Männer und Frauen in der kardiologischen Reha

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1 Vorwort Epidemiologischer Hintergrund Männer und Frauen im Vergleich 1. Gesundheitliche Unterschiede am Beginn der Rehabilitation 2. Verbesserung klassischer Risikofaktoren während der stationären Reha 3. Gesundheitsverhalten und Teilnahme an Herzgruppen 4. Medikamentöse Behandlung Sind Frauen unterversorgt? 5. Subjektive Gesundheit, Angst und Depressivität im Langzeitverlauf 6. Langfristige Überlebenschancen und Sterberisiken. 7. Die prognostische Bedeutung des Übergewichts bei Frauen Frauen unter sich Ergebnisse einer Interventionsstudie 1. Veränderung von Angst- und Depressionssymptomen 2. Veränderung des Gesundheitsverhaltens 3. Selbstwirksamkeit und Motivation 4. Zufriedenheit mit der Rehabilitation 5. Nachhaltigkeit der Frauen unter sich Evaluation des Frauentherapieprogramms in der Routineversorgung 1. Frauen sind keine homogene Gruppe Praktische Empfehlungen zur Umsetzung und Qualitätssicherung eines Frauentherapieprogramms (Cornelia Symannek) Literatur 2 Epidemiologischer Hintergrund In Deutschland werden jährlich etwa Frauen und Männer wegen einer koronaren (ischämischen) Herzkrankheit in einem Krankenhaus vollstationär behandelt (1). Zirka Männer und Frauen kamen 2011 mit dieser Diagnose auch in die stationäre Rehabilitation (2). Herz-Kreislauferkrankungen, insbesondere die koronare Herzkrankheit, galten früher als reine Männerkrankheit. Diese Ansicht hat sich dank geschlechtersensibler Forschung und zunehmender Erkenntnisse erheblich verändert. Noch immer ist allerdings vielen nicht bekannt, dass schon ab dem 50. Lebensjahr mehr Frauen an einer Herzkreislauferkrankung versterben als an Brustkrebs (3). Generell ist erfreulicherweise festzustellen, dass die Sterblichkeit an Herzkreislauferkrankungen insbesondere in Westeuropa für Männer und Frauen erhebliche gesunken ist Männer und Frauen in der kardiologischen Rehabilitation Erkenntnisse der Höhenrieder Studien Dass im letzteren Fall durch eine verbesserte medizinische Versorgung bereits erhebliche Erfolge erzielt wurden, zeigen u.a. die Daten des bevölkerungsbezogenen Augsburger Herzinfarktregisters. Starben vor 20 Jahren noch 63% der Frauen und 58% der Männer innerhalb von 28 Tagen nach einem akuten Herzinfarkt, waren dies im Jahr 2011 nur noch 43% der Frauen und 37% der Männer (7). Ein Unterschied zwischen den Geschlechtern bleibt allerdings bestehen. Männer und Frauen unterscheiden sich in fast jedem Stadium der koronaren Herzkrankheit. Beim Herzinfarkt bezieht sich diese auf das höhere Erkrankungsalter der Frauen, die teilweise unterschiedlichen Symptome, die unterschiedliche Pathophysiologie sowie auf die unterschiedlichen Überlebenschancen nach einem akuten koronaren Ereignis. Zwar erhöhen die bekannten Risikofaktoren Alter, Zigarettenrauchen, hoher Blutdruck, erhöhte Blutfettwerte, Diabetes mellitus, starkes Übergewicht und mangelnde körperliche Bewegung bei Frauen und Männern das Risiko für 3

2 Haben Frauen andere Herzinfarktsymptome? Die Diagnose eines Herzinfarkts basiert normalerweise auf drei Komponenten Herzinfarktsymptomen, EKG-Befunden und Bestimmung kardialer Biomarker (beispielsweise Serum-Kreatinin). Zu den klassischen Herzinfarktsymptomen zählen bei Männern und Frauen: Starke Schmerzen in der Brust, massives Druck-Enge-Gefühl, auch starkes Brennen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Oberbauch, kalter Schweißausbruch, fahle Gesichtsfarbe, Schwindel, Ohnmacht. Dass der starke Brustschmerz bei beiden Geschlechtern das häufigste Symptom für einen Herzinfarkt ist, der Infarkt