Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? z. B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Unfall, Schreck, Operation Medikamente, Hautausschläge, usw.

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Liane Schräder
vor 6 Jahren
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1 1 Naturheilpraxis Manuela Stetter Heilpraktikerin Anamnese Fragebogen Name: Vorname: Straße: PLZ-Ort: Beruf: Geburtstag: Tel. privat: Handy: Familienstand/Kinder: Krankenzusatzversicherung: Liebe Patientin, lieber Patient, in der Naturheilkunde ist die gründliche Erfassung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der Behandlungsansatz ist ganzheitlich angelegt, um mögliche Verbindungen und Ursachen von Gesundheitsstörungen zu ergründen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen daher so gut wie möglich aus. Die passenden Antworten bitte unterstreichen oder ergänzen. Vielen Dank. Verwenden Sie hierfür bitte eine andere Farbe als schwarz! Welche Beschwerden oder Erkrankungen sind / ist der Anlass für Ihren Termin? Wo sind die Beschwerden lokalisiert? Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? z. B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Unfall, Schreck, Operation Medikamente, Hautausschläge, usw.

2 2 Wann haben die Beschwerden/Schmerzen begonnen? Wie ist der Verlauf? (bestimmte Tageszeit, was verschlimmert, was hilft?) Hatten Sie in letzter Zeit oder sonst öfter Fieber? Ja Nein Hatten Sie folgende Kinderkrankheiten? Masern Röteln Windpocken Mumps Scharlach Sonstiges Welche Operationen? Blinddarm Mandeln Zahn-OP Sonstige Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Urgroßeltern Geschwister? Bluthochdruck Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörung Herzinfarkt Asthma Lungenerkrankung Erbkrankheit Krebs Alzheimer Sonstige: Leiden Sie unter Vorerkrankungen? Bitte ankreuzen oder unterstreichen! Bluthochdruck Diabetes Magenerkrankung/Sodbrennen Tumorerkrankung Nierenerkrankung Hautkrankheit Rheuma Asthma Herzerkrankung Depression Gicht Fettstoffwechselstörung Lebererkrankung Gallensteine Schilddrüsenerkrankung

3 3 Sonstiges: Hatten Sie bereits Infektionskrankheiten? Z. B. im Urlaub Welches Füllmaterial wurde für Ihre Zähne verwendet? Amalgam Amalgam entfernt Kunststoff Gold Keramik Weisheitszähne vorhanden? Ja Nein Implantate Ja Nein Gynäkologische Anamnese für die Frau In welchem Alter trat die erste Regelblutung auf? Wann trat die letzte Regelblutung auf (Menopause)? Wie lange ist der Zyklus? Wie ist die Blutungsstärke: schwach, normal, stark Treten Beschwerden auf: Welche? Tritt ein Sekret aus der Scheide? Haben Sie Beschwerden im Bereich der Brüste? Wann war ihre letzte Vorsorgeuntersuchung? Anzahl Schwangerschaften: Anzahl Geburten: Einnahme der Pille: Ja Nein Nuvaring Ja Nein Spirale Ja Nein Monatsblutung: regelmäßig unregelmäßig schmerzhaft

4 4 Welche Medikamente oder Schmerzmittel nehmen Sie derzeit ein und in welchen Mengen? Kopfbereich Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Leiden Sie unter Schwindel? Ohnmachtsanfälle? Epileptische Anfälle? Haben Sie Probleme mit den Augen? Welche? Haben Sie Probleme mit dem Hören? Ohrenschmerzen? Haben Sie häufig oder langanhaltenden Schnupfen? Wie ist ihr Sekret? Hell/schleimig gelb grünlich braun/blutig flüssig zäh Bekommen Sie schlecht Luft durch die Nase? Leiden Sie häufig an Nasenbluten? Leiden Sie an Haarausfall? Haben Sie Beschwerden im Mund-Kieferbereich? Halsbereich Haben Sie Halsschmerzen Schluckbeschwerden oder ein Kloßgefühl im Hals? Haben Sie eine Vergrößerung der Schilddrüse festgestellt? Leiden Sie an Heiserkeit? Wie lange? _

