Auflage: Gewicht: Titelseiten-Anriss u. Seitenaufmachung. Mit implantierten Elektroden und Reizstrom werden Parkinson-Symptome gemindert.

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1 Auflage: Gewicht: Titelseiten-Anriss u. Seitenaufmachung 18. Mai 2012 Zurück zum Inhaltsverzeichnis TITELSEITE Hirnschrittmacher Mit implantierten Elektroden und Reizstrom werden Parkinson-Symptome gemindert. WISSEN SEITE 40 Gehirn unter Strom Implantierte Elektroden helfen, Parkinson-Symptome zu mindern. Ärzte möchten die tiefe Hirnstimulation deshalb häufiger und früher vornehmen, doch Patienten fürchten sich vor Persönlichkeitsveränderungen. Von Felix Straumann Die wundersame Verwandlung der Parkinson- Patientin liegt keine zwei Wochen zurück. Wie es ihr vor dem Eingriff ging, zeigen Filmaufnahmen: Im Pyjama mit maskenhaftem Gesicht ohne Mimik sitzt die 56-Jährige auf einem Stuhl und versucht mühsam, Daumen und Zeigefinger zu bewegen. Danach sieht man sie in kleinen Schritten durchs Behandlungszimmer tippeln. Beides sind deutliche Zeichen für den fortschreitenden Untergang von Nervenzellen in ihrem Gehirn. Doch zwei Wochen später ist plötzlich alles anders: Mimik und Fingerbewegungen funktionieren problemlos, auch Gehen und Treppensteigen klappen wieder was die Patientin mit sichtlichem Stolz vor der Kamera demonstriert. Es gehe ihr viel besser, sagt sie. Ein Kopftuch verdeckt die Narben der Operation. Der Film mit der Patientin des Neurologen Christian Baumann (Unispital Zürich) dokumentiert den Erfolg einer auf den ersten Blick unheimlichen Therapie, der sogenannten tiefen Hirnstimulation (THS). Während der Patient bei vollem Bewusstsein und nur örtlich betäubt ist, führen die Ärzte in einer mehrstündigen Operation Elektroden mit einem Durchmesser von einem Millimeter acht bis neun Zentimeter tief ins Gehirn ein. Dort bewirkt von nun an ständiger Reizstrom, den ein beim Schlüsselbein implantiertes Gerät liefert, eine deutliche Verbesserung der typischen Parkinson-Bewegungsstörungen. 1 / 5

2 Röntgenaufnahme eines 58-jährigen Parkinson-Patienten mit Elektroden im Gehirn. Foto: Science Photo Library Schlagartige Verbesserung Fest installierte Drähte, die das Gehirn dauerhaft beeinflussen diese Vorstellung ist gewöhnungsbedürftig. Auch für Ethiker, die die Therapie lebhaft diskutieren. «Sie greift in die Infrastruktur unseres Personseins ein», sagt der Zürcher Neuroethiker Markus Christen. Weil der Eingriff so unheimlich ist, warten viele Patienten lange, bis sie sich dafür entscheiden. Auch Ärzte zögern und raten erst spät zur Therapie. Zu spät, finden Schweizer THS-Spezialisten und forderten unlängst, dass Patienten früher einen solchen Hirnschrittmacher bekommen sollen (siehe Artikel rechts). Tatsächlich ist die tiefe Hirnstimulation bereits seit 20 Jahren im klinischen Einsatz und gilt als etabliert. «Es ist davon auszugehen, dass die Therapie zunehmen wird», sagt Christen. Bis heute wurde weltweit bei rund Personen ein Hirnschrittmacher implantiert. In der Schweiz dürften etwa 1000 Personen Träger sein. Die meisten haben Parkinson, einige andere Bewegungsstörungen, wie Verkrampfungen (Dystonien) oder Zittern (Essenzieller Tremor). Bei Epilepsie, schwerer Depression, Zwangsstörung, Cluster-Kopfschmerz und Tourette-Syndrom ist die Technik in Erprobung. Bei Parkinson verbessern sich vor allem die Bewegungssymptome schlagartig. Viele Patienten können dadurch ihre Medikamente deutlich reduzieren, im Schnitt auf die Hälfte. Alltägliche Dinge wie Ankleiden, Essen, Schreiben oder Handarbeiten sind wieder möglich. In Studien zeigt sich überdies eine Verbesserung des Schlafes sowie der Blasenkontrolle. «Der Zugewinn an Lebensqualität ist enorm, wie Tag und Nacht», sagt THS-Spezialist Michael Schüpbach vom Berner Inselspital. Häufig steckt die Angst vor unerwünschten Wirkungen und einer 2 / 5

