MRE- Zahlen-Daten-Fakten

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1 Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel MRE- Zahlen-Daten-Fakten 8. Hygieneforum in Neumünster , Dr. Susanne Bauerfeind, Mikrobiologin 1 1

2 Agenda: Fakten Bakterielle Erreger Wie wirken Antibiotika? Resistenzentwicklung Was heißt Multiresistenz (MRE)? Zahlen Antibiotikaverbrauch Häufigkeit RESISTENTER Erreger: MRSA (Kolonisation/Infektion),CRE, 4 MRGN Häufigkeit von Ausbrüchen Daten Maßnahmen 2

3 Das Ende der Antibiotika (R. van den Brink) Stiftung EurSafety Health Net The Big Six der modernen Infektionsmedizin: 1. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) 2. Vancomycin resistente Enterokokken (VRE) 3. Enterobakteriaceen die gegen Breitspektrum-Cephalosporine resistent sind (ESBL, MRE, 3 MRGN) 4. Carbapenem resistente Enterobakteriaceen ( CRE, 4MRGN) 5. Carbapenem resistente Nonfermenter (4MRGN) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii 6. Clostridium difficile 3

4 Grampositive Bakterien (Staphylococcus aureus) Gramnegative Bakterien (E. coli) Wikipedia, Download

5 Zellwandaufbau von Bakterien PharmWiki, Download

6 b-lactam-antibiotika Penicilline Oxacillin = Staphylex Piperacillin= Pipril, Tazobactam Cephalosporine Ceftriaxon = Rocephin b-lactam-ring Carbapeneme (Meropenem = Meronem ) Monobactame (Aztreonam = Azactam ) 7

7 Neutralisation von Oxacillin bei Staph. aureus durch veränderte Penicillin-Bindungsproteine (MRSA) veränderte PBPs: PBP2a / PBP2 Resistenz gegen alle ß Lactamantibiotika 8

8 Natürliche Resistenzmechanismenen bei gramnegativen Bakterien große /geladene Moleküle können die äußere Cytoplasmamembran nicht passieren oder es gibt keine Porine Vancomycin Penicillin Clindamycin Erythromycin Linezolid Daptomycin Koneman et.al., Diagnostic Microbiology 5th Ed., 1997

9 Natürliche Resistenz Pharmakokinetik: Cefotaxim 1: Thornsberry C, Jones RN, Barry AL, Fuchs PC. Antimicrobial Susceptibility Tests with Cefotaxime and Correlation with Clinical Bacteriologic Response. Rev. Infect Dis. 1982;4 (supple): S316-S324 11

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11 Kategorisierung multiresistenter gramnegativer Stäbchenbakterien Leitsubstanzen Enterobakterien 3 MRGN 4 Ps. aeruginosa 3 MRGN Nur 1 der 4 S Acinetobacter spp. 3 MRGN 4 Piperacillin (+Tazobactam) R R R R R Cefotaxim/ Ceftazidim R R u.a. ESBL R R R Impenem/ Meropenem S R R S R Ciprofloxacin R R R R R 13

12 Enterobakterien E. coli Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. (Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii) 14

13 Klebsiella pneumoniae Bakteriologische Diagnostik, Lehmann K.B. und Neumann R.O.(1907) 15

14 Klebsiella pneumoniae, Aus ESBL (Extended Spectrum ßLactamase) wird MRGN Resistenzen für Erregergruppe Klebsiella pneumoniae pneum. Ampicillin / Amoxicillin,366 Ampicillin/Sulbactam,366 Piperacillin/Tazobactam,365 Cefuroxim i.v.,366 Ceftriaxon,366 Meropenem,366 Tigecyclin,365 Gentamicin,366 Ciprofloxacin,366 Trimethoprim/Sulfa,366 Fosfomycin,365 ESBL u.a. 4 MRGN/CRE % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % sensibel intermediär resistent

15 Empfehlungen der KRINKO, Rationale Ableitung für die Durchführung erweiterter Hygienemaßnahmen bei Infektionen und Besiedlung mit MRGN Stäbchen Reproduktionsrate (Anzahl der Sekundärfälle) klinische Manifestationsrate (Anzahl der besiedelten Patienten, die eine Infektion erleiden) Mortalität Reservoire und Übertragungswege Risikofaktoren Empfehlungen der Kommission

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17 Gramnegative Stäbchen Nonfermenter : Eigenschaften Pseudomonas aeruginosa Natürlicher Standort: Wasser, Abwasser (Siphons!), Trinkwasserinstallation Neigung zur Biofilmbildung Erkrankungen: Wundinfektionen (z.b. nach Brandverletzungen, Ohr), nosokomial: Sepsis, HWI, Pneumonie Häufig wechselnde Resistenzmuster bei Selektionsdruck durch AB Unterschiedliche Antibiogramme bei einem Patienten Carbapenemresistenz häufig NICHT durch Carbapenemasen Einsendungen NRZ 2014 n = 1288 davon nur 312 (24 %) mit Carbapenemase 21