5 5 Brustbereich Leiden Sie an Husten? Wie lange? Wie ist der Auswurf beschaffen? Hell/schleimig gelb grünlich blutig/braun zäh Haben sie Blut im Auswurf bemerkt? Leiden Sie unter Atemnot? Wenn ja, wann? Asthma-bronchiale Anfälle? Haben Sie eine Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend? Leiden Sie unter Herzjagen oder Herzstolpern? Haben Sie manchmal das Gefühl, dass Ihnen das Essen in der Speiseröhre stecken bleibt? Leiden Sie unter Rückenschmerzen? Wenn ja wo? Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Allergien: Sind Ihnen Allergien bekannt? Auch gegen Medikamente! Heuschnupfen Tierhaare Hausstaub Penicillin Acetylsalicylsäure Pollen Milben Metalle Histamin Nahrungsmittel bitte nennen: Sonstige Allergien: Bauchbereich Leiden Sie unter Bauchschmerzen? Haben Sie Beschwerden während oder nach dem Essen?

6 6 Wie ist Ihre Verdauung? Bitte ankreuzen! Völlegefühl n. d. Essen Vermehrt Blähungen Verstopfung Sodbrennen Vermehrt Aufstoßen Hämorrhoiden Gastritis Heliobacter pylori Durchfall Appetitlosigkeit Stuhlgang täglich? Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? Haben Sie Blut im Stuhl bemerkt? Nahrungsmittel die schlecht vertragen werden Arme und Hände: Haben Sie steife oder geschwollene Gelenke? Schlafen Ihnen (nachts) die Hände ein? Leiden Sie an Durchblutungsstörungen der Hände? Zittern Ihre Hände (manchmal)? Haben Sie (manchmal) Gefühlsstörungen in den Armen und Händen? Beine und Füße Leiden Sie unter Krampfadern? Treten nachts Wadenkrämpfe auf? Schmerzen in Beine oder Füßen? Müssen sie nach dem Gehen einer bestimmten Wegstrecke schmerzbedingt stehen bleiben? Sind Ihre Beine oder Füße manchmal geschwollen?

7 7 Schmerzen in der Hüfte, in den Knien, Fußgelenken? Gefühlsstörungen in den Beinen oder Füßen? Harn- und Geschlechtsorgane Haben Sie Schmerzen in der Nierengegend? Schmerzen beim Wasserlassen? Sind Veränderungen der Harnmenge oder Farbe aufgetreten? Haben sie Blut im Urin festgestellt? Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? Haben Sie Probleme den Urin zurückzuhalten? Müssen sie nachts regelmäßig zum Wasser lassen? Tritt ein Sekret aus der Harnröhre aus? (kann auch schon länger zurückliegen) Haut Leiden sie unter Hautveränderungen? Hautjucken? Ausschlag, Rötungen? Treten in neuerer Zeit schnell blaue Flecken auf? Heilen bei Ihnen Hautwunden schlecht? Zu Ihrer Person Größe: Gewicht: Rauchen Sie?/ Wie viel pro Tag: Welchen regelmäßigen Sport treiben Sie? Wogegen sind Sie geimpft? Wie viel trinken Sie pro Tag und was?

8 8 Wie viel Alkohol trinken Sie? Haben Sie auffallend viel Durst? Wie viel Kaffee trinken Sie pro Tag? Was essen Sie am liebsten? Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht verloren oder zugenommen? Welche Abneigung haben Sie gegen Lebensmittel? Fühlen Sie sich gestresst? Wie ist Ihr Schlafverhalten? Haben Sie Sorgen? Leiden Sie unter psychischen Problemen z. B. Zwänge? Was tun sie für sich selbst um ihre Gesundheit zu erhalten? Soziale Anamnese: Haben Sie Freude an Beruf, Familie und Freizeit? Sind Sie am Arbeitsplatz besonderen Belastungen ausgesetzt? Arbeiten Sie mit bestimmten Schadstoffen? Vielen Dank für Ihre Unterstützung Datum, Unterschrift

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