3 Persönlichkeitsveränderung dahinter, wenn Patienten und Ärzte zuwarten. Mögliche Nebenwirkungen der THS sind Sprechstörungen, Reizbarkeit und emotionale Labilität. Auch Depressionen können auftreten, möglicherweise damit zusammenhängend begehen THS-Träger zudem häufiger Suizid: «Weil die Patienten sich plötzlich besser bewegen können, gelingt es ihnen, vielleicht schon früher gehegte Selbstmordgedanken nach der Operation umzusetzen», sagt Schüpbach. Der Mediziner ist der Ansicht, dass viele Nebenwirkungen vor allem ein Problem der Anwendung seien: «Es kommt darauf an, wo genau die Elektrode platziert wurde», sagt er. Hinzu komme, dass viele psychische Probleme entstünden, wenn nach der Operation Medikamente zu schnell und zu stark reduziert würden. Persönlichkeitsveränderungen Inwieweit THS die Persönlichkeit verändert, ist umstritten. Massive Verhaltensänderungen seien selten, sagt Schüpbach. Das Auftreten von Symptomen wie Spielsucht oder Hypersexualität werde zudem durch bestimmte Parkinson-Medikamente begünstigt. Bei milderen Effekten stellt sich häufig das Huhn-Ei-Problem: «Die Erkrankung Parkinson bewirkt als solche oft schon eine gewisse Veränderung der Persönlichkeit», sagt Neurologe Baumann und erzählt eine eindrückliche Geschichte: Einer seiner Patienten habe nach der THS-Operation plötzlich die ganze Zeit Spässe gemacht, nachdem er zuvor eher introvertiert gewesen sei. «Was habt ihr mit unserem Vater gemacht?», fragten die von der auffälligen Veränderung irritierten Kinder. Überhaupt nicht beunruhigt war indes die Mutter. Er sei vor der Erkrankung schon so gewesen, erklärte sie. «Der Erfolg oder Misserfolg der Therapie hängt entscheidend von der sorgfältigen Auswahl des Patienten durch den Neurologen ab», sagt Baumann. Nur geschätzte 10 Prozent der Parkinson-Patienten kommen überhaupt für den THSEingriff infrage. Dagegen sprechen etwa eine zu kurze Lebenserwartung, schwere Depressionen, Demenz oder ein fehlendes soziales Umfeld. Dieses braucht es dringend, denn viele Patienten nehmen die Operation als biografischen Bruch wahr und brauchen Unterstützung. Nicht selten ist das Umfeld damit überfordert, und manche Beziehung geht in die Brüche. Baumann: «Die Operation ist ohne Zweifel für Patienten und Umfeld eine Zäsur.» Parkinson Unaufhaltsamer Zerfall im Hirn Parkinson gehört zu den häufigsten Hirnerkrankungen. In der Schweiz sind Patienten betroffen, weltweit 4,1 Millionen. Vier Fünftel sind bei der Diagnosestellung über 60 Jahre alt. Die Ursache bleibt bis heute im Dunkeln, eine Heilung ist nicht möglich. Doch immerhin ist die Lebenserwartung heute annähernd normal. Die vier Hauptsymptome von Parkinson sind Ruhetremor (Zittern in Ruhe), Unbeweglichkeit, Steifheit und eine instabile Körperhaltung. Hinzu kommen psychische Probleme wie Depressionen, Schlafprobleme und Störungen des vegetativen Nervensystems (Verstopfung, Blutdruckschwankungen u. a.). Die eingeschränkte Mimik und Sprechstörungen führen häufig dazu, dass sich Betroffene zurückziehen. Im Laufe der Erkrankung sterben fortschreitend Gehirnzellen. In der Anfangsphase trifft es vor allem Nervenzellen in der Substantia nigra und damit verbunden die Produktion des Botenstoffes Dopamin. Der resultierende Dopaminmangel führt zu Störungen der Motorik, die sich in den ersten Jahren gut mit der 3 / 5