bei Frauen aber öfter als bei Männern auch ohne diesen Brustschmerz auftreten kann, wurde vielfach nachgewiesen. Dies zeigen die Ergebnisse umfangreicher Studien und Meta-Analysen (Canto et al. 2012,, Kahn et al. 2013). Strittig ist, wie groß diese Unterschiede sind bzw. wie häufig bei Männern oder Frauen ein Infarkt ohne starken Brustschmerz auftritt. So fanden Canto et al. (2012) in ihrer Studie mit über einer Million Patientinnen und Patienten des Nationalen Herzinfarktregisters in den USA, dass der Anteil der Frauen, die ohne Brustschmerz einen Herzinfarkt erlitten, 42% betrug und der Anteil der Männer ohne Brustschmerz 31%. Coventry et al. (2011) kommen in ihrer Meta-Analyse ebenfalls zu dem Ergebnis, dass ein Infarkt bei Frauen signifikant häufiger ohne Brustschmerz auftritt als bei Männern, andere Symptome wie Müdigkeit, Nacken- und Kieferschmerzen, Übelkeit und Schwindel bei Frauen jedoch häufiger. Das häufigere Auftreten der genannten Non-Chest-Symptome bei Frauen wird von weiteren Studien bestätigt, so auch vom Augsburger Herzinfarktregister (Kirchberger et al. 2011). In der Augsburger Studie gab es zwar keine ge4 schlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit des Brustschmerzes, Frauen berichteten aber signifikant häufiger als Männer über zusätzliche Beschwerden wie Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Schmerzen zwischen den Schulterblättern. Neben der komplexeren Herzinfarktsymptomatik liefert auch das EKG bei Frauen weniger eindeutige Befunde und führt öfter zu Fehldiagnosen als bei Männern. Shaw et al. (2006) führen dafür verschiedene Gründe an: Angiografisch finden sich bei Frauen seltener arterielle Verschlüsse und besser erhaltene linksventrikuläre Funktionen als bei Männern. Die höhere Komorbidität und die geringere Belastbarkeit von Frauen vermindern die Genauigkeit des Belastungs-EKGs, da die Betroffenen für ein exaktes Belastungs-EKG mindestens mittelmäßig belastbar sein müssen. Jüngere Frauen zeigen beim akuten Infarkt seltener ST-Segment-Hebungen. Endogene Östrogene können bei Frauen vor der Menopause aber auch digoxin-ähnliche Effekte haben, die wiederum zu ST-Segment-Abnormalitäten und falsch positiven EKG-Befunden führen. Stress-Echokardiografie und neuere bildgebende Verfahren scheinen bei Frauen exaktere Befunde zu liefern als das EKG. eine Koronarerkrankung, geschlechtsspezifische Unterschiede existieren jedoch in der Stärke ihres Einflusses. So erhöhen Hypertonie, erhöhte Triglyceride, Rauchen und Diabetes das Erkrankungs- und Sterberisiko bei Frauen stärker als bei Männern, während der schützende Effekt von HDL-Cholesterin, körperlicher Aktivität und geringem Alkoholkonsum bei Frauen ausgeprägter zu sein scheint (Vaccarino et al. 2011, Anand et al. 2008). Insgesamt scheint das Risiko von Fehldiagnosen bei jüngeren Frauen größer zu sein als bei jüngeren Männern oder älteren Frauen. Allerdings hebt die American Heart Association in ihrem aktuellen Scientific Statement hervor (Mieres et al. 2014), die geschlechtsspezifische Forschung habe mittlerweile zu einer akkurateren Herzinfarktdiagnostik von Frauen geführt. So wird beispielsweise heute eher als früher berücksichtigt, dass der Herzinfarkt bei Frauen - öfter als bei Männern - auch ohne Verschluss der Koronararterien einhergehen kann (non-obstructive coronary artery disease). 5

