Pflegekasse bei der AOK - Die Gesundheitskasse

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1 Pflegekasse bei der AOK - Die Gesundheitskasse Infoveranstaltung zur Pflegeversicherung bei der Landeshauptstadt München München, den 24. Oktober Die Gesundheitskasse

2 Pflegebedürftigkeit Zahlen, Daten, Fakten 2

3 Der Anteil der Pflegebedürftigen an der Gesamtbevölkerung 2,9% 97,1% Von den 81,472 Millionen in Deutschland Lebenden sind rund 2,43 Millionen pflegebedürftig. Ein gutes Drittel der Pflegebedürftigen ist 85 Jahre und älter. 68 Prozent der Pflegebedürftigen sind Frauen. Quelle: BMG 3

4 Prognosen zufolge steigt die Zahl der Pflegebedürftigen an Entwickelt sich die Pflegbedürftigkeit wie bisher, wird sich die Zahl der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung bis 2050 nahezu verdoppeln: 5 4,5 4,35 Mio. 4 3,5 3 3,27 Mio. 2,5 2 1,5 2,24 Mio. 1 0, Quelle: BMG, 4

5 Pflege durch Angehörige 40% Töchter 26% Ehefrauen 16% Ehemänner 8% Schwiegertöchter Quelle: BMG und destatis 5

6 Die meisten wählen ambulante Pflege Aber: Der Anteil der stationären Pflege steigt mit zunehmender Pflegestufe. Quelle: BMG, PKV-Verband 6

7 Feststellung der Pflegebedürtigkeit und Arten der Leistungen 7

8 Pflegebedürftig sind,......personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße, auf Dauer, der Hilfe bedürfen. Hilfebedarf bei der: Körperpflege Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung Ernährung mundgerechte Zubereitung oder die Aufnahme der Nahrung Mobilität selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung hauswirtschaftlichen Versorgung Einkaufen, Kochen, Reinigung, oder das Beheizen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung 8

9 Die Höhe der Leistungen orientiert sich an der Pflegestufe Pflegestufe I: mindestens 1 x tägl. 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen (erheblich pflegebedürftig) Gesamtpflege durchschnittlich 90 Min./Tag mindestens 3 x tägl. zu verschiedenen Tageszeiten Pflegestufe II: (schwerpflegebedürftig) Gesamtpflege durchschnittlich 3 Std./Tag Pflegestufe III: (schwerstpflegebedürftig) Pflege bzw. Pflegebereitschaft "rund um die Uhr", auch nachts Gesamtpflege durchschnittlich 5 Std./Tag 9

10 Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz { 45 b SGB XI } sogenannte Pflegestufe 0 Grundbetrag = 2 x ja, davon mindestens ein ja im Bereich 1 bis 9 Erhöhter Betrag = 3 x ja, davon 1x im Bereich 1 bis 9 und zusätzlich 1 x im Bereich 1 bis 5, 9 oder Weglauftendenz 2. Verkennen und verursachen gefährlicher Situationen 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen 4. Tätlich oder verbal aggressiv 5. inadäquates Verhalten 6. Unfähig eigene körperliche oder seelische Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7. Unfähig zur erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen) 9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus 1. Unfähig eigenständig den Tagesablauf zu planen und strukturieren 2. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren 3. Ausgeprägtes labiles und unkontrolliertes emotionales Verhalten 4. Überwiegend niedergeschlagen, verzagt, hilflos oder hoffnungslos aufgrund therapieresistenter Depression 10

11 Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz { 45 b SGB XI } Die Leistung teilt sich in zwei Leistungsstufen auf Leistungen im Wert von bis zu 100 EUR (Grundbetrag) und 200 EUR (erhöher Betrag) im Monat Die Höhe des Anspruches richtet sich nach einer Empfehlung des MDK. Dazu wurden einheitliche Richtlinien zu beschlossen. Erstattet werden können: Eigenanteile aus der Kurzzeitpflege und Tagesund Nachtpflege, anerkannt niedrigschwellige Betreuungsangebote, Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung von anerkannten Pflegediensten Für diesen Personenkreis: Leistungsausweitungen durch das PNG! 11

