Anamneseformular NAET
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- Heini Adler
- vor 6 Jahren
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1 Anamneseformular NAET Name Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon PLZ/Ort Mobile Krankenkasse Zusatzversicherung ja nein Soziales Umfeld Leben Sie alleine? PartnerIn? Familie? Berufsbezeichnung Familie / Eltern / Geschwister Allergien / Unverträglichkeiten Schwangerschaft Infektionen / Süchte / schwere Krankheit und Operationen / Schicksalsschlag Geburt Kaiserschnitt / Medikamente Wehenmittel, Narkose, / Frühgeburt Erste Lebensmonate Gestillt / Kolliken / Schlafstörungen / Hautausschläge Impfungen Reaktionen / Hautausschlag / Fieber / Ruhelosigkeit / Schlafstörungen / Schmerzen 1
2 Kinderkrankheiten / Unfälle / Operationen/ Verletzungen Körperliche Beschwerden Organsysteme Herz-Kreislauf Bluthochdruck / Herzrasen Atemwege - Lunge Atembeschwerden Nach dem Essen Bei Bewegung Bei Aufregung An bestimmten Orten Unter bestimmten Einflüssen Arbeitsplatz / Schlafzimmer / Küche Nasen-Hals-Ohren Sinusitis Hals und Ohrenentzündungen Haut Ekzem Hautausschlag Akne Nesselausschlag Augen Verdauung nach dem Essen Blähungen Krämpfe Schmerzen Aufstossen Husten Nase fliesst Energielos Dickdarm Reizdarm Durchfall Verstopfung Blase Blasenentzündungen Reizblase Bewegungsapparat (Muskeln/Gelenke) Schmerzen Entzündungen Rheumatische Beschwerden Rückenschmerzen Nervensystem (Psyche, Hormone etc.) Ängste Phobien Innere Unruhe Stimmungsschwankungen Leistungsschwäche Konzentration Gedächtnisschwäche Unruhe ADHS Vegetative Beschwerden Schwindel Kopfschmerzen Schmerzen allgemein Migräne Wetterfühligkeit Nachtschweiss Einschlafstörungen Frühzeitiges Erwachen Nervosität Müdigkeit 2
3 Sind bei Ihnen in letzter Zeit eine oder mehrere der folgenden Ereignisse eingetroffen? Scheidung / Trennung Umzug Beruflicher Wechsel Starke berufliche Belastung Schwere Krankheit im Familien- oder Bekanntenkreis Probleme naher Angehörigen Hausbau Finanzieller Stress Familiärer Stress Todesfall Unglücksfall Zähne Entzündungen / Füllungen / Zahnklammern / Materialien / Zigaretten Raucher Nichtraucher Alkoholische Getränke Kaum oder keine regelmässig Essgewohnheiten Fertiggerichte Kantine oder Restaurationsverpflegung Spezielle Gelüste und Vorlieben Haben Sie häufig auf etwas bestimmtes Heisshunger? Gewichtsprobleme Körpergrösse: Körpergewicht: Umwelteinflüsse Lärm Elektrosmog Abgase Nachbarschaft 3
4 Schwangerschaft / Geburt Unerfüllter Kinderwunsch Schwangerschaftsverlauf Geburten Schwangerschaftsabbruch Abort Menstruationszyklus PMS Unregelmässig Blutungen: schwach, stark, Zwischenblutungen Schmerzen Stimmungsschwankungen Medikamente / Hormonpräparate Menopause Beschwerden: Saisonale Beschwerden Pollen Gräser / früh / spät Bäume Andere Unverträglichkeiten Ei Milch/ Laktose / Milcheiweiss Getreide / Weizen Roggen Buchweizen Dinkel / Gluten / Mais Fisch / Krustentieren Nüsse / Erdnüsse Wein Bier Früchte / Obst Käse Nahrunsmittelzusatzstoffe Haarfärbemittel Formaldehyd Metalle / Nickel / Silber / Gold Chemikalien / Farben Medikamente / Anästhetika / Aspirin / Antibiotika / Salicylate (Entzündungshemmer) Pilze Schimmelpilzverbe Tierhaare / Hausstaub Parfüm / Duftstoffe Andere: Auf welche Stoffe reagieren Sie anaphylaktisch? 4
5 Es werden weder aufgrund dieses Fragebogens noch in der kinesiologischen Begleitung Diagnosen gestellt. Das Ziel der Balance ist es, den Zugang zu den eigenen Ressourcen und Fähigkeiten zu finden, um den Heilungsprozess zu fördern. Dank selbstverantwortlichem und reflektiertem Handeln wird ein bewusster Prozess in Gang gesetzt auf dem Weg hin zur Gesundheit und mehr Wahlfreiheit im Leben. Bitte Formular ausfüllen und in die erste Balance-Sitzung mitbringen. Ort, Datum Unterschrift 5
Kinesiologie und Atlaszentrierung