3 In der kardiologischen Rehabilitation wurden die Unterschiede zwischen Männern und Frauen bisher seltener systematisch untersucht als in der Epidemiologie. Die kardiologische Rehabilitation soll Patientinnen und Patienten den Umgang mit ihrer Erkrankung erleichtern, ihr Risikofaktorenprofil und ihre gesundheitliche Lebensqualität verbessern und die Rückkehr in Beruf und Alltag unterstützen. Laut WHO (1993) ist es die Sum of activity and interventions required to ensure the best possible physical, mental and social conditions so that patients with chronic or post acute cardiovascular disease may, by their own efforts, preserve or resume their proper place in society and lead an active life. Die Wirksamkeit der multidisziplinären kardiologischen Rehabilitation im Hinblick auf die Reduzierung von Re-Infarktrisiken sowie die allgemeine und kardiovaskuläre Mortalität ist international gut nachgewiesen und wird durch eine Reihe von Meta-Analysen bestätigt (Hammill, et al. 2010, Janssen et al. 2013, Rutledge et al. 2013). In keiner dieser Meta-Analysen wurde allerdings nach Geschlecht differenziert. Außerdem ist anzumerken, dass es sich bei diesen Reha-Programmen vorwiegend um ambulante Programme handelt, die in der Regel exercise-basiert sind. Es wird auch kritisiert, dass in den Meta-Analysen die große Mehrheit der Patienten noch immer Männer mittleren Alters sind, die nicht mehr repräsentativ sind für die normale klinische Praxis. In Reha-Studien, die geschlechtsspezifische Unterschiede analysieren, steht bisher mehr die Frage im Vordergrund, ob Frauen gegenüber Männern in der Inanspruchnahme von Reha-Leistungen oder der Anzahl medizinischer Verordnungen benachteiligt sind und weniger die Frage, ob Frauen nicht eine andere Therapie benötigen als Männer bzw. ob die existierenden Maßnahmen den gesundheitlichen und psychosozialen Bedürfnissen von Frauen entsprechen. Zum Thema Inanspruchnahme wurde ein erstes systematisches Review mit insgesamt ca Patientinnen und Patienten (davon 43% Frauen) durchgeführt (Samoya et al. 2014), die vorwiegend aus USA, England und Australien stammten. Die Ergebnisse zeigten für Frauen eine um 6 36% geringere Teilnahme an kardiologischen Reha-Maßnahmen verglichen mit Männern. Männer und Frauen im Vergleich Erkenntnisse der Höhenrieder Studien Die folgenden Vergleiche beziehen sich auf eine Stichprobe von 309 männlichen und 201 weiblichen Patienten, Alter bis 75 Jahre, die nach einem ersten Herzinfarkt in die stationäre Anschlussheilbehandlung überwiesen wurden. Die Patientinnen und Patienten wurden im Rahmen der Höhenrieder Studien zu 5 Zeitpunkten untersucht: Beginn (t1) und Ende der stationären Reha (t2), 18 Monate (t3), 3 Jahre (t4) und 10 Jahre (t5) nach Entlassung aus der Reha. Ausgewertet wurden umfangreiche medizinische Messungen und Laborbefunde sowie standardisierte Patienten-Interviews und Fragebögen zum Selbstausfüllen. Eine genauere Beschreibung der Methoden findet sich im Anhang. 1. Gesundheitliche Unterschiede zu Beginn der Rehabilitation Geschlechtsspezifische Aspekte in der kardiologischen Rehabilitation In den nach Alter adjustierten Vergleichen waren Frauen zu Beginn der AHB physisch stärker beeinträchtigt als Männer. Dies bezog sich sowohl auf die Schwere der KHK, die Anzahl kardiovaskulärer und anderer Begleiterkrankungen, auf die Häufigkeit subjektiver körperlicher Beschwerden sowie die klassischen Risikofaktoren Hypertonie, Hypercholesterinämie, erhöhtes LDL-Cholesterin und Übergewicht. Auch die nach Alter kontrollierten Angstund Depressionssymptome waren zu Beginn der AHB bei Frauen signifikant höher als bei Männern. Demgegenüber hatten Männer höhere Triglycerid-Werte und niedrigere HDL-Cholesterinwerte als Frauen. 2. Verbesserung klassischer Risikofaktoren während der stationären Reha Während der stationären AHB konnten bei Männern und Frauen die Gesamtcholesterinwerte, das LDL-Cholesterin und die Blutdruckwerte signifikant gesenkt werden, bei Männern auch die Triglyceride. Dennoch lagen die Gesamtcholesterinwerte und die Prävalenz der Hypertonie am Ende der AHB 7

