Straße: PLZ: Ort: Staatsbürger sind, seit wann sind Sie in Deutschland?:

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1 Stipendium: Erfolgreich Studieren mit Kind Bewerbungsbogen Hinweis: Alle Angaben können Sie auch auf Englisch machen. Persönliche Angaben: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Sofern Sie kein deutscher Staatsbürger sind, seit wann sind Sie in Deutschland?: Familienstand: Anzahl Kinder: Haben Sie eine gesundheitliche oder körperliche Einschränkung?: _Ja _Nein Wenn ja, beschreiben Sie diese kurz: Haben Sie eine Schwerbehinderung?: _Ja _Nein Hinweis: Bei einer Schwerbehinderung ist eine Kopie der Bescheinigung/des Ausweises beizufügen. Beeinträchtigt Ihre gesundheitliche Situation Ihr Studium?: Bankverbindung: Name der Bank: IBAN: BIC: 1

2 Nebentätigkeiten: Arbeiten Sie neben Ihrem Studium?: _Ja _Nein Falls ja: Anzahl Wochenstunden: Name des Arbeitgebers: Adresse: Beschreiben Sie kurz Ihre Tätigkeit: Angaben zum persönlichen Hintergrund: Sind Sie Waise oder Halbwaise?: _Ja, Vollwaise _Ja, Halbwaise _Nein Hat ein Elternteil von Ihnen (oder beide) einen Studienabschluss?: _Ja _Nein Haben Ihre Eltern die deutsche Staatsbürgerschaft?: _Ja _Nein, beide nicht _Nein, ein Elternteil hat eine andere Staatsbürgerschaft Sind Ihre Eltern in Deutschland geboren?: _Ja _Nein, beide nicht _Nein, ein Elternteil ist nicht in Deutschland geboren Sind Sie in die Pflege eines Angehörigen eingebunden?: _Ja _Nein Falls ja, beschreiben Sie kurz die Situation: 2

3 Angaben zum Kind/den Kindern: Name: Kind 1: Kind 2: Kind 3: Geburtsdatum: Hinweis: Für jedes Ihrer Kinder ist eine Kopie der Geburtsurkunde beizulegen. Haben Sie mehr als drei Kinder, legen Sie die entsprechenden Geburtsurkunden bei und geben Sie in der Tabelle nur die drei jüngsten Kinder an. Ist eines Ihrer Kinder schwerbehindert? Haben Sie eine Alleinsorgeerklärung vom Jugendamt für Ihr Kind/Ihre Kinder?: Hinweis: Eine Kopie der Alleinsorgeerklärung ist diesem Bewerbungsbogen bei zu legen. Erhalten Sie bei der Kinderbetreuung Unterstützung durch Ihr soziales Umfeld?: _Ja _Nein Beschreiben Sie diese Unterstützung kurz: Angaben zum Vater/zur Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder Unterstützt der Vater/die Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder Sie bei der Betreuung Ihres Kindes/Ihrer Kinder? _Ja _Nein Unterstützt der Vater/die Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder Sie finanziell?: _Ja _Nein 3

4 Empfinden Sie die Beziehung zu dem Vater/der Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder als belastend?: _Ja _Nein Beschreiben Sie kurz die Beziehung zum Vater/zur Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder: Angaben zur Wohnsituation: Entfernung der Wohnung zum Studienort: ca. km Fahrtzeit zum Studienort (einfacher Weg): Welches Verkehrsmittel benutzen Sie?: Beschreiben Sie kurz Ihre derzeitige Wohnsituation: Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer derzeitigen Wohnsituation?: Soziales Engagement: Üben Sie eine ehrenamtliche Tätigkeit aus?: 4