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Klientenblatt Kinder/Jugendliche Name: Vorname: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Mobile: E-Mail: Geburtsdatum: Vorname der Eltern: Hausarzt: Krankenkasse: Komplementärzusatz: ja nein In der Ausführung
Cécile Striby Schneider, Dipl. Kinesiologin AP, 4242 Laufen. Name Vorname: Geburtsdatum: Strasse: PLZ/Ort. Telefon privat: Telefon Geschäft: Mobile:
Personalienblatt Cécile Striby Schneider, Dipl. Kinesiologin AP, 4242 Laufen Name Vorname: Geburtsdatum: Strasse: PLZ/Ort Telefon privat: Telefon Geschäft: Mobile: 1 e-mail: Krankenkasse Zusatzversicherung
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DAS GANZE IST MEHR ALS DIE SUMME SEINER TEILE. Aristoteles im Merianforum Mgr. Rafał Antoni Szczepański Leipziger Platz 21 90491 Nürnberg www.osteopathiezentrum-noris.de ANAMNESEBOGEN ERWACHSENE Telefon
Erhebungsbogen Glutenunverträglichkeit
-1/5- Dr.med.Ulrich Kraft Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Ernährungsmedizin Buttlarstr.20, 36039 Fulda Tel. 0661-48 01 24 22 Fax 0661-48 01 24 24 Email: mein-kinderarzt@arcor.de www.ulrich-kraft.de
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Sehr geehrte Frau Patientin, sehr geehrter Herr Patient, gesundheitliche Beschwerden sind oft Ausdruck vielfältiger Funktionsstörungen auf verschiedenen Ebenen. Deshalb ist für die Behandlung Ihrer Beschwerden
Psyche Nerven. Aufbau und Funktion: Das Nervensystem. Inhalt
Internetadressen 11 Beschwerden auf einen Blick 12 Vorwort 16 Zu diesem Buch 17 Register 411 Impressum 416 1 Haut Haare Nägel Aufbau und Funktion: Die Haut Symptome im Überblick 22 Entzündungen Pickel
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Patientenfragebogen: Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse. Diese Befragung unterliegt selbstverständlich der
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Ganzheitliche Praxis für Endodontie und Zahnerhaltung Dr. Ralf Günther Anmeldebogen mit Anamnese Datum: Angaben zur Person: Name, Vorname: Adresse: Tel. Privat: Beruf: Arbeitgeber, Ort: Tel. Arbeitsplatz:
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Hanna Hardt Bergiusstraße 3 22765 Hamburg 040/24 88 31 42 www.heilpraktikerin-hannahardt.de kontakt@hannahardt.de Liebe Patientin, Lieber Patient, ich möchte mögliche Verbindungen und Ursachen Ihrer derzeitigen
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Gesundheitsfragebogen von: Datum: Personalien Vorname: Telefon: Geburtsdatum: Zivilstand: Nachname: E-Mail: Alter: Kinder: Beruf: Hobbies: Persönliche Ziele Was möchten Sie erreichen? Wann möchten Sie
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Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens
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Anamnesebogen für Patienten Hausarztpraxis Jutta Willert-cob Fachärztin für Allgemeinmedizin und Betriebsmedizin Hauptstraße 20 35708 Haiger Tel. (02773) 91 696 0 Fax (02773) 91 696 29 praxis@willert-jacob.de
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Name: Vorname: Adresse: Telefon: Mail: Beruf: Berufliche Aktivität: O Vollzeit O Teilzeit O Schichtarbeit Wie empfinden Sie Ihre 1. Vitalität Gibt Auskunft über die Qualität von Qi und Yang im Körper 2.
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Gesundheitsamt Wiesbaden Konradinerallee 11 Amtsärztlicher Dienst 530510 65189 Wiesbaden Telefon: 31-2805 Telefax: 31-4964 E-Mail: gutachtendienst@wiesbaden.de ANAMNESEBOGEN und persönliche Erklärung ANGABEN
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AUFNAHMEANTRAG DER MICHAELI SCHULE KÖLN FÜR KINDER, DIE NOCH NICHT EINGESCHULT WURDEN Vorgebirgswall 4-8 50677 Köln Bitte fügen Sie ein aktuelles Foto Ihres Kindes bei! Tel. (02 21) 923591-0 www.michaeli-schule-koeln.de
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