Vertrag. gemäß 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V. - Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung
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- Clara Hoch
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1 Vertrag gemäß 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V - Überprüfung Notwendigkeit und Dauer Krankenhausbehandlung zwischen AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. - Landesvertretung Schleswig-Holstein -, Kiel AOK Schleswig-Holstein Die Gesundheitskasse -, Kiel zugleich für die Bundesknappschaft zugleich für die See-Krankenkasse BKK-Landesverband NORD, Hamburg IKK-Landesverband Nord, Lübeck Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein und Hamburg, Kiel in Wahrnehmung Aufgaben eines Landesverbandes Landwirtschaftlichen Krankenkassen Verband Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) - Landesvertretung Schleswig-Holstein -, Kiel und Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v.
2 1 Zielsetzung und Grundsätze (1) Der Vertrag soll dazu dienen, die Notwendigkeit und Dauer Krankenhausbehandlung im einzelnen Behandlungsfall überprüfen zu können. (2) Das Verfahren Überprüfung ist im beiseitigen Interesse zügig von allen Beteiligten durchzuführen. (3) Die Krankenhaus durch das Verfahren Überprüfung von Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung entstehenden Kosten sind Selbstkosten im Sinne des 13 BPflV. 2 Überprüfung Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung (1) Das Krankenhaus entscheidet über die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. Der Krankenkasse obliegt die Überprüfung leistungsrechtlichen Voraussetzungen. Die gemäß 301 Absatz 1 Ziffer 3 SGB V übermittelten Daten müssen die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung erkennen lassen. Ergeben sich bei Überprüfung Zweifel, so können die Krankenkassen in begründeten Einzelfällen in Form eines Kurzberichtes Zusatzinformationen über Schweregrad und Stadium Erkrankung anforn. Für den Kurzbericht ist das Vertrag als Anlage beigefügte Formular zu verwenden. (2) Über einheitliche Kriterien für die Anforung eines Kurzberichtes verständigen sich die Vertragsparteien. Ergeben sich schwerpunktmäßig bei Durchführung des Vertrages Probleme, findet auf Antrag einer Vertragsparteien eine gemeinsame Besprechung statt, um eine Lösung herbeizuführen. (3) Ergibt sich aus Sicht Krankenkasse die Notwendigkeit einer ärztlichen Überprüfung, so kann die Krankenkasse gemäß 275 ff und 283 SGB V die Notwendigkeit und Dauer Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, überprüfen lassen. Erfolgt die Überprüfung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, während Zeit, in sich Patient in stationärer Krankenhausbehandlung befindet, so sollte die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden. Erfolgt die Überprüfung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, nach Beendigung stationären Behandlung, so können diese Ärzte die Übersendung Krankenunterlagen verlangen, die sie zur Beurteilung Dauer und Notwendigkeit Krankenhausbehandlung benötigen. Die Anforung und Verwendung dieser Krankenunterlagen darf ausschließlich durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, erfolgen. Es ist sicherzustellen, dass Dritte, die we in das Behandlungsgeschehen noch in dessen Überprüfung eingeschaltet sind, keinen Zugang zu den Krankenunterlagen erhalten. (4) Das Krankenhaus kann von den zur Überprüfung berechtigten Ärzten die Vorlage einer entsprechenden Legitimation des Medizinischen Dienstes verlangen. (5) Die Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, können nach vorheriger Anmeldung und Nennung des zu überprüfenden Behandlungsfalles das Krankenhaus montags bis freitags zwischen 8.00 und Uhr betreten.
3 (6) Die Überprüfung hat in Gegenwart des leitenden Abteilungsarztes o eines beauftragten Arztes zu erfolgen. Das Krankenhaus stellt hierfür die Voraussetzungen sicher. (7) Bestehen aus Sicht Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, Bedenken gegen die Notwendigkeit o Dauer Krankenhausbehandlung, so sollten diese Ärzte ihre Bedenken gegenüber leitenden Abteilungsarzt o beauftragten Arzt darlegen und mit diesem erörtern. (8) Der leitende Abteilungsarzt erhält eine Durchschrift des Berichtes über die durchgeführte Begutachtung. 3 Inkrafttreten, Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft. Er kann mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenjahres, frühestens jedoch zum gekündigt werden. (2) Für den Fall Kündigung erklären die Beteiligten ihre Bereitschaft, an Verabschiedung eines neuen Vertrages mitzuwirken. Protokollnotiz zu 3 Abs. 2 Der kündigende Vertragspartner verpflichtet sich, bei Kündigung einen neuen Vertragsentwurf vorzulegen; anenfalls ist die Kündigung nicht wirksam erfolgt. Bei Nichtzustandekommen einer Einigung bis zu vier Monaten nach Kündigung leitet kündigende Vertragspartner das Schiedsverfahren unverzüglich ein.
4 Kiel, Hamburg, den... Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e. V. AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. - Landesvertretung Schleswig-Holstein - AOK Schleswig-Holstein - Die Gesundheitskasse - BKK - Landesverband NORD IKK - Landesverband Nord Schleswig-Holsteinische Landwirtschaftliche Krankenkasse Verband Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) - Landesvertretung Schleswig-Holstein -
5 Anlage 1 Kurzbericht 2 Abs. 1 des Vertrages nach 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V für Schleswig-Holstein (Anschrift Krankenkasse) An Von Krankenkasse auszufüllen: Patient: Name Vorname Geburtdatum Krankenversicherungs-Nummer: Aufnahme-Nr.: Aufnahmetag Fachabteilung Einweisungsdiagnosen Aufnahmediagnosen Überprüfungsanlass: A. Notwendigkeit Krankenhausbehandlung Dauer Krankenhausbehandlung C. Dauer präoperativen Verweildauer Begründung: Datum Unterschrift Vom Krankenhausarzt auszufüllen (soweit nicht bereits in Entlassungsanzeige enthalten): A. C. 1. Aufnahme-/Haupt- und Nebendiagnosen sowie Ausprägung Haupt-/Nebendiagnosen bzw. Darstellung besonen Mittel eines Krankenhauses: 2. Verlegung innerhalb des Krankenhauses Nein Ja, von: nach: 3. Durchgeführte (wesentliche) diagnostische und therapeutische Maßnahmen: C. A. A./ 4. OP-Datum: Art Operation: 5. Weitere geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen: 6. Weitere Krankenhausbehandlung ist voraussichtlich notwendig bis: 7. Verlegung in ein anes Krankenhaus *) / in eine ane Abteilung *) / Rehabilitationseinrichtung *) vorgesehen am: 8. Entlassung erfolgt(e) am: Datum Unterschrift Ansprechpartner mit Telefon-Nr. (für Rückfragen) *) Nichtzutreffendes streichen
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