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19 Acinetobacter baumannii ( Iraqibacter ) 23

20 Gramnegative Stäbchen Nonfermenter : Eigenschaften Acinetobacter baumannii Komplex Natürlicher Standort: >90% kolonisierte Patienten und deren direkte Umgebung Verbreitung insbesondere in Südeuropa und (Vorder-)Asien (Irak) Persistenz einzelner Klone (OXA 23) in der (Krankenhaus-) Umwelt: bis 33 Tage (Jahre??) Bronchoskope Versorgungseinheit (Tastatur, Stellknöpfe, Zwischenboden) Krankenbett: Verstellknöpfe Nachttische Erkrankungen bei immunsupprimierten Patienten: Pneumonie, Sepsis, Wundinfektionen, Meningitis, Endokarditis (Letalität bis 73%) Einsendungen NRZ 2014 n = 564 davon 525 (93 %) mit Carbapenemase 24

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22 Vergleich MRSA MRGN MRSA 4 MRGN Erreger 1 4 Resistent gegen alle ß Lactamantibiotika (Quinolone 80% ) alle ß Lactamantibiotika Quinolone Resistenzmechanismus 1 Diverse Labornachweis Etabliert (4 h-48h) Kompliziert (>48 h) Therapieoptionen Diverse Wenige, mit alten Medikamenten Habitat Nase/Rachen/Wunde Darm/Wunde Eingangsscreening Etabliert Risikoadaptiert Sanierung Möglich Nicht empfohlen Träger beim Personal JA Wahrscheinlich nicht Eindeutige internationale Definition (Literatur) JA NEIN 26

23 Agenda: Fakten Bakterielle Erreger Wie wirken Antibiotika? Resistenzentwicklung Was heißt Multiresistenz (MRE)? Zahlen Antibiotikaverbrauch Häufigkeit RESISTENTER Erreger: MRSA (Kolonisation/Infektion) CRE, 4 MRGN Häufigkeit von Ausbrüchen Daten Maßnahmen 27

24 GERMAP 2012: Geschätzter Antibiotikaverbrauch (Tonnen/a)in der Veterinär und Humanmedizin (Deutschland)

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26 Germap 2012 ( 2011: 358 Mio. DDD/ a) Amoxycillin 78, 3 Mio. DDD ,6 Mio. DDD 2011 Cefuroxim oral 31,3 Mio. DDD ,4 Mio. DDD 2011 Doxyciclin 54 Mio. DDD Mio. DDD

27 Germap 2012: Ambulante AB 31

28 Agenda: Fakten Bakterielle Erreger Wie wirken Antibiotika? Resistenzentwicklung Was heißt Multiresistenz (MRE)? Zahlen Antibiotikaverbrauch Häufigkeit RESISTENTER Erreger: MRSA (Kolonisation/Infektion) CRE, 4 MRGN Häufigkeit von Ausbrüchen Daten Maßnahmen 32

29 MRSA Screening DRK Krankenhaus Middelburg (07/ /2014) 33 Dowideit J. und Krenz-Weinreich A., Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, 12(2015)

30 MRSA Screening DRK Middelburg Geriatrie 2013/2014 Helios Mariahilf 2012 MRSA-KISS Median n = 443 BW 2013 Mittelwert n = 230 FEK Bereich Anzahl MRSA Patienten 30 (Fälle) 22 mitgebracht Prozentsatz nosokomial 1, Anzahl der Abstriche 815 Pat. Tage 45 Mio. MRSA/100 Patienten 3,6 1,14 0,88 0,55-1,30 11,07-46,25 Abstr./100 Pat ,01 % untersuchte Pat ,

31 Höhere Letalität bei MRSA-Infektionen MRSA-Infektionen: 30 % MSSA-Infektionen: 18 % Odds-ratio: 1,93 p < 0,001(31 Studien, 3963 Pat.) Cosgrove et al., Clin Inf Dis 2003; 36:53-59 MRSA-Infektionen: 36,4 % MSSA-Infektionen: 27,0 % Odds-ratio: 1,46 p < 0,001 (Punktprävalenz) Hanberger et al., J Antimicrob Agents 2011; 38: Vermeidung der Weiterverbreitung (Kolonisation Infektion) ist die Begründung für die besonderen Präventionsmaßnahmen bei MRSA

32 Anzahl der Blutkulturen (Sets/ 1000 Pat.) ECDC Report 2014 Karch et al.(2015): ITS KISS(2006): 87 Blutkulturen/1000 Pat. Tage Referenzwert für eine ausreichend sensitive BK. Diagnostik JCM (53)

33 Staphylococcus aureus resistent gegen Oxacillin 2014 DE (ARS) Blutkulturen R % , , , , , , ,9 39

34 MRSA in Blutkulturen 2014 (n = 3841) >79 Jahre = 23,3/10 5 EW 40

35 Zusammenfassung MRSA Das Screening ist etabliert und erfolgreich, da der Prozentsatz nosokomialer Nachweise immer weiter sinkt Die Sanierungsmaßnahmen sind nicht immer erfolgreich, da in etwa 1/3 der Aufnahmen von MRSA Patienten diese weiterhin positiv sind. Der Anteil von MRSA an allen Staphylokokkeninfektionen liegt unter 20%; bei den Nachweisen in Blutkulturen 2014 noch niedriger bei 13 % (ARS) 2014 wurden im Bundesdurchschnitt 5 MRSA/10 5 EW in Blutkulturen und Liquor gemeldet (Patienten > 79 Jahre 23/MRSA/10 5 EW) Aber es gibt immer wieder Ausbrüche.. 41

36 Klebsiella pneumoniae 2014 Multiresistent (Resistent gegen 3. Gen Cephalosporine, Fluoroquinolone und Aminoglycoside) DE (ARS) Alle Mat. stationär 3MRGN % , , , , , , ,2 42

37 Klebsiella pneumoniae resistent gegen Carbapeneme 2014 DE (ARS) Blutkultur Meropenem R % (n) ,0 (n=0) ,0 (n=0) ,0 (n=0) ,4 (n=4) ,3 (n=3) ,7 (n= 6) 43

38 Carbapenemasen bei Enterobakterien NRZ für gramnegative Krankenhauserreger Postleitzahlbereiche 1, 0, 6, : n = 1240(46%) von 2677 Einsendungen 44

39 DE (ARS) Alle Mat. stationär Meropenem R % (n) ,1 (n=53) ,0 (n=118) ,5 (n=141) ,9 (n=313) ,1 (n=210) ,6 (n= 151) 45

40 Nosokomiale Ausbrüche (n = 1197) 2014 mit Erregernachweis (n = 1146) 46

41 Nosokomiale Ausbrüche 2014 (n = 1197) mit bakteriellen Erregern (n = 165) 47

42 CRE Ausbrüche in Europa

43 Acinetobacter baumannii Ausbrüche in Europa Einschätzung der Experten

44 CRE Ausbrüche in Europa 2013 und 2015 Tagung im Mai

45 Agenda: Fakten Bakterielle Erreger Wie wirken Antibiotika? Resistenzentwicklung Was heißt Multiresistenz (MRE)? Zahlen Antibiotikaverbrauch Häufigkeit RESISTENTER Erreger: MRSA (Kolonisation/Infektion) CRE, 4 MRGN Häufigkeit von Ausbrüchen Daten Maßnahmen 51

46 Maßnahmebündel Surveillance und Kommunikation Risikopatienten erkennen und Screening durchführen insbesondere auch zum Schutz anderer multimorbider Patienten Isolierung bis zum Vorliegen der Befunde Zeitnahe Kommunikation der Befunde durch das Labor an die Station und das Hygieneteam Einsendung der Stämme zur weiteren Diff. an das NRZ Ggf. auch bei Kontaktpatienten Screening durchführen Meldung an das Gesundheitsamt ( -nur bei Ausbrüchen?-) Frühzeitige Information der Öffentlichkeit Computeralarm bei Wiederaufnahme bekannter Träger Abgestimmtes Handeln im Kreis aller beteiligten Gesundheitseinrichtungen z. B. Festlegung der Informationsweitergabe (MRE Netzwerke) 52

47 Maßnahmebündel (2) Strikte Compliance der Basishygiene Händedesinfektion häufige Desinfektion patientennaher Flächen (EC) Personalisierte Medizinprodukte Kittel und Handschuhe bei der Pflege Zusätzliche Maßnahmen (Kohorten-) Isolierung der betroffenen Patienten Trennung von kolonisierten und infizierten Patienten Pflege und Reinigung durch speziell zugeordnetes zusätzliches Personal (1:1) Schulung und Information des Personals - z.b. Rückmeldung von Erfolgen- Umgang mit Antibiotika Adäquate hochdosierte Therapie der infizierten Patienten engmaschige Auswertung nach 23 IfSG (Trendanalyse Optimierung des Gebrauchs von Breitspektrumantibiotika (Antibiotic Stewardship) 53