4 Die Angst- und Depressionssymptome verringerten sich während der AHB bei Männern und Frauen signifikant, stiegen jedoch im Verlauf des Follow-up wieder an (allerdings bei Frauen stärker als bei Männern). Hinsichtlich des Zigarettenrauchens war festzustellen, dass Frauen offenbar größere Probleme hatten, das Rauchen aufzugeben als Männer. Sie rauchten während der stationären AHB signifikant häufiger als Männer und hatten nach 18 Monaten auch wieder häufiger mit dem Rauchen begonnen. Tab. 6: Altersadjustierte Mittelwerte und Prävalenz von Risikofaktoren zu Beginn und am Ende der stationären AHB bei Männern und Frauen Beginn AHB (T1) Risikofaktoren Männer 308) Frauen 200) Ende AHB (T2) P-Wert 1) Männer 291) Frauen 191) P-Wert2) Prävalenz Hypercholesterinämie (>= 200mg/dl) 29% 39% 0,019 7% 11% Gesamtcholesterin (mg/dl) , i* 161 i* 0,045 HDL-Cholesterin (mg/dl) i* 48 LDL-Cholesterin (mg/dl) , i* 87i* Triglyceride (mg/dl) , i* 130 Body Mass Index (kg/m2) 27,2 27,9 26,9 i* 27,5i* Prävalenz Übergewicht (BMI >= 27,8 / 27,3 kg/m2 für Männer / Frauen ) 38% 48% 0,027 32% 46% 0,005 Systol. Blutdruck (mmhg) , i* 123 i* Diast. Blutdruck (mmhg) i* 75 i* 49% 57% 18% i* 27% i* 0,034 Männer 301) Frauen 180) Männer 278) Frauen 173) P-Wert 106,2 89% 73 70% 126 h* 96% 83 h* 82% Prävalenz Hypertonie (systol. BD >= 140mmHg und/oder diast. BD >= 90 mmhg) Belastungs-EKG Maximale ergometrische Belastbarkeit Mittelwerte Watt >= 75 Watt bei Frauen höher noch immer als bei Männern. 1) p-wert 1 bezieht sich auf die Differenz zwischen Männern und Frauen zu Beginn der AHB 2) p-wert 2 bezieht sich auf die Differenz zwischen Männern und Frauen am Ende der AHB = p-wert >= 0,05 i* = statistisch signifikante (p< 0,05) Abnahme von T1 zu T2. h* = statistisch signifikante (p< 0,05) Zunahme von T1 zu T2. 8 9

5 4. Medikamentöse Behandlung während und nach der Reha Sind Frauen unterversorgt? Nach aktuellen Leitlinien profitieren Frauen und Männer in gleicher Weise von einer medikamentösen Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit. Allerdings weisen Studien auch darauf hin, dass Frauen nach einem akuten koronaren Ereignis diese Medikation nicht adäquat erhalten. Aus Deutschland gibt es unseres Wissens keine Studien, in denen Unterschiede in der pharmakologischen Sekundärprävention zwischen Frauen und Männern nach einem Herzinfarkt über einen längeren Zeitraum evaluiert wurden. 10 Jahre nach der stationären Rehabilitation (t5) waren 82 der anfangs 510 Patienten (16,1 %) verstorben. Diejenigen, die befragt werden konnten, nahmen folgende kardiale Medikamente ein (altersadjustiert): TAH: Männer 85%, Frauen 87%; Betablocker: Männer 81%, Frauen 88% Lipidsenker: Männer 82%, Frauen 87%; ACE-Hemmer: Männer 59%, Frauen 54%. Diese Unterschiede waren nicht signifikant. In der Höhenrieder Studie wurden die Medikamentenverordnungen auf der Basis von Krankenakten und Entlassungsbriefen dokumentiert und im Follow-up postalisch über einen standardisierten Medikamentenbogen, der auch das aktuelle Einnahmeverhalten erfasste, evaluiert. Folgende Medikamentengruppen wurden erfasst: Thrombozytenaggregationshemmer (TAH), Betablocker, Lipidsenker, ACE-Hemmer und Diuretika. Für die Medikamentenverordnungen ist festzustellen, dass es am Ende der stationären Reha und im weiteren Verlauf keine Hinweise gab für eine Unterversorgung von Frauen mit sekundärprophylaktischen Medikamenten. Insgesamt scheint die langfristige Compliance von Patientinnen und Patienten mit