sind. Eigene Zahlungsansprüche der Einrichtung werden mit Ausnahme des Pflegewohngeldes durch die Zahlungsmitteilung nicht begründet. 2. Änderungen der Berechnungsgrundlage 2.1 Änderungsmitteilungen (Anlage 1) Änderungsmitteilungen für den abgelaufenen Monat müssen bis zum 10. des folgenden Monats beim Kreis eingegangen sein. Sie werden in der Regel beim Zahlungslauf für den zweiten des auf die Änderung folgenden Monats berücksichtigt. Abweichend von Satz 1 ist der Tod eines Heimbewohners dem Kreis unverzüglich (innerhalb von 3 Tagen) mitzuteilen. Überzahlte Pflege- und Nebenkosten werden grundsätzlich sobald wie möglich in einem der folgenden Monatszahlläufe aufgerechnet oder zurückgefordert. Bei allgemeinen Änderungen der Pflegesätze sind nur die verschiedenen zu zahlenden Beträge mit dem neuen Satz anzugeben, nicht jedoch die Namen der einzelnen Leistungsberechtigten. Die entsprechenden Vergütungsvereinbarungen sind beizufügen. 2.2 Verlegung in Einbettzimmer Die Verlegung eines Leistungsberechtigten in ein Einbettzimmer wird in das Ermessen der Einrichtung gestellt. Einer Genehmigung des Kreises bedarf es nicht. Für die Kostenabrechnung genügt eine Änderungsmitteilung an den Kreis.

3 2.3 Platzgebühr (Bettengeld) Für die Zeiten der vorübergehenden Abwesenheit eines Leistungsberechtigten wegen eines Aufenthaltes in einem Krankenhaus, einer stationären Rehabilitationseinrichtung sowie wegen Urlaubs wird an Einrichtungen innerhalb des Landes NRW eine Platzgebühr (Bettengeld) in Höhe des von der Pflegesatzkommission anerkannten Betrages, z.zt. 75 % der Pflegevergütung ( 84 (1) SGB XI), gewährt, und zwar bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr ohne Antrag und Bewilligung. Beträgt eine zusammenhängende ganztägige Abwesenheitszeit bis zu 3 Tagen, erfolgt keine Kürzung des Pflegesatzes; bei mehr als 3 Tagen wird Bettengeld ab dem ersten vollen Tag der Abwesenheit gezahlt. Eine Platzgebührberechnung für Zeiten einer vorübergehenden zusammenhängenden Abwesenheit des Leistungsberechtigten über 42 Tage hinaus (wenn der Heimplatz freigehalten wird), bedarf grundsätzlich der Zustimmung des Kreises. Bei einem zwischenzeitlichen Krankenhausaufenthalt gilt die Zustimmung als erteilt, wenn damit zu rechnen ist, dass der Leistungsberechtigte in die Einrichtung zurückkehrt, es sei denn, von vornherein ist abzusehen, dass der Krankenhausaufenthalt länger als 42 Tage dauert. Die Höhe der Platzgebühr für Einrichtungen außerhalb des Landes NRW richtet sich nach der mit der jeweils zuständigen Stelle getroffenen Regelung. 2.4 Erhöhte Leistungen/Nebenleistungen, die der Genehmigung des Kreises bedürfen Die folgenden veränderten Leistungen/Nebenleistungen müssen im Einzelfall formlos beim Kreis beantragt werden: Bewilligung eines anderen Pflegesatzes bei - Änderung des Grades der Pflegebedürftigkeit - Änderung der Hilfeart (z.b. Eingliederungshilfe in Hilfe zur Pflege) - Verlegung von Alt- in Neubauten bzw. in andere Einrichtungen desselben Heimträgers, wenn sich dadurch die Höhe des bisherigen Pflegesatzes ändert. - Verabreichung ausschließlicher Sondennahrung Die geänderten Kosten werden nach Bewilligung des Kreises ebenfalls automatisiert überwiesen Bekleidungsbeihilfen Anträge auf Bekleidungsbeihilfen sind sorgfältig auf den notwendigen Bedarf zu überprüfen. Preisgünstige Einkaufsmöglichkeiten sind auszuschöpfen. Die Zahlung des bewilligten Betrages erfolgt grundsätzlich an die Einrichtung; in Ausnahmefällen ist die Überweisung auch auf ein Konto des Heimbewohners oder seines Betreuers möglich.