5 Angaben zum sozialen Umfeld: Angaben zum Partner: Ist Ihr Partner Vater/Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder?: Wohnen Sie mit Ihrem Partner zusammen?: Teilen Sie sich mit Ihrem Partner die Betreuung Ihres Kindes/Ihrer Kinder?: Ist Ihr Partner ebenfalls Student?: _Nein _Ja: Hochschule: Studienfach: Hochschulsemester: Fachsemester: Wann wird er/sie ihr Studium voraussichtlich beenden: Art der Tätigkeit Ihres Partners: _Mein Partner arbeitet nicht Art der Tätigkeit: Anzahl Wochenstunden: Ist er/sie beruflich viel unterwegs? _Ja _Nein 5

6 Angaben zu Ihrem Studium: Hochschule: Studienfach: angestrebter Abschluss: Regelstudienzeit: Hochschulsemester: Fachsemester: Wann werden Sie Ihr Studium voraussichtlich beenden?: Werden Sie sich während des Fördersemesters in einem Urlaubssemester befinden?: _Ja _Nein Welche Studienleistung möchten Sie im Fördersemester erbringen?: Name der Veranstaltung Zu erbringende Leistung (Prüfung, Vortrag, Hausarbeit, etc.) mit Angabe der ECTS-Punkte, wenn möglich Wie viele Std./Woche werden Sie im Fördersemester für Ihr Studium aufbringen?: 6

7 Wenn Sie den Aufwand für Ihr Studium als Ganzes, vom ersten bis zum letzten Semester, betrachten, wie viel der geforderten Leistungen haben Sie bisher erbracht (unabhängig von Ihrer Semesterzahl)?: _ich habe weniger als, oder genau ein Drittel der geforderten Studienleistung absolviert _ich habe mehr als ein, aber nicht mehr als zwei Drittel der geforderten Studienleistung absolviert _ich befinde mich im letzten Drittel des Studiums Wie schätzen Sie selbst Ihre Studienleistung ein?: Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor?: 7

8 Angaben zu Ihrer finanziellen Situation: Einnahmesituation: Erhalten Sie BAföG?: _Ja _Nein Wenn nein, Begründung: Erhalten Sie Sozialhilfe?: _Ja _Nein Wenn ja, welche: Art und Höhe der monatlichen Einkünfte 1 : Arbeitseinkommen: Kindergeld: Wohngeld: Unterhalt für sich selbst: Unterstützung durch Eltern: Sonstiges: BAföG: Elterngeld: Unterhalt fürs Kind: ALG II: Sonstiges: Sonstiges: Gesamtes Einkommen: Ausgabesituation: Art und Höhe der monatlichen Ausgaben 2 : Miete: Nebenkosten: Telefon/Internet: Fahrtkosten: Kinderbetreuung: Sonstiges: Lebensmittel: Hygiene/Medizin: Studienmittel: Versicherungen: Sonstiges: Sonstiges: Gesamte Ausgaben: Einkommen Ausgaben = (monatliches Saldo) 1 Leben Sie mit Ihrem Partner zusammen, geben Sie bitte Ihr eigenes Einkommen und das Ihres Partners zusammen an. 2 Leben Sie mit Ihrem Partner zusammen, geben Sie bitte Ihre gemeinsamen Ausgaben an. 8

9 Werden Ihre Kinderbetreuungsgebühren vom Jugendamt übernommen?: _Ja _Nein Antrag wurde nicht gestellt, weil Antrag wurde abgelehnt, weil Erhalten Sie finanzielle Unterstützung durch Ihre Eltern?: _Ja _Nein Rechtsanspruch konnte nicht geltend gemacht werden, weil 9

10 Nachweis über erfolgte Beratung Hiermit bescheinige ich, dass die für das Stipendium Erfolgreich Studieren mit Kind des Studentenhilfe München e.v. erforderliche Beratung bei der Beratung für Schwangere und Studierende mit Kind des Studentenwerks München erfolgt ist. Datum der Beratung: Unterschrift des/der Studierenden Unterschrift der Beraterin 10