den während der stationären Rehabilitation gemachten Empfehlungen sehr hoch zu sein und die geschlechtsspezifischen Unterschiede zu verringern, die zu Beginn der Rehabilitation signifikant waren. Ergebnisse der 10jährigen Follow-up-Studie 5. Subjektive Gesundheit, Angst und Depressivität im Langzeitverlauf Zu Beginn der AHB (t1) erhielten Frauen (altersadjustiert) signifikant weniger Medikamente zur Sekundärprophylaxe verordnet als Männer. Dies betraf Betablocker signifikant und tendenziell ACE-Hemmer. Bei Entlassung aus der AHB (t2) wurden die folgenden sekundärprophylaktischen Medikamente verordnet (ebenfalls altersadjustiert): TAH: Männer 99%, Frauen 99%; Betablocker: Männer 94%, Frauen 90%; Lipidsenker: Männer 89%, Frauen 95% (p<0,05); ACE-Hemmer: Männer 63%, Frauen 67%; Diuretika: Männer 33%, Frauen 47% (p < 0,01). Im vorliegenden Fall wird untersucht, wie sich im Verlauf von etwa zehn Jahren nach Entlassung aus der stationären kardiologischen Rehabilitation der subjektive Gesundheitszustand, die subjektive Leistungsfähigkeit und das psychische Befinden von Patientinnen und Patienten verändern. 18 Monate nach Entlassung aus der Rehabilitation (t3) konnten 90% der Patientinnen und Patienten der Ausgangsstichprobe erneut befragt werden. Die Häufigkeit der Einnahme der sekundärprophylaktischen Medikamente unterschied sich zu diesem Zeitpunkt nur geringfügig von den Verordnungen 10 am Ende der AHB. In den multivariaten Analysen, die sowohl nach soziodemografischen Faktoren und Komorbidität adjustierten, fanden sich zwischen Frauen und Männern keine statistisch signifikanten Unterschiede in den aktuell verordneten Medikamenten. 3. Gesundheitsverhalten und Teilnahme an Herzgruppen Methoden: Prospektive Follow-up-Studie von 308 männlichen und 202 weiblichen Patienten (Alter bis 75 Jahre) die nach erstem akuten Herzinfarkt oder angiographisch bestätigter instabiler Angina Pectoris zur Anschlussheilbehandlung (AHB) in die Klinik Höhenried eingewiesen wurden. 11

6 Ergebnisse: Die männlichen Patienten waren zu Beginn der AHB durchschnittlich 56 Jahre alt, die weiblichen 61 Jahre. An der standardisierten Befragung zehn Jahre nach Entlassung aus der AHB nahmen 67 % (von 510 Patienten) der Ausgangsstichprobe teil. 47 Männer (15,3 % von 308) und 29 Frauen (14,4 % von 202) waren in der Zwischenzeit verstorben. Nach Altersadjustierung zeigte sich, dass die Überlebenschancen von Frauen signifikant besser waren als diejenigen der Männer (Hazard Ratio 0,483, 95% CI: 0,284-0,842), während der selbst eingeschätzte Gesundheitszustand und das psychische Befinden der Frauen zu allen Untersuchungszeitpunkten signifikant schlechter war. Dies gilt sowohl für den allgemeinen Gesundheitszustand als auch für die selbst eingeschätzte Leistungsfähigkeit in Familie und Freizeit. Während die Angstsymptomatik bei beiden Geschlechtern zwischen t3 und t5 abnahm, blieb die depressive Symptomatik bei Männern in diesem Zeitraum relativ stabil, während sie bei Frauen eher zunahm. Dem geringeren Leistungsvermögen der Frauen entspricht auch der höhere Bedarf an praktischer Unterstützung. Am häufigsten äußerten Frauen (10 Jahre nach AHB) Unterstützungsbedarf bei Haus- und Gartenarbeiten. (62% der Frauen, 27% der Männer, p) und beim Umgang mit Behörden (38% der Frauen, 25% der Männer, p=0,001). 