Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ...

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1 HAUPTSTELLE Ansprechpartner: Andrea Ruda Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) Düsseldorf Telefax: (0211) Ansprechpartner: Andrea Schween Telefon: (0211) Telefax: (0211) Dialyse-Antrag Name: LANR: BSNR:... (soweit bereits bekannt) (soweit bereits bekannt) Privatanschrift Praxisanschrift (bei ermächtigten Ärzten Anschrift des Krankenhauses) Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit: Teilberufsausübungsgemeinschaft mit: Angestellte(r) Ärztin/Arzt bei: Stand: Seite 1 von 6

2 Ich stelle den Antrag - als Neuantragsteller - als Praxisnachfolger - als erforderlicher weiterer Arzt - als ermächtigter Krankenhausarzt - als ermächtigte Einrichtung - im Zusammenwirken mit einer ermächtigten Einrichtung Bitte fügen Sie Ihrem Antrag den Kooperationsvertrag bei. - als angestellter Arzt im job-sharing I. Fachliche Qualifikation 1. Ich verfüge über die Gebietsbezeichnung Innere Medizin. 2. Ich verfüge über die Schwerpunktbezeichnung Nephrologie. 3. Ich bin Facharzt für Kinderheilkunde. Bitte fügen Sie dem Antrag Zeugnisse über Ihre bisherige Tätigkeit in der Nephrologie bei. II. Räumliche, apparative, und organisatorische Voraussetzungen 1. Meine Praxis/Einrichtung bietet folgende Dialyse-Verfahren an: - Extrakorporale Dialyse (mit mindestens 10 Behandlungsplätzen) - Peritonealdialyse Falls eines oder mehrere der Dialyse-Verfahren nicht selbst angeboten werden, füllen Sie bitte die anliegende Kooperationsbestätigung aus und fügen Sie diese dem Antrag bei. 2. Meine Praxis/Einrichtung bietet folgende Dialyse-Formen an: - Zentrumsdialyse: Anzahl der pro Quartal behandelten Patienten:... - Limited-Care-Dialyse (LC-Dialyse): Anzahl der pro Quartal behandelten Patienten:... Bei Komplikationen ist gewährleistet, dass ich innerhalb von 30 Minuten in der Praxis bin. Bei lebensbedrohenden Komplikationen steht ggf. der notärztliche Rettungsdienst unmittelbar zur Verfügung. - Heimdialyse: Anzahl der pro Quartal behandelten Patienten:... Stand: Seite 2 von 6

3 3. In meiner Praxis/Einrichtung werden Kinder dialysiert. Die pädiatrische und psychosoziale Betreuung wird erbracht von:.. 4. Meine Praxis/Einrichtung kooperiert mit folgenden Transplantationszentren bzw. Transplantationszentren für Kinder: Meine Praxis/Einrichtung verfügt über.. (Anzahl) ausgelagerte Praxisstätten und/oder über. (Anzahl) Zweigpraxen (gesondertes Antragformular). Anschrift(en): 6. In meiner Praxis/Einrichtung sind derzeit folgende Ärzte, die Dialyse-Leistungen erbringen dürfen, tätig: Name Gebietsbezeichnung Schwerpunktbezeichnung niedergelassen angestellt Stand: Seite 3 von 6

4 7. Ärztliche Präsenz/Rufbereitschaft/Notfalldienst Die Rufbereitschaft sowie die ärztliche Präsenz wird abhängig von den verschiedenen Dialyseformen auch im Urlaubs- und Krankheitsfall gewährleistet. Ein pflegerischer Bereitschaftsdienst über 24 Stunden wird gewährleistet. Falls nicht, besteht eine bindende Absprache zur Durchführung von Notfalldialysen mit folgender Praxis/Einrichtung:.. 8. Meine Praxis/Einrichtung verfügt über folgende apparative Ausstattung: - Hämodialysegeräte ausgestattet mit einer Volumenbilanzierung, die die Dialyse mit High-Flux-Dialysatoren und den Einsatz von sowohl Acetat- als auch Bikarbonatdialysat ermöglichen - Aufbereitung des für die Herstellung des Dialysats benötigten Reinwassers mindestens durch Umkehrosmose - Notfallausstattung: Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät, Absaugvorrichtung, Sauerstoffversorgung, Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop, Analysemöglichkeit für Elektrolyte in Serum und Dialysat sowie für die Hämoglobin- oder Hämatokritbestimmung 9. Die Anlage zur Dialysewasseraufbereitung in Verbindung mit Dialyse-Ringleitung wird - ausschließlich von meiner / unserer Dialyse-Einrichtung - in Apparategemeinschaft mit... genutzt. Stand: Seite 4 von 6

5 III. Einverständniserklärung zur Praxisbegehung Hiermit bestätige ich, dass ich die in der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß 135 Abs. 2 SGB V und in der Anlage 9.1 BMV(Ä)/EKV aufgeführten Anforderungen erfülle und bin zur Überprüfung der räumlichen und apparativen Anforderungen mit einer Begehung meiner Praxisräume durch die von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragte Qualitätssicherungskommission zur Dialyse einverstanden. Mir ist bekannt, dass für den Fall der Verweigerung der Einverständniserklärung die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse versagt bzw. widerrufen werden kann Ort, Datum Unterschrift/Vertragsarztstempel. ggf. Unterschrift des anstellenden Arztes Stand: Seite 5 von 6

6 Anlage: Kooperationsbestätigung Zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Hauptstelle/ Abteilung Qualitätssicherung z. Hd. Frau Ruda / Frau Schween Düsseldorf Hiermit bestätige ich Frau Dr. / Herrn Dr. die Kooperation bezüglich 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren mit meiner/unserer Praxis/Einrichtung bezüglich - der Erbringung von ambulanten Notfalldialysen * - der Dialyseverfahren: * (bitte ggf. ausfüllen / nicht zutreffendes bitte streichen). Datum, Unterschrift Arztstempel: Stand: Seite 6 von 6