4 Ausgehend davon, dass bei dem/der Heimbewohner/-in ein Bestand an Schuhen, Wäsche und Bekleidung vorhanden ist, kann zu dessen Ergänzung eine (Pauschal-)Beihilfe beantragt werden. Die Vorlage von Verwendungsnachweisen ist grundsätzlich nicht erforderlich. Der Kreis behält sich jedoch in Einzelfällen eine Nachprüfung vor. Nach Ablauf von 12 Monaten seit der letzten Bewilligung kann ein erneuter Antrag gestellt werden Wechsel des Heimträgers, Aufgabe des Heimbetriebes Der bisherige Träger der Einrichtung ist verpflichtet, dem Kreis einen Besitzerwechsel oder die Aufgabe des Heimbetriebes mitzuteilen Einziehung von Einkünften des Leistungsberechtigten durch die Einrichtung Die Gewährung der Hilfe zur Pflege erfolgt nach dem so genannten "Netto- Prinzip". Die Einrichtungen sind grundsätzlich verpflichtet, die laufenden und einmaligen Einkünfte eines Leistungsberechtigten zu vereinnahmen. Dies gilt auch für vom Kreis festgesetzte Kostenbeiträge i.s. der 87, 88 und 90 (1) SGB XII. Der Kreis behält sich vor, in Einzelfällen von der Möglichkeit einer Überleitung gem. 93/94 SGB XII bzw. eines Erstattungsanspruchs gem. 102 ff. SGB X Gebrauch zu machen. 3. Barbetrag zur persönlichen Verfügung 3.1 Bestimmungszweck Der Barbetrag nach 27 (2) SGB XII ist bestimmt zur Bestreitung der Kosten des Leistungsberechtigten für persönlichen Bedürfnisse des täglichen Lebens, Körperpflege und Reinigung sowie Instandhaltung der Schuhe, Kleidung und Wäsche in kleinerem Umfang und Beschaffung von Wäsche und Hausrat von geringem Anschaffungswert. Dies gilt auch für die Zuzahlungsbeträge nach 61 ff SGB V. 3.2 Auszahlung/Verwendung des Barbetrags Der Barbetrag ist an die Leistungsberechtigten auszuhändigen bzw. in besonders gelagerten Fällen für sie zu verwenden. Ist der Leistungsberechtigte wegen geistiger oder seelischer Behinderung nicht in der Lage, den Barbetrag bestimmungsgemäß zu verwenden, so ist die Einrichtung bei der Verwaltung und Verwendung des Barbetrages behilflich. Die Einrichtungen werden gebeten, den Kreis zu unterrichten, wenn im Einzelfall die bestimmungsgemäße Verwendung des Barbetrags durch oder für den Leistungsberechtigten ganz oder teilweise nicht möglich ist. Das ist ausnahmsweise dann der Fall, wenn bei dem Leistungsberechtigten wegen der Schwere der Behinderung ein durch den Barbetrag abzudeckender Bedarf (Ziffer 3.1) gar nicht oder nur teilweise vorhanden ist.

5 Überschreitet das vom Leistungsberechtigten angesparte Barvermögen den Freibetrag von Euro (bei Alleinstehenden) bzw Euro (bei Ehegatten/Lebenspartnern), ist die Einrichtung verpflichtet, dies dem Kreis durch Vorlage eines Nachweises mitzuteilen. Dieser prüft dann die Festsetzung eines Kostenbeitrags nach 90 (1) SGB XII. 3.3 Tod des Leistungsberechtigten Ein beim Tode des Leistungsberechtigten vorhandenes Barbetragsguthaben gehört zum Nachlass. Die Einrichtung ist verpflichtet, bei Übersendung der Änderungsmitteilung auch die Höhe eines noch vorhandenen Barvermögens mitzuteilen, um dem Kreis die Möglichkeit einer Heranziehung von Erben zum Kostenersatz nach 102 SGB XII zu geben. 3.4 Verfahren bei Heimaufnahme/Wechsel des Heimes Bei der Aufnahme im Laufe des Monats ist der Barbetrag ab Aufnahmetag taggenau zu zahlen, sofern nicht bereits von einer anderen Stelle (z.b. bei Wechsel des Heimes) für den gleichen Zeitraum ein Barbetrag gewährt worden ist. Ebenso ist zu verfahren, wenn bereits bei der Auszahlung des Barbetrags der Tag der Entlassung oder Verlegung bekannt ist. Bei vorzeitiger Entlassung ist der bereits gezahlte Barbetrag nicht zurück zu fordern. 3.5 Barbetrag für Leistungsberechtigte in Einrichtungen außerhalb des Kreises Für Leistungsberechtigte in Einrichtungen außerhalb des Kreises zahlt der Kreis den Barbetrag jeweils in der gleichen Höhe, wie er vom örtlichen Träger, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, für die dort untergebrachten Leistungsberechtigten gezahlt wird. Die Einrichtungen außerhalb des Kreises werden gebeten, ggf. Barbetragsveränderungen unter Beifügung einer Ablichtung des Bewilligungsschreibens des zuständigen Sozialhilfeträgers mitzuteilen. 3.6 Besitzstandsregelung Die vorstehenden Regelungen gelten auch, soweit im Rahmen der Besitzstandsregelung des 133a SGB XII noch ein Zusatzbarbetrag gewährt wird. 4. Pflegesätze/Nebenleistungen Soweit Einrichtungen Vereinbarungen i.s. der 75 (3) bzw. 13 SGB XII abgeschlossen haben bzw. nach 75 (5) zugelassen sind, verpflichtet sich der Kreis zur Übernahme der Vergütung. Solange die Pflegesätze und Nebenleistungen nicht anerkannt bzw. vereinbart sind, erfolgen durch den Kreis keine Zahlungen.

6 5. Pflegewohngeld 5.1 Pflegewohngeld wird nach 12 Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen (PfG NW) in Verbindung mit 6 (1) der Pflegeeinrichtungsförderverordnung (PflFEinrVO) auf Antrag des Einrichtungsträgers vom örtlichen Träger der Sozialhilfe gewährt. Stellt der Einrichtungsträger keinen Antrag, sind nach 6 (2) PflFEinrVO die Leistungsberechtigten antragsberechtigt. 5.2 Dem Antrag ist eine Zustimmung zur gesonderten Berechnung der Aufwendungen (Investitionskosten) nach 12 (2) PfG NW in Verbindung mit 82 Abs. 3 und 4 SGB XI für die Pflegestufen I, II und III beizufügen. Fehlt diese, erfolgt keine Zahlung von Pflegewohngeld. 5.3 Bei Folgevereinbarungen (Pflegesätze sind noch nicht verlängert bzw. neu vereinbart worden) zahlt der Kreis Pflegewohngeld unter dem Vorbehalt späterer Festsetzung bzw. Vereinbarung aufgrund der bislang geltenden Pflegesätze. Die zu viel bzw. zu wenig gezahlten Beträge sind dem Kreis zu erstatten bzw. werden von diesem nachgezahlt. 6. Schlussbemerkung Der Kreis behält sich vor, die Abrechnungsunterlagen der Einrichtungen im Sinne der vorstehenden Abrechnungsgrundsätze zu überprüfen und mit den Unterlagen des Kreises abzustimmen. Falls es aufgrund gesetzlicher Änderungen erforderlich ist, wird der Kreis die Abrechnungsgrundsätze entsprechend überarbeiten.

7 Kreisverwaltung Düren - Sozialamt Bismarckstr Düren Ort, Datum Einrichtung: AUFNAHMEANZEIGE/ÄNDERUNGSMITTEILUNG Heimunterbringung von Frau/Herrn geb. Wohnort vor Heimaufnahme: Straße, Ort Aktenzeichen: Sehr geehrte Damen und Herren, am haben wir den/die o.a. Heimbewohner(in) in unsere Einrichtung aufgenommen wir beantragen vorsorglich die Übernahme der ungedeckten Heimkosten wir beantragen vorsorglich Pflegewohngeld O ausschließliche Sondennahrung ab Kopie der genehmigten Pflegesätze beifügen! am haben wir für den/die Heimbewohner(in) einen Verschlimmerungsantrag bei der Pflegekasse gestellt am haben wir für den/die o.a. Heimbewohner(in) Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse vom erhoben stationäre Krankenhausbehandlung im Krankenhaus Aufnahmetag im Krankenhaus Entlasstag aus dem Krankenhaus am wurde der/die Heimbewohner(in) in folgendes Zimmer verlegt Mehrbettzimmer Einbettzimmer am ist der/die Heimbewohner(in) ausgezogen am ist der/die Heimbewohner(in) verstorben. Es war noch Barvermögen in Höhe von vorhanden. Stempel der Einrichtung/Unterschrift