Antrag Neuberechnung des Krankenzuschusses bei Erwerbstätigkeit Wohnsitz im Ausland (stufenlose Verrechnung)

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1 Antrag Neuberechnung des Krankenzuschusses bei Erwerbstätigkeit Wohnsitz im Ausland (stufenlose Verrechnung) Datum 1 (2) Personenkennzahl Senden Sie den Vordruck an Försäkringskassans inläsningscentral SE Östersund 1. Angaben zur Person Vor- und Nachname(n) Schwedische Personenkennzahl Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Rufnummer privat, auch Vorwahl Rufnummer dienstlich, auch Vorwahl Handy 2. Auf welches Jahr bezieht sich der Antrag? Mein Antrag bezieht sich auf das Jahr Angaben zum berechneten Gesamteinkommen aus Ihrem Wohnland Geben Sie das berechnete Gesamteinkommen für den Zeitraum Januar - Dezember des Jahres an, auf das sich der Antrag bezieht Ich berechne mein Gesamteinkommen auf Geben Sie die Summe vor Steuern (brutto) in der Das berechnete Gesamteinkommen muss sämtliche Einkommen umfassen. Währung des Arbeitslandes an. Weitere Informationen sind der Anleitung zum Ausfüllen des Formulars zu entnehmen. Name des Arbeitgebers/des eigenen Unternehmens Telefonnummer, einschl. Länderkennzahl und Vorwahl Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort und Land Bitte ausfüllen, wenn Sie vollen Krankenzuschuss erhalten Bitte ausfüllen, wenn Sie Teilkrankenzuschuss erhalten, z. B. 50 % Krankenzuschuss Bitte eine Alternative ankreuzen Ich werde ab folgendem Datum wieder arbeiten Ich werde ab folgendem Datum wieder arbeiten Ich werde ab folgendem Datum den Arbeitsumfang erhöhen Jahr, Monat, Tag Jahr, Monat, Tag 4. Angaben zum berechneten Gesamteinkommen aus einem anderen Land als dem Wohnland Geben Sie das berechnete Gesamteinkommen für den Zeitraum Januar - Dezember des Jahres an, auf das sich der Antrag bezieht Ich berechne mein Gesamteinkommen auf Das berechnete Gesamteinkommen muss sämtliche Einkommen umfassen. Weitere Informationen sind der Anleitung zum Ausfüllen des Formulars zu entnehmen. Name des Arbeitgebers/des eigenen Unternehmens Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort und Land Geben Sie die Summe vor Steuern (brutto) in der Währung des Arbeitslandes an. Telefonnummer, einschl. Länderkennzahl und Vorwahl Bitte ausfüllen, wenn Sie vollen Krankenzuschuss erhalten Bitte ausfüllen, wenn Sie Teilkrankenzuschuss erhalten, z. B. 50 % Krankenzuschuss Bitte eine Alternative ankreuzen Ich werde ab folgendem Datum wieder arbeiten Ich werde ab folgendem Datum wieder arbeiten Ich werde ab folgendem Datum den Arbeitsumfang erhöhen Jahr, Monat, Tag Jahr, Monat, Tag

2 Personenkennzahl 2 (2) 5. Sonstige Auskünfte Weitere Auskünfte, siehe Anlage 6. Unterschrift Ich versichere an Eides statt, dass die Angaben im Formular richtig und vollständig sind. Änderungen von Angaben muss ich der Försäkringskassan mitteilen. Mir ist bewusst, dass es strafbar ist, falsche Angaben zu machen, Informationen zu verschweigen, oder die Försäkringskassan von Änderungen der von mir gemachten Angaben nicht zu unterrichten. Datum Unterschrift Die Angaben werden im Datensystem der Försäkringskassan verarbeitet. Mehr darüber erfahren Sie in der Broschüre "Försäkringskassans personregister" [Personenregister der Försäkringskassan]. HINWEIS! Wenn Ihr Einkommen während des laufenden Jahres steigt, müssen Sie das Formular "Erklärung Einkommensänderung bei Krankenzuschuss" bei der Försäkringskassan einreichen.

3 1 (1) Anleitung zum Ausfüllen des Formulars Antrag Neuberechnung des Krankenzuschusses bei Erwerbstätigkeit. Wohnsitz im Ausland (stufenlose Verrechnung) Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie einen Bescheid über vollen Krankenzuschuss oder Teilkrankenzuschuss für Zeiten vor dem 1. Juli 2008 erhalten haben. Der Krankenzuschuss darf nicht zeitlich befristet sein, sondern muss vorläufig gelten. 2. Auf welches Jahr bezieht sich der Antrag? Geben Sie an, auf welches Kalenderjahr sich Ihr Antrag bezieht. Ein Kalenderjahr beginnt am 1. Januar und endet am 31. Dezember. Für jedes Kalenderjahr ist ein Antrag zu stellen. 3. Angaben zum berechneten Gesamteinkommen aus Ihrem Wohnland Addieren Sie alle rentenwirksamen Einkommen, die Sie im Laufe des Kalenderjahres bezogen haben oder beziehen werden. Dies schließt auch geringe und zeitweilige Einkommen mit ein. Alle Beträge sind vor Steuern zu berücksichtigen. Zu Einkommen aus einem anderen Land als Schweden zählen Einkommen, die rentenwirksam gewesen wären, wenn Sie sie in Schweden bezogen hätten. Beispiele für rentenberechtigende Einkommen, die beim Gesamteinkommen zu berücksichtigen sind - Lohn aus nicht selbständiger Tätigkeit - Einkommen aus selbständiger Tätigkeit - Einkommen aus Aufträgen als Vermögensverwalter, Kontakt- oder Begleitperson - Vergütungsanteil als Pflegeelternteil - Bezüge aus politischer Tätigkeit - Bezüge aus Mitgliedschaft in einem Vorstand oder Verein - Krankengeld Beispiele für Einkommen, die nicht beim Gesamteinkommen zu berücksichtigen sind - Krankenzuschuss - Elterngeld auf Mindestniveau - Arbeitsschadenrente - Pflegezuschuss - Kapitalerträge 4. Angaben zum berechneten Gesamteinkommen aus einem anderen Land als dem Wohnland Wenn Sie mehrere Einkommen beziehen, addieren Sie diese und geben den Gesamtbetrag vor Steuern an. Der Betrag muss sich auf den Zeitraum Januar - Dezember des laufenden Jahres beziehen. Sie müssen alle Einkommen berücksichtigen, die rentenwirksam gewesen wären, wenn Sie sie in Schweden bezogen hätten. Nehmen Sie die Beispiele in Punkt 3 bei Bedarf zu Hilfe.