Schri&macher induzierte Kardiomyopathie. Peter Ammann Leiter Elektrophysiologie Kantonsspital St. Gallen

Transkript

1 Schri&macher induzierte Kardiomyopathie Peter Ammann Leiter Elektrophysiologie Kantonsspital St. Gallen

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3 Dyspnoe und LVEF in Ihrer Bradydeviceklinik? 31% LVEF<40% 307 PaAenten University of Hull UK Thackray et al EHJ 2003

4 Kleine Pathophysiologie bei jedem vordefinierten LA Druck ist der CO unter ventrikulärem pacing schlechter als unter atrialem pacing Mitchel et al AJC 1962 Out of Textbook Clinic Cardiac Pacing DefibrillaAon and RCT Hundemodell Pacing 80 bpm AV 100 ms Nahlawi et al JACC 2004 Out of Textbook Clinic Cardiac Pacing DefibrillaAon and RCT

5 RV pacing führt zu Perfusionsdefekten pts mit long-term RV pacing wegen AV Block III 28 Thallium Defekte Aber nur 3/28 CAD RV pacing führt zu asymetrischem Umbau des LV im Hundemodell Tse et al JACC 1997 Prinzen FW et al Am H J 1995

6 PM Systeme 2016 Schweiz? 95% aller PaAenten die ein PM benöagen werden nur RV gepacet nur 5% bekommen ein biventrikuläres System

7 Was können wir bei VHF PaAenten nach HIS AblaAon lernen?

8 RV pacing vs CRT-P Bei PaAenten nach HIS AblaAon Bradley DJ Heart Rhythm 2007

9 PAVE Studie Doshi et al JCE Minuten Gehtest LVEF

10 Jedoch keine harte Endpunkte (Mortalität) zwischen RV und biv. Pacing Bradley DJ Heart Rhythm 2007

11 Ablate and PACE 97 pts CRT vs 89 pts RV pacing HR Holter 87±28 vs 93±24 LVEF 38±18 vs 37±14 LVEF <35% 47% vs 45% Brignole et al EHJ 2011

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13 Konklusion I nach HIS AblaAon wegen VHF BIV pacing bei LVEF <40% ist besser als RV pacing Bei LVEF> 40%? Dilema: wieviel LVEF RedukAon ist Tachykardie bedingt, bzw erhohlt sich die LVEF nach HIS AblaAon

14 BIVENTRIKULÄRES PACING FÜR ALLE BRADY-PATIENTEN? Normale LV FunkAon vs eingeschränkte LV FunkAon

15 Biventrikuläres Pacing bei Bradykardie und normaler LVEF BV RV RV BV 88 pts RV pacing vs 89 pts biv pacing (60% höhergradiger AV Block 40% SSS) PACE trial Yu et al NEJM 2009

16 2 Jahre später RV BV 10 Jahre später? (dann ok auch KHK,Hypertonie, Niereninsuffizienz, valvuläre Erkrankungen...) RV BV Jedoch keine US in QoL (SF36) und kein US im 6 Minuten Gehtest zwischen Pagenten mit RV gegenüber biv Pacing PACE trial Chan et al EHJ 2011

17 PREVENT HF Einschluss: Class I oder IIa PM IndikaAon geschätzes VP 80% p=ns 58 pts LVEF 54.9 ± pts LVEF 57.5 ±11.8 Stockburger et al EJHF 2011

18 Eingeschränkte PumpfunkAon DAVID-I Study JAMA 2002 DDD, 70/min VVI, 40/min RV-Pacing = Cardiac Dyssynchrony Therapy

19 DAVID II Wilkoff et al 2009 JACC

20 8yrs FU of MADIT II pts Goldenberg et al CirculaAon 2010

21 Block HF AV Block I 19%,II 34%,III 47%, LVEF< 50% PE: Tod, HI (i.v. MedikaAon) oder ESVI > 15% Benefit zwischen CRT-P und CRT-D gleich HR 0.74 CI nicht die eingeschränkte systolische FunkAon sondern die Häufigkeit des RV Pacings macht den Unterschied! CurAs et al NEJM 2013

22 Wer entwickelt eine PM induzierte Kardiomyopathie?

23 PM ImplantaAonen mit vollständigem AV Block (58,3% post procedural). Daraus 823 Pts mit erhaltener LVEF (>50%) vor PM ImplantaAon PICM (LVEF < 40%) im Verlauf? FU nach 4.3±3.9 Jahren: 101 (12.3%) Pts mit PICM

24 HR 1,047 per 1% LVEF ê HR 1,011 per 1% é RV pacing Nur 29 Pts bekamen im Verlauf CRT-upgrade (84% Responder 18.5±8.1 élvef)

25 Konklusion II RV pacing führt zu einer systolischen und diastolischen DysfunkAon Die Schrirmacher induzierte KMP ist reell. bei normaler LVEF häufig klinisch unbedeutend keine US in QoL und Leistungsfähigkeit innert 2 Jahren FU. Nach Jahre FU??? Bei LVEF < 50% führt CRT-P zu einer signifikanter RedukAon von HI/Tod gegenüber RVP Vor PM ImplantaAon und vor PM Wechsel muss eine BesAmmung der LVEF heute Standard sein RV Pacing muss vermieden werden (MVP;AAI- DDD,CRT-P)

26 CRT-P für alle BradypaAenten? Rees et al JACC 2011

27 Septales Pacing: AlternaAven zum BVP Design: 28 pts apical group 31 pts septal group Domenichini,Burri et al EJ of Internal Medicine 2012

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29 Ähnliche Daten Ng A et al; Am J Cardiol 09

30 wenige posiave Echostudien LVEF Mean longitudinal Assue velocity Mean longitudinal strain

31 Faktor Zeit und PoliAk DDD(R) PM CRT-P 2016: 71 PM implangerende Zentern, in 40 kein CRT implangert

32 Konklusion 3 Bis zu 12% aller PaAenten mit RV Pacing only entwickeln eine PICM Vermeiden sie RV pacing wenn immer möglich Bleiben sie im RV Apex ausser Sie sind ein «begnadeter Elektrophysiologe und Navigator» Denken sie an CRT-P (LVEF< 50%; VP> 20%)