11 Besondere Regelungen bei Urlaubssemestern Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Förderung durch den Studentenhilfe München e.v. während eines Urlaubssemesters nur dann erfolgt, wenn ich währenddessen mindestens eine Studienleistung erbringe. Mir ist bewusst, dass ich die erbrachte Leistung bei Semesterende dem Studentenhilfe München e.v. nachweisen muss. Tue ich dies nicht, weiß ich, dass ich die erhaltenen Leistungen in vollem Umfang zurückzahlen muss. Datum Unterschrift des Bewerbers Hinweis: Als eine erbrachte Studienleistung im oben genannten Sinne wird anerkannt: die kontinuierliche Teilnahme an einer Lehrveranstaltung über das ganze Semester hinweg das Erbringen einer Prüfungsleistung Als Nachweis ist eine Bescheinigung der Hochschule über die erbrachte Studienleistung zu erbringen. Diese kann: eine Bescheinigung über die erhaltenen ECTS-Punkte oder eine Bescheinigung des Dozenten der besuchten Lehrveranstaltung sein. 11

12 Eidesstattliche Versicherung Hiermit versichere ich, dass alle von mir gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich bin mir darüber bewusst, dass falsche Angaben strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können und die erhaltenen Leistungen zurückgezahlt werden müssen. Datum Unterschrift 12

13 Folgende Unterlagen sind der Bewerbung auf ein Stipendium des Studentenhilfe München e.v. beizufügen: Vollständig ausgefüllter Bewerbungsbogen Motivationsschreiben (1 Seite): Bei dem von Ihnen geforderten Motivationsschreiben möchten wir gerne von Ihnen wissen, weshalb Sie sich bei uns bewerben. Lebenslauf Immatrikulationsbescheinigung über das Fördersemester (Diese kann bis zum Förderbeginn nachgereicht werden.) Notenübersicht der von Ihnen bisher erbrachten Studienleistungen Übersicht über den geplanten Studienverlauf Bei dieser Übersicht erwarten wir von Ihnen einen Plan über die kommenden Semester bis hin zum Studienabschluss zu erhalten. Wir möchten grob wissen, welche Studienleistungen Sie vorhaben in welchem Semester zu erbringen und ob es sich dabei um Urlaubssemester handelt. Kopie der Geburtsurkunde für jedes Ihrer Kinder Sollten Sie sich noch in der Schwangerschaft befinden (und keine älteren Kinder haben), müssen Sie nachweisen, dass Ihr Kind noch vor Förderbeginn zur Welt gekommen ist. In diesem Fall reichen Sie die Geburtsurkunde bitte bis zum Förderbeginn nach. Nachweis über die vorangegangene Beratung bei der Beratung für Schwangere und Studierende mit Kind des Studentenwerks München Nachweis über ehrenamtliche Tätigkeiten/soziales Engagement Kopie der Alleinsorgeerklärung falls vorhanden Nachweis Schwerbehinderung in Kopie falls vorhanden Ärztliche Atteste über Beeinträchtigung des Studiums falls vorhanden Bitte beachten Sie, dass Bewerbungen, die unvollständig ausgefüllt wurden oder nicht alle geforderten Unterlagen enthalten, nicht bearbeitet werden und damit unberücksichtigt bleiben. Sollten Sie Hilfe bei der Bewerbung benötigen, empfehlen wir Ihnen die Stipendienberatung des Studentenwerks München aufzusuchen. 13

14 Umgang mit personenbezogenen Daten Die von Ihnen eingereichten Unterlagen werden von uns vertraulich behandelt und gelangen nicht in die Hände Dritter. Ihre Unterlagen werden auch nicht eingescannt oder auf andere Weise elektronisch verarbeitet. Erhalten Sie eine Zusage für eine Förderung so werden Ihre Unterlagen für bis zu 10 Jahre bei uns, für Dritte nicht zugänglich, verwahrt. Erhalten Sie von uns eine Absage, so werden alle von Ihnen eingereichten Unterlagen von uns geschreddert. Sollten Sie sich erneut auf ein Stipendium bei uns bewerben, haben Sie bitte Verständnis dafür, dass alle von Ihnen geforderten Unterlagen erneut bei uns eingereicht werden müssen. 14