Was gibt es neues in der Therapie der Pneumonie? M. Kolditz Universitätsklinikum Dresden Medizinische Klinik I

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1 Was gibt es neues in der Therapie der Pneumonie? M. Kolditz Universitätsklinikum Dresden Medizinische Klinik I

2 Risikostratifizierung in der Praxis Definition individuelles Therapieziel Klinische Evaluation, validiert durch Kriterien Schweregradkriterien Atemfrequenz 30/min Blutdruck < 90 / 60 mmhg Neue Bewusstseinsstörung Sauerstoffsättigung < 90% Individuelle Risikofaktoren Potentiell instabile Komorbidität Chronische Bettlägerigkeit Kriterien Negativ: Ambulante Therapie erwägen (sichere orale Medikation, keine soziale Kontraindikation, keine Komplikation) 1 Kriterium positiv: Krankenhauseinweisung erwägen Kolditz Semin Respir Crit Care Med 2016

3 Risikostratifizierung in der Notaufnahme Definition individuelles Therapieziel Evaluation der Organdysfunktion, validiert durch Kriterien Akute respiratorische Insuffizienz Atemfrequenz > 30/min PaO 2 /FiO 2 < 250 / po 2 < 7 kpa Sauerstoffsättigung < 90% Multilobäres Infiltrat Akute extrapulmonale Organdysfunktion RR < 90 mmhg / hoher Volumenbedarf Temperatur < 36 C Neue Bewusstseinsstörung Akutes Nierenversagen Leukozyten < 4.000/µl Thrombozyten < /µl Laktat > 2 mmol/l Instabile Komorbidität, v.a. kardial 0 Kriterien: Ambulante Therapie erwägen, wenn ausreichender funktioneller Status 1-2 Kriterien: Hospitalisation und engmaschige Reevaluation bis klinische Stabilität erreicht > 2 Kriterien (Notfall): Intensiviertes Monitoring und Management, ITS erwägen Kolditz Semin Respir Crit Care Med 2016

4 Mikrobiologische Diagnostik stationär obligat mindestens zwei Blutkulturpärchen. Starke Empfehlung, B Urin-Antigentest auf Legionellen. Starke Empfehlung, B Sputum mit Gramfärbung und Kultur. Starke Empfehlung, B Urin-Antigentest auf Pneumokokken kann ggf. zur Therapiefokussierung verwendet werden. Schwache Empfehlung, C Molekulare Detektionsverfahren (Multiplextests) sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Starke Empfehlung, C Bei epidemiologischen Hinweisen NAT auf Influenza Moderate Empfehlung, B. Ewig S Pneumologie 2016

5 Erreger Erreger (Anzucht und Direktnachweis) in CAPNETZ Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Influenza A Viren Staphylococcus aureus Escherichia coli Legionella sp. Klebsiella pneumoniae Chlamydophila pneumoniae RSV Enteroviren Pletz DMW 2011

6 Therapieempfehlung LL 2016 Schweregradklasse Primärtherapie Alternativtherapie Leichte Pneumonie ohne Komorbidität (orale Therapie) Amoxicillin Clarithromycin, Azithromycin Doxycyclin Leichte Pneumonie mit Komorbidität (orale Therapie) - Herzinsuffizienz - ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen - Schwere COPD, Bronchiektasen - Bettlägerigkeit, PEG Amoxicillin/Clavulansäure Mittelschwere Pneumonie (in der Regel Sequenztherapie) Amoxicillin/ Clavulansäure Ampicillin /Sulbactam Cefuroxim Ceftriaxon Cefotaxim jeweils +/-Makrolid für 3 Tage Schwere Pneumonie (Beginn immer i.v., Sequenztherapie prinzipiell möglich) Piperacillin/ Tazobactam Ceftriaxon Cefotaxim jeweils + Makrolid für 3 Tage (Monotherapie nicht bei septischem Schock) Ewig S Pneumologie 2016

7 Therapieempfehlung LL 2016 E33: Bei Nachweis von Pneumokokken als ursächlichem Erreger sollte mit Penicillin behandelt werden, sofern keine Unverträglichkeit oder Allergie vorliegen. Patienten mit bakteriämischer Pneumokokken-Pneumonie sollten Penicillin G intravenös erhalten. Moderate Empfehlung, Evidenz C. E45: Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz soll die erste Gabe der antimikrobiellen Therapie in voller Dosierung erfolgen. Starke Empfehlung, Evidenz B. Therapiedauer: 5-7 Tage bei acap/hcap nicht länger als 7 Tage bei scap Voraussetzung: Klinische Stabilisierung für mind. 2 Tage Länger bei Empyem, Abszess, poststenotischer Pneumonie Ewig S Pneumologie 2016