7 * gesetzlich freiwillig *privat

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Heike Hochberg
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1 Seite 1 von 6 Dieser wird Bestandteil des mündlichen oder schriftlichen Arbeitsvertrags. Wir bitten Sie daher, um eine wahrheitsgemäße und lückenlose Beantwortung aller Fragen. Der Punkt 2 Vertragliches und Punkt 9 Angaben zum Arbeitgeber ist vom Arbeitgeber vorzutragen bzw. vom Arbeitnehmer freizuhalten! Der Punkt 5 Geringfügige Beschäftigung ist nur bei Anstellung auf 400-Basis auszufüllen! 1. Persönliche Angaben Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: seit:.. Telefon, Telefax, ( 7 * Familienstand Anzahl der unterhaltsberechtigten Kinder: geb. am:.. Geburtsort (gegebenenfalls Geburtsland): Staatsangehörigkeit Gegebenenfalls Aufenthaltsgenehmigung bis: Gegebenenfalls Arbeitserlaubnis bis: Sozialversicherungsnummer: Krankenversichert bin ich: *gesetzlich *freiwillig *privat Bei der (Krankenkasse): Bankverbindung: Bankleitzahl: Kontonummer: Notfallkontakt:

2 Seite 2 von 6 2. Vertragliches Eingestellt als: Kurze Stellenbeschreibung: Eintrittsdatum: Kündigungsfrist: Ist das Arbeitsverhältnis befristet?, bis.. Gehalt: Stundenlohn: Auszahlungsart: * bar * Überweisung * Scheck * Dauerauftrag /Std. Lohn/Gehalt wird überwiesen am: Zahlung von Weihnachts- und/oder Urlaubsgeld? (nichtbetreffendes bitte streichen) Anzahl der Gehälter: des Monats / des Folgemonats Firmenwagen: Wenn ja, mit Privatnutzung? wöchentliche Arbeitsstunden: Arbeitsort: Überstunden werden vergütet mit (Aufschlag): % Sonn-/Feiertags-/Nachtzuschläge % % % Urlaubsanspruch pro Jahr: Das Unternehmen zahlt nach dem Tarifvertrag für: Das Unternehmen richtet sich an den Tarifvertrag für: Betriebsanweisung vom: Dienstvereinbarung vom:

3 Seite 3 von 6 3. Ausbildung Welchen Schulabschluss haben Sie? Berufsausbildung als: Studienabschluss/Promotion als: am:.. Zusätzliche Kurse/Prüfungen: Besondere Kenntnisse/Fertigkeiten: 4. Sonstige Angaben: Wehr-/Zivildienst abgeleistet? Einberufungsbescheid ergangen? Wenn ja, Termin:.. Sind Sie schwanger? Wenn ja, Entbindungstermin:.. Haben Sie Ihren zukünftigen Arbeitslohn abgetreten? Wenn ja, Höhe: Liegen Lohnpfändungen vor? Wenn ja, Höhe: Haben Sie die eidesstattliche Versicherung abgeleistet? Privatinsolvenz? Wenn ja, bis wann?.. Wenn ja, Insolvenzverwalter: Sind Sie selbständig tätig? Wenn ja, als:

4 Seite 4 von 6 5. Geringfügige Beschäftigung: Abrechnung über Lohnsteuerkarte oder Pauschalsteuer? (Nur bei geringfügiger Beschäftigung) Sind Sie beim Arbeitsamt als arbeitsuchend gemeldet? Empfangen Sie Arbeitslosengeld? Empfangen Sie HARTZ IV? Empfangen Sie Unterstützungsleistungen im Rahmen eines Ausbildungsverhältnisses? Befinden Sie sich im Erziehungsurlaub? Wenn ja, empfangen Sie Elterngeld? Mehr als den Mindestsatz von 300,-? Liegt eine weitere geringfügige Beschäftigung vor? Wenn ja, Arbeitgeber: Wöchentliche Arbeitszeit: Durchschn. Verdienst im Monat Neben meiner geringfügigen Beschäftigung bin ich: Arbeitnehmer/in Schüler/in (wenn ja untere Zellen beachten) Klasse: *nein *nein *ja *ja Voraussichtliches Ende des Schulbesuches: Bei Besuch der letzten Klasse: Anschl. Studium beabsichtigt? Zeitpunkt: Bei Besuch der letzten Klasse: Anschl. Berufsausbildung? Zeitpunkt: Student/in (wenn ja untere Zellen beachten).... Voraussichtliches Ende des Studiums:.. Ausübung der Beschäftigung nur in den Sommerferien? Handelt es sich um ein in einer Prüfungs-/Studienordnung vorgeschriebenes Zwischenpraktikum? Beamter/ Pensionär Hausfrau/ Hausmann Rentner/in Art der Rente: (Altersrente, Unfallrente usw.)

5 Seite 5 von 6 Erklärung zum Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit Ich wurde von meinem Arbeitgeber darüber aufgeklärt, dass ich bei Versicherungsfreiheit aufgrund einer geringfügigen Beschäftigung auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung verzichten kann. Ich beantrage hiermit den Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit: Wenn ja, ab: /20 6. Sonstiges: 7. Angaben über Beschäftigungen in den letzten 12 Monaten: Zeitraum (von bis) Wöchentliche Arbeitszeit Monatliches Arbeitsentgelt Arbeitgeber 8. Unterschrift Arbeitnehmer Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass eine bewusst falsche oder unvollständige Beantwortung einzelner Fragen den Betrieb zu einer Anfechtung des Arbeitsvertrages wegen arglistiger Täuschung berechtigen, bzw. Schadensersatzansprüche auslösen kann. Ort, Datum Unterschrift Bitte denken Sie daran, uns etwaige Änderungen zu Angaben UMGEHEND mitzuteilen!

6 Seite 6 von 6 9. Angaben zum Arbeitgeber: Name/Bezeichnung Unternehmensgegenstand Straße, Hausnummer PLZ, Ort Arbeitgeber Die Angaben des oben genannten Arbeitnehmers habe ich zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Stempel, Unterschrift Beiliegende Nachweise: Lohnsteuerkarte * nein * ja Kopie Arbeitsgenehmigung/Aufenthaltserlaubnis * nein * ja Mitgliedsbescheinigung (der Krankenkasse) nach 175 SGB V * nein * ja Kopie des Sozialversicherungsausweis * nein * ja Rechnung Firmenfahrzeug (Nachweis für 1%-Regelung) * nein * ja Bescheinigung über den Schulbesuch * nein * ja Immatrikulationsbescheinigung * nein * ja Auszug aus der Prüfungs-/ Studienordnung * nein * ja Arbeitvertrag * nein * ja Sonstiges * nein * ja Falls erforderliche Nachweise nicht beiliegen, kann unter Umständen keine Abrechnung erstellt, bzw. nur eine Abrechnung mit der für den Arbeitnehmer oder auch Arbeitgeber ungünstigeren Variante angefertigt werden.

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