6. Langfristige Überlebenschancen und Sterberisiken Zusammenfassend ist festzustellen, dass das subjektive Befinden von Herzinfarkt- Patientinnen und Patienten zehn Jahre nach der stationären Rehabilitation relativ gut war verglichen mit dem subjektiven Gesundheitszustand der Normalbevölkerung (vgl. RKI 2012, DEGS1-Symposium, Gesundheit im Alter). Ergebnisse 12 Durchgeführt wurde eine prospektive Follow-up-Studie mit 308 männlichen und 365 weiblichen Patienten (Alter bis 75 Jahre), die nach erstem akuten Herzinfarkt bzw. angiographisch bestätigter instabiler Angina Pectoris zur Anschlussheilbehandlung (AHB) in die Klinik Höhenried (Bernried) eingewiesen wurden. Die Rekrutierung erfolgte konsekutiv zu Beginn der AHB in den Jahren 1999 bis Frauen wurden über einen längeren Zeitraum rekrutiert als Männer. Allerdings fand sich bei Frauen - mitbedingt durch ihre höhere körperliche Multimorbidität - in allen Phasen der kardiologischen Rehabilitation eine geringere gesundheitliche Lebensqualität, eine stärker ausgeprägte Angst- und Depressionssymptomatik und ein höherer praktischer Unterstützungsbedarf, verglichen mit Männern. Die möglichen Ursachen für die höhere Sterblichkeit der Männer müssen noch genauer untersucht werden. Über geschlechtsspezifische Unterschiede im kurzfristigen Überleben nach Herzinfarkt (z.b. die 24-Stunden und 28-Tage-Letalität) gibt es schon relativ viele Informationen. Hingegen ist noch wenig bekannt über die langfristigen Sterberisiken nach Entlassung aus der Rehabilitation. In der vorliegenden Analyse wird untersucht, ob sich im Verlauf von etwa 10 Jahren nach akutem Herzinfarkt die Überlebenschancen von Männern und Frauen unterscheiden. Außerdem interessiert, ob die prognostische Bedeutung bekannter Risikofaktoren (gemessen am Ende der stationären Rehabilitation) nach Geschlecht variiert. Männliche Patienten waren zu Beginn des Follow-up durchschnittlich 55,6 Jahre alt, weibliche 58,7 Jahre. Die mittlere Follow-up-Zeit (Median) der Männer betrug 10,7 Jahre, diejenige der Frauen 8,1 Jahre. Im Untersuchungszeitraum waren 47 Männer (15,3%) und 39 Frauen (10,7%) verstorben. In den nicht nach Alter und Kovariablen adjustierten Überlebenszeitraten (Kaplan-Meier-Verfahren) gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied der Überlebenschancen von Männern und Frauen (Log-Rank-Test: p=0,501). Unter Berücksichtigung von Alter, Schweregrad der KHK, klassischen Risikofaktoren und soziodemografischen Merkmalen zeigte sich in den Cox Proportional Hazard Analysen, dass Frauen im Untersuchungszeitraum ein geringeres Sterberisiko aufwiesen als Männer (Hazard Ratio: 0,62; 95% KI: 0,39-0,98; p= 0,04; Referenz: Männer). In weiteren multivariablen Analysen wurde für Männer und Frauen getrennt geprüft, welche der einbezogenen 13

7 Schweregrad der KHK hatte bei Männern nur das Alter einen signifikanten Einfluss auf das Sterberisiko. Erhöhte Blutzuckerwerte (am Ende der AHB) und Rauchen (vor dem Infarkt) erhöhten bei Männern zwar ebenfalls das Sterberisiko, waren jedoch statistisch nicht signifikant. Einen signifikanten Einfluss auf das Sterberisiko hatten bei Frauen (zusätzlich zum Schweregrad der KHK) die Hypertonie (>=140/90 mmhg, Messwert am Ende der AHB) und Übergewicht (BMI >= 25kg/m2) das Sterberisiko signifikant erhöht. Familienstand, Bildungsstatus sowie Angst und Depressivität hatten in den multivariablen Analysen keinen signifikanten Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Die Ergebnisse zeigen, dass nach der kardiologischen Rehabilitation die langfristigen Überlebenschancen bei beiden Geschlechtern relativ hoch sind, unter Berücksichtigung von Komorbidität und bekannten Risikofaktoren bei Frauen sogar noch etwas besser als bei Männern. Allerdings variiert die prognostische Bedeutung der Risikofaktoren nach Geschlecht. Nach Entlassung aus der stationären Rehabilitation scheint bei Frauen vor allem das Übergewicht ein besonderes Risiko darzustellen. 7. Übