Empfehlungen der Arbeitsgruppe»Schnittstellen-/ Entlassmanagement«im Rahmen des Gemeinsamen Landesgremiums i. S. v. 90a SGB V

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1 Empfehlungen der Arbeitsgruppe»Schnittstellen-/ Entlassmanagement«im Rahmen des Gemeinsamen Landesgremiums i. S. v. 90a SGB V

2 Inhalt Einleitung 3 Empfehlungen zur Optimierung des regionalen Entlassmanagements 4 Weitere Empfehlungen 6 Anhang 7 Moderation und Redaktion Thomas Altgeld und Britta Richter Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e. V. (LVG & AFS) Fenskeweg Hannover

3 Einleitung Ein effektives, patientenorientiertes Entlassmanagement ist eine zentrale Herausforderung in der Gesundheitsversorgung. Im Rahmen der Arbeitsgruppe (AG) Schnittstellen-/ Entlassmanagement des Gemeinsamen Landesgremiums i. S. v. 90a SGB V haben Kosten- und Leistungsträger sowie kommunale Vertreter aus den Gesundheitsregionen gemeinsam an Empfehlungen gearbeitet. Eine Übersicht der AG Teilnehmenden findet sich im Anhang (Anlage 1). Eine Übersicht zu den stattgefundenen Sitzungen ist ebenfalls beigefügt (Anlage 2). In der AG herrschte Konsens darüber, dass die Kommunikation beim Entlassmanagement zwischen den ambulanten und stationären Einrichtungen verbesserungswürdig ist. Deshalb wurde zunächst eine konsentierte Problemeinschätzung der Handlungsbedarfe erarbeitet: Entlassmanagement Problemeinschätzung und mögliche Lösungsansätze Problemeinschätzung Mögliche Lösungsansätze Defizitäre Informationen für den weiterbehandelnden Arzt 1. Entwicklung und durchgängige Verwendung eines standardisierten Kurzarztbriefes mit Grunddatensatz (inkl. fachlicher Information: Klartextdiagnose und ICD 10 Diagnose, standardisierter Medikamentenplan bzw. Wirkstoffliste, deutliche Angabe über Wechselmedikation, Hinweis auf mögliche MRSA Infektion, Information an Pflegedienst) 2. Aufbau von Netzwerkstrukturen in Form von regelmäßigen Versorgerkonferenzen (Krankenhäuser, niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegedienste) Diskrepanz zwischen Medikationsplan bei Entlassung und nachträglichen Arztbriefen aus den Krankenhäusern Sicherstellung der Entlassmedikation, insbesondere bei speziellen Arzneimitteln Defizitäre Informationen für den weiterbehandelnden Pflegedienst (der vorherrschende Pflegeentlassungsbericht lässt aufgrund der hohen Standardisierung keine genaue Einschätzung des Pflegebedarfs zu) Beim Entlassungsbrief sollen anstatt von Handelsnamen die Wirkstoffe gelistet werden. Aufbau von Netzwerkstrukturen in Form von regelmäßigen Versorgerkonferenzen (Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte und Pflegedienste) Im Kurzarztbrief soll deutlich hervorgehoben werden, sofern eine Umstellung der Medikation vorgenommen wurde. Die Übermittlung des Briefes sollte direkt vom Krankenhaus an den Hausarzt erfolgen (Rechtzeitigkeit). Bei nicht gängigen Medikamenten sollte eine Vorabinformation an den Hausarzt erfolgen, der Sozialdienst im Krankenhaus wird parallel eingebunden. Die Übermittlung könnte perspektivisch über geeignete Software erfolgen. Möglichkeit zur Verordnung durch Krankenhäuser gem. Vorgaben 39 Abs. 1a SGB V (GKV VSG) Für die Weiterbehandlung durch die Pflegedienste sind folgende Aspekte notwendig zu wissen: 1. Medikation/ Medikationsumstellung 2. Verordnung von Heil- bzw. Pflegehilfsmittel 3. Sind Medikamente, Heil- bzw. Pflegehilfsmittel beim Patienten / bei der Patientin vorhanden? 4. Klare Benennung des Pflegebedarfs und ggf. dessen Veränderung 5. Wurde bereits vom Krankenhaus eine Pflegestufe beantragt? Wenn ja, welche? Vertreter der Pflegedienste entwerfen eine Checkliste für die Entlassung, diese sind mit den stationär verwendeten Formularen abzugleichen, so dass es am Ende eine Basis-Checkliste gibt. Diese wird auch vom Sozialdienst verwendet. Der Kurzarztbrief / Kurzentlassungsbrief wird dann allen am Versorgungsprozess Beteiligten zugänglich gemacht (niedergelassene Ärzte und Pflegedienste). 3