12 Kriterien der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Eingeschränkte Alltagskompetenz Erhebliche Pflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: mind. 90 Min, davon mind. 46 Min Grundpflege mind. 3 h, davon mind. 2 h Grundpflege mind. 5 h, davon mind. 4h Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 1 Min in der Grundpflege Härtefallregelung: Für Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens drei Mal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, gilt die Härtefallregelung. 12

13 Die Pflegeversicherung leistet auf unterschiedlichen Wegen Um die häusliche Pflege zu erleichtern, können Pflegebedürftige wählen zwischen Pflegesachleistungen Bezahlte pflegerische Leistungen durch professionelle Pflegekräfte Pflegegeld Geldleistung an den Pflegebedürftigen für selbst sichergestellte Pflege mit verpflichtenden regelmäßigen Beratungen Kombinationsleistungen Kombination von Sachleistung und Geldleistung 13

14 Pflege im stationären Bereich Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist oder wegen besonderer Umstände nicht in Betracht kommt Höchstbeträge je Pflegestufe Stufe I: Stufe II: Stufe III: Härtefall: EUR EUR EUR EUR Nur für Pflegeleistungen Nicht für Unterkunft und Verpflegung 14

15 Möglichkeiten der stationären Pflege Teilstationäre Pflege Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, mit der die häusliche Pflege ergänzt werden kann. Kurzzeitpflege Pflege in einer vollstationären Einrichtung für eine Übergangszeit, zum Beispiel nach einer stationären Behandlung oder bei Verhinderung der Pflegeperson. Bild 3 Vollstationäre Pflege Dauerhaftes Leben und Wohnen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. 15

16 Inhalte und Auswirkungen des Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) 16

17 Schwerpunkte des Pflege-Neuausrichtungsgesetz Leistungsverbesserungen für demenziell erkrankte Menschen Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme durch mehr Wahlmöglichkeiten bei der Zusammenstellung der Leistungen (Zeitvergütung) Gleichzeitige Gewährung von hälftigem Pflegegeld und Kurzzeit- und Verhinderungspflege Verbesserung der medizinschen Versorgung in Pflegeheimen Stärkung neuer Wohn- und Betreuungsformen Sicherstellung einer frühzeitigen Beratung Stärkung der Dienstleistungsorientierung bei der Begutachtung Förderung der Selbsthilfe und des ehrenamtlichen Engagements Verbesserung rentenrechtlicher Berücksichtigung bei Pflege von mehreren Pflegebedürftigen 17

18 Fokus: Demenziell erkrankte Menschen Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA) profitieren durch: Höhere Leistungsbeträge für die Pflegestufe I und II (nicht bei Pflegestufe III) Pflegestufe 0: zusätzlich neben den 45b-Leistungen Anspruch auf Pflegegeld/Kombileistung oder Pflegesachleistungen Pflegestufe 0: künftig auch Anspruch auf Verhinderungspflege, Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Zusätzliche Betreuungskräfte auch für die teilstationäre Pflege Zusätzliche Betreuungskräfte für je 24 Demente in stationären Pflegeeinrichtungen 18

19 Regelungen des PNG im Detail (I / II) Neue Sachleistung häusliche Betreuung Neben der Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung Vertrags- und Vergütungsrecht gilt Förderung neuer Wohnformen Organisationszuschlag für betreute Wohngruppen 200 /Monat, Anschubfinanzierung betreute Wohngruppe 30 Mio., Modellprojekte neue Wohnformen 10 Mio. MDK Dienstleistungsorientierung Richtlinien zu Verhaltensgrundsätzen Informationspflichten, Beschwerdemanagement Pflegeberatung Für alle Neuanträge innerhalb von 2 Wochen durchführen Beratungstermin oder Beratungsgutschein Vereinbarungen mit unabhängigen u. neutralen Beratungsstellen Auf Wunsch zugehende Beratung 19

20 Regelungen des PNG im Detail (II / II) Reha für pflegende Angehörige Anspruch auf Kurzzeitpflege für Pflegebedürftige in Reha-Einrichtungen bei gleichzeitiger Reha der Pflegeperson Leistungsbewilligung Verzögerungsgebühr an Pflegebedürftigen, wenn Fünf-Wochen-Frist bei der Begutachtung nicht eingehalten wird (70 pro angefangene Woche) Entlastung von pflegenden Angehörigen hälftiges Pflegegeld bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege bessere Anrechenbarkeit der Pflege auf Rente Erhöhung der Altersgrenze auf 25 Jahren bei der Kurzzeitpflege für behinderte Menschen Medizinische Versorgung im Heim Zuschläge zur kooperativen und koordinierten ärztlichen Versorgung Zuschläge für zahnärztliche Versorgung mit neuer EMB-Ziffer 20

21 Die Leistungen ab dem Geldleistung Stufe Leistung bisher Leistung neu bei Demenz Leistungsverbesserung Betreuungsleistungen / 200 I / 200 II / 200 III /

22 Die Leistungen ab dem Sachleistung Stufe Leistung bisher Leistung neu bei Demenz Leistungsverbesserung Betreuungsleistungen / 200 I / 200 II / 200 III /

23 Finanzierung ab ab ab ab 01. Januar Juli Juli Januar ,00 % 1,70 % * 1,95 % 2,05 % * zusätzlich 0,25 % für folgende Personenkreise: älter als 23 Jahre und nach dem geboren (also ab Jahrgang 1940) kinderlos Arbeitnehmer je zur Hälfte Rentner vollen Beitrag alleine Arbeitgeber 23

24 Anträge auf Pflegeleistungen und Beratung 24

25 Das Antragsverfahren Antrag durch den Versicherten Entscheidung der Pflegekasse 25

26 Die Pflegeberater der AOK helfen weiter 26

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29 Informationsbroschüren der AOK 29

30 Besondere Serviceleistungen der AOK 30

31 Der AOK-Pflegenavigator schafft Transparenz Der AOK-Pflegenavigator bietet für Pflegeheime und Pflegedienste Profilbögen für einzelne Pflegeeinrichtungen Prüfungsergebnisse des MDK benutzerfreundlich dargestellt Pflegespezifische Suchfunktion 31

32 Ausblick: Der neue Pflegebedürtigkeitsbegriff 32

33 Aktuelle Definition von Pflegebedürftigkeit Die Definition von Pflegebedürftigkeit gemäß 14 SGB XI. 14 SGB XI ist stark somatisch ausgelegt - vernachlässigt kognitiv eingeschränkte Personen (z.b. Demente) Einteilung der Pflegebedürftigkeit nach Grad der Hilfebedürftigkeit (Minutenpflege/Verrichtungsbezug) Aktuelles Begutachtungsverfahren misst Grad der Abhängigkeit von Unterstützungsleistungen (Person als Objekt der Pflege ) anstatt Grad der Selbständigkeit Seit Beginn der Sozialen Pflegeversicherung gibt es Kritik an der somatischen Ausrichtung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs und am Verrichtungsbezug 33

34 Vorschlag für neuen Pflegebegriff I / III Nicht nur somatische, sondern auch kognitive Einschränkungen im Fokus kein Verrichtungsbezug, sondern gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbständigkeit, die personelle Hilfe in den Bereichen Mobilität Bewältigung psychischer Anforderungen und Problemlagen Selbstversorgung (regelmäßige Alltagsverrichtungen) Bewältigung krankheits- und behandlungsbedingter Anforderungen/Belastungen Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte erforderlich macht. 34

35 Vorschlag für neuen Pflegebegriff II / III Einteilung der Pflegebedürftigkeit nach dem Grad der Selbständigkeit Fünf Bedarfsgrade statt Pflegestufen Grade der Selbständigkeit statt zeitlicher Pflegeaufwand Maßstab ist nicht mehr Hilfebedarf bei einzelnen Leistungen, sondern Teilhabe-Charakter 35

36 Vorschlag für neuen Pflegebegriff III / III Vorteile wären Neues Assessment ist pflegewissenschaftlich begründet und anerkannt ist praxistauglich und schafft Transparenz mehr Gerechtigkeit durch differenzierte Erfassung der besonderen Situation von Menschen mit geistiger Beeinträchtigung und psychischen Problemen berücksichtigt den Bedarf von pflegebedürftigen Kindern besser erfasst den Rehabilitationsbedarf systematischer Begutachtungsergebnisse als Grundlage für die individuelle Pflege- und Versorgungsplanung in den Einrichtungen und in der Pflegeberatung 36