4 Dopamin-Vorläufersubstanz L-Dopa behandeln lässt. Mit der Zeit nimmt jedoch die Wirkdauer ab, und unerwünschte Folgen wie unkontrollierte Bewegungen nehmen zu. Zudem sterben immer mehr andere Nervenzellen, die nichts mit Dopamin zu tun haben. Bei rund 10 Prozent der Parkinson-Patienten ist die tiefe Hirnstimulation (THS) eine sinnvolle Behandlungsmöglichkeit (siehe Haupttext). Die Schweizerische Parkinsonvereinigung hat zusammen mit Spezialisten und unter der Federführung der Bioethiker Markus Christen (Uni Zürich) und Sabine Müller (Charité Berlin) den Ratgeber «Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstörungen» verfasst. Er ist erhältlich bei Parkinson Schweiz, www. parkinson.ch, (fes) Nachholbedarf in der Schweiz Viele werden zu spät überwiesen Mediziner möchten die tiefe Hirnstimulation früher und öfter durchführen. Von Felix Straumann Die Implantation eines Hirnschrittmachers (auch tiefe Hirnstimulation genannt) gilt bei Parkinson als letzte Behandlungsoption. Erst wenn rund zehn Jahre nach Krankheitsausbruch die Medikamente zunehmend schlechter wirken und unerwünschte Nebenwirkungen stärker werden, gilt die Therapie als angezeigt. In der Schweiz werden allerdings viele Patienten deutlich später an die spezialisierten Kliniken überwiesen nicht selten zu spät für einen THS-Eingriff. Spezialärzte kritisieren diesen Zustand. Gegenüber dem TA forderten Mediziner der Unispitäler Zürich, Basel und Bern und dem Kantonsspital St. Gallen unlängst, dass früher und häufiger implantiert werden solle. «Im internationalen Vergleich ist die Schweiz sehr konservativ», sagt Michael Schüpbach von der neurologischen Klinik des Berner Inselspitals. Es gebe Nachholbedarf, umso mehr, als neue Daten zeigten, dass manche Patienten zusätzlich profitieren könnten, wenn der Hirnschrittmacher noch früher bereits ab sechs Jahren nach Krankheitsausbruch implantiert würde. «Es gibt beim Krankheitsverlauf nur ein bestimmtes Zeitfenster, in dem die tiefe Hirnstimulation viel bringt», sagt Schüpbach. Je später die Patienten eine THS erhalten, desto weniger lange können sie davon profitieren. Zwar hält die Wirkung auf die Bewegungssymptome unabhängig vom Krankheitsverlauf an. Doch wird die Verbesserung der Lebensqualität immer geringer, wenn durch das Fortschreiten der Krankheit weitere Symptome wie Gleichgewichtsstörungen und Demenz hinzukommen. «Patienten fragen mich immer wieder, warum sie nicht früher von der Therapie erfahren hätten», sagt Neurochirurg Claudio Pollo vom Inselspital Bern. Früheres und häufigeres Implantieren hätte zur Folge, dass die Anzahl THSOperationen in der Schweiz stark steigen würde. Aus den heute jährlich rund 80 Patienten würden bis zu 400. Ob damit auch die Kosten steigen würden, ist unklar. Den rund bis Franken für einen Eingriff mit Nachbetreuung stehen Einsparungen bei den Medikamenten und der Pflege gegenüber. Hochspezialisierte Medizin Die Steigerung der Fallzahlen käme den THS-Spezialisten entgegen, denn zurzeit besteht in der Schweiz Überkapazität. Von den bestehenden sieben Zentren erreichte 2011 nur das Zentrum in Bern die minimale Zahl von 20 Eingriffen pro Jahr, welche 4 / 5

5 für eine gute Qualität als sinnvoll erachtet wird. Vergangenes Jahr beschloss deshalb das zuständige Gremium der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) eine Konzentration der THS im Rahmen der hochspezialisierten Medizin (HSM). Der Entscheid, der Ende 2014 neu evaluiert werden soll, sieht drei Zentren vor: Lausanne (Chuv), das Inselspital Bern sowie das Unispital Zürich, zusammen mit dem Kantonsspital in St. Gallen. Von den Spitälern umgesetzt wurde die Konzentration allerdings noch nicht. Gemäss einer Publikation im «Swiss Medical Weekly» waren 2011 alle sieben Zentren aktiv. Die GDK will die Umsetzung ihres Entscheides im Sommer evaluieren. Implantation Hirnoperation bei vollem Bewusstsein Höchste Präzision ist bei der Implantation der Stimulationselektroden entscheidend. Über ein Bohrloch von einem Zentimeter Durchmesser zielen die Chirurgen meist auf den sogenannten Nucleus subthalamicus im Zwischenhirn, der die Grobmotorik beeinflusst. Dieser muss exakt getroffen werden, denn er ist nur millimetergross und von anderen wichtigen Hirnbereichen umgeben. Wegen der paarweisen Anordnung in beiden Hirnhälften setzen die Operateure in der Regel zwei Elektroden ein. Bei der Operation ist der Patient bei Bewusstsein und nur lokal an der Kopfhaut betäubt. Vom Vortreiben der Elektrode im Gehirn spürt der Patient nichts. Ist die richtige Elektrodenposition gefunden, stimulieren die Ärzte während der Operation das Zielgebiet und prüfen die Wirkung mit dem Patienten durch einfache Bewegungstests. Je nachdem können die Chirurgen die Position der Elektroden während der Operation anpassen. Anschliessend verbinden sie die Drähte über ein Kabel unter der Haut mit einem Stimulator, den sie meist im Brustbereich ebenfalls unter der Haut implantieren. Der Eingriff hat erstaunlich wenige Risiken. Es kann selten Hirnblutungen geben, auch besteht wie bei allen Operationen eine gewisse Infektionsgefahr. Technische Defekte oder unpräzis gesetzte Elektroden können zudem selten eine Reimplantation nötig machen. Was gut möglich ist, da THS ein reversibler Eingriff ist im Gegensatz zu alternativen Verfahren, wie dem Gamma Knife oder dem noch experimentellen fokussierten Ultraschall, bei denen Hirngewebe unwiederbringlich zerstört wird. (fes) Ebenfalls erschienen im "Bund" Tages-Anzeiger 5 / 5