4 Empfehlungen zur Optimierung des regionalen Entlassmanagements Auf Grundlage der Problemeinschätzung und diskutierten möglichen Lösungsansätze empfiehlt die Arbeitsgruppe die Etablierung von Regionalen Schnittstellenkonferenzen. Ziel dieser Regionalen Schnittstellenkonferenzen ist die Entwicklung von konsentierten Standards für das regionale Entlassmanagement unter Berücksichtigung der spezifischen regionalen Besonderheiten. Falls es im Rahmen dieser Legislaturperiode zur Verabschiedung des ehealth-gesetzes kommt, sollten die darin definierten Rahmenbedingungen in die entwickelten Standards integriert werden. Perspektivisch ist ein auf den aktuellen Stand der Informationstechnologie unter Einbindung der Telematikinfrastruktur ausgelegtes Verfahren anzustreben. Die Federführung und Organisation der Regionalen Schnittstellenkonferenzen obliegt den Landkreisen oder kreisfreien Städten. Nach Möglichkeit sollten diese Regionalen Schnittstellenkonferenzen in den bereits etablierten Gesundheitsregionen als ein zentraler Handlungsschwerpunkt verankert werden. Der Teilnehmerkreis sollte folgende Institutionen umfassen: Kassenärztliche Vereinigung (Kreisstellensprecherinnen/ -sprecher) Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen Krankenhäuser Rehabilitationseinrichtungen Apothekerinnen und Apotheker Krankenkassen Bezirksstellen der Ärztekammer Ggf. weitere zuständige Akteure (beispielsweise Sozialhilfeträger) Die Regionalen Schnittstellenkonferenzen sollten ggf. auch eine landkreisübergreifende Beteiligung der Institutionen ermöglichen, wenn Versorger aus anderen Landkreisen beteiligt sind. Dies ist auf regionaler Ebene zu entscheiden. Im Rahmen dieser Regionalen Schnittstellenkonferenzen sollen der Kurzarzt- sowie der endgültige Arztentlassbrief optimiert der Pflegeüberleitungsbrief entwickelt sowie ein regional abgestimmtes Medikamentenspektrum organisiert werden. 4

5 Landkreis / kreisfreie Stadt organisiert Regionale Schnittstellenkonferenzen erarbeiten Standards für regionales Entlassmanagement unter Beteiligung von: Kassenärztliche Vereinigung (Kreisstellensprecherinnen / -sprecher) Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen Krankenhäuser Rehabilitationseinrichtungen Apothekerinnen und Apotheker Krankenkassen Bezirksstellen der Ärztekammer Ggf. weitere zu ständige Akteure (beispielsweise Sozialhilfeträger) Optimierung des Kurzarzt- sowie des endgültigen Arztentlassbriefes Entwicklung eines Pflegeüberleitungsbriefes Organisation eines regional abgestimmten Medikamentenspektrums Die in der Arbeitsgruppe definierten Grunddatensätze für die Kurzarzt- sowie endgültigen Arztentlass- und Pflegeüberleitungsbriefe sollten als Mindeststandards Verwendung finden (s. S. 3, Entlassmanagement - Problemeinschätzung und mögliche Lösungsansätze). Damit die regional differenten Ausgangsvoraussetzungen Berücksichtigung finden können, wird von weiteren konkreten Vorgaben oder einheitlich zu nutzenden Dokumenten abgesehen. Zur Orientierung ist ein Good-Practice-Beispiel zum Pflegeüberleitungsbrief aus der Gesundheitsregion Wolfenbüttel im Anhang beigefügt (Anlage 3). 5

6 Weitere Empfehlungen Die Arbeitsgruppe empfiehlt darüber hinaus unter Federführung des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung eine Sammlung von Good-Practice-Beispielen zum regionalen Entlassmanagement bereitzustellen. Interessierte Regionen können bei Bedarf auf diese Beispiele zurückgreifen und zur Unterstützung nutzen. Empfohlen wird, diese Sammlung auf der Homepage der Gesundheitsregionen Niedersachsen des Ministeriums bereitzustellen. Über den Umsetzungsstand zum regionalen Entlassmanagement sollte in der Sitzung Ende 2016 des Gemeinsamen Landesgremiums i. S. v. 90a SGB V berichtet werden. 6

7 Anhang Anlage 1 AG Teilnehmende Institution AOK Niedersachsen (AOKN) Apothekerkammer Niedersachsen Ärztekammer Niedersachsen (ÄKN) bpa-landesgeschäftsstelle Niedersachsen (LAG PPN) Diakonie Niedersachsen (LAG FW) Heidekreisklinikum Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) Niedersächsische Krankenhausgesellschaft e. V. (NGK) Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e. V. (LVG & AFS) Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e. V. (LVG & AFS) Paritätischer Wohlfahrtsverband Niedersachsen e. V. (LAG FW) Städtisches Klinikum Wolfenbüttel Städtisches Klinikum Wolfenbüttel Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Verband Deutscher Alten-und Behindertenhilfe e. V. (VDAB) (LAG PPN) Name Frank Preugschat Dr. Frank Dombeck Dr. Jörg Zimmermann Henning Steinhoff Dagmar Henseleit Manuela Michels Dr. Jörg Amoulong Dr. Bernd Hackenjos Thomas Altgeld Britta Richter Kathrin Dammann Kerstin Scheithauer Ralf Harmel Sascha Stadtsholte Ralf Klunkert Anlage 2 Übersicht der Sitzungen Anzahl Datum Tagungsort 1. Sitzung LVG & AFS 2. Sitzung AOKN 3. Sitzung LVG & AFS 4. Sitzung LVG & AFS 5. Sitzung LVG & AFS 7

8 Anlage 3 Pflegeüberleitungsbrief Städtisches Klinikum Wolfenbüttel