Förderung zerebraler Plastizität durch die Spiegeltherapie. Christian Dohle St. Mauritius Therapieklinik, Meerbusch

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1 Förderung zerebraler Plastizität durch die Spiegeltherapie Christian Dohle St. Mauritius Therapieklinik, Meerbusch

2 Ökonomische Relevanz des Schlaganfalls Inzidenz in Deutschland: Personen / Jahr Davon ca. 20 % unter 65 Jahren Häufigste Ursache für Behinderung / Pflegebedürftigkeit, dritthäufigste Todesursache. Resultierende Berufsunfähigkeit: ca. 50 % der Patienten (Angaben zwischen %)

3 Therapie des Schlaganfalls Halbseitenlähmung bei ca. 70 % der Patienten Rehabilitative Verfahren wenig evidenz-basiert, meist somatosensorisch orientiert Besonderes Problem: Hochgradige Halbseitenlähmung, insbesondere mit begleitenden sensiblen Defiziten über somatosensible Stimulation kaum Aktivierung der geschädigten Hemisphäre erreichbar

4 Befunde aus der Grundlagenforschung Eine zerebrale Aktivierung lässt sich auch durch Vorstellung oder Beobachtung von Bewegung erreichen (ohne aktuelle Bewegungsausführung) Grezes & Decety, Human Brain Mapping, 2001

5 Befunde aus der Grundlagenforschung Eine Umkehrung der visuellen Rückkopplung führt zur Aktivierung der jeweils kontralateralen Hemisphäre (theoretisch) Aktivierung einer geschädigten Hemisphäre bei intakter Gegenseite Dohle et al., J Neurophysiol, 2004 Aktion Visuelle Kontrolle Hirn- Aktivität

6 Therapeutische Umsetzung: Die Spiegeltherapie Lancet, 1999 (nur ansatzweise evaluiert)

7 Frage: Ist einen Behandlung mit dem Spiegeltraining effektiver als eine identische Behandlung unter direkter visueller Kontrolle der betroffenen Extremität (insbesondere früh nach Schlaganfall)? Studiendesign: stat. Aufnahme (max. 8 Wochen) 6 Wochen Spiegeltherapie - zusätzlich zur regulären Therapie - 6 Wochen Kontrolltherapie Insult im Stromgebiet der A. cerebri media Testung FM ARAT FIM NP Video-Aufzeichnung, Bewertung später Sofortige Bewertung durch Dritte Testung FM ARAT FIM NP

8 Patientenrekrutierung In die Studie eingeschlossen: 48 Patienten (je 24) - davon drop-outs: 12 Patienten (je 6) - davon Studie beendet: 36 Patienten (je 18) Kein Unterschied zwischen beiden Therapiegruppen bezüglich Alter, Läsionslokalisation (kortikal / subkortikal), Läsionsseite, Aphasie, Zeit zum Ereignis, antidepressiver Behandlung, Umfang der regulären Therapie (Physiotherapie, Ergotherapie), mittlerer Aufmerksamkeit und Vigilanz während Intervention Unterschied zuungunsten Spiegeltherapie-Gruppe: Umfang der ADL-Behandlung (11,4 vs. 5,9 Einheiten)

9 Effekte auf die Motorik Mittlerer Fugl Meyer Punktwert KT-t1 ST-t1 KT-t2 ST-t2 In den verschiedenen Subscores kein signifikanter Unterschied zwischen den Therapiegruppen Für distale Motorik (Finger) Tendenz 0.0 Arm Hand Finger

10 Funktionserholung der Finger 14 Kontrolltherapie p < Spiegeltherapie Korrelation Anfangs- gegen Endwert 14 Fugl Meyer Finger Punktwert (t2) Subgruppe der 8 Initial plegischen Patienten (= 6 ohne Funktionsansätze) (pro Patient ein Punkt) Distaler Fugl Meyer Punktwert - t ε = KT ST Distaler Fugl Meyer Punktwert - t Kein Einfluss der Läsionsseite Funktionell relevant (ARAT)

11 Effekte auf die Motorik - Interpretation Initial plegische Patienten zeigen nach der Spiegeltherapie ein besseres Ergebnis als nach einer Kontrolltherapie möglicherweise als Ausdruck der Bahnung der motorischen Erregbarkeit durch die Spiegelung (Garry et al., 2005). Dies gilt nur für distale (Finger-) Bewegungen, aber nicht für proximale (Arm-) Bewegungen möglicherweise als Ausdruck des unterschiedlichen Grades an Lateralisierung für proximale und distale Bewegungen (Müller et al., 1991; Dohle et al., 2000). Für den Ausbau bereits vorhandener Funktionsansätze bietet die Spiegeltherapie keinen sicheren Vorteil so dass dann vermutlich andere Therapieverfahren geeigneter sind (z.b. Forced Use ).

12 Effekte in den nicht-motorischen Kategorien p < 0.05 Mittlerer Fugl Meyer Punktwert Berührung Proprioz. Bew.-Ausmaß Schmerz Kein Einfluss der Läsionsseite Vermutlich Ausdruck der cross-modalen Interaktion zwischen Vision und Berührungsemfinden (Serino et al., 2006, Schaefer et al., 2006) ε = 0.57

13 Effekte auf Hemineglekt p < Kontrolltherapie Spiegeltherapie Neglect Score ε = t1 t2 t1 t2 20 (9 + 11) rechtshemisphärisch geschädigte Rechtshänder mit Neglekt Spiegeltherapie nutzt Bewegung des gesunden Arms zur Stimulation des vernachlässigten Hemifelds

14 Zusammenfassung: Wirkung der Spiegeltherapie In der Frühphase nach Schlaganfall ist die Spiegeltherapie eine geeignete Methode zur Unterstützung der Ausbildung von distalen Funktionsansätzen bei initial plegischen Patienten Förderung sensibler Defizite Reduktion von Hemineglekt Damit belegt die Studie keinen globalen Nutzen der Spiegeltherapie, sondern präzisiert seinen Einsatz im Kanon anderer Verfahren. Effekte der Spiegeltherapie zeigen sich besonders bei den Symptomen, die mit anderen Verfahren schwierig zu therapieren sind. Sie kann den Übergang in andere Therapien bahnen.

15 Offene Fragen Langfristiger Nutzen (über den Interventionszeitraum hinaus)? Hypothese: Langfristiger Effekt eher noch größer, da Bahnung des Übergangs in andere Therapieformen Nutzen für die ADL-Kompetenz und die Berufsfähigkeit? Hypothese: Effekt nachweisbar (wenngleich in geringerer Effektstärke) Nutzen bei anderen Schädigungsmustern? Hypothese: geeignet für alle hochgradigen Lähmungen nach einseitigen zerebralen Läsionen Entwicklung von Prädiktoren für den Therapieerfolg (Elektrophysiologie, neuropsychologische Tests)

16 Vielen Dank! A. Burdorf I. Atudosie C. Rietz J. Püllen A. Nakaten M. Knebel D. Kuhn J. Küst T. Wullen H. Karbe B. Wild H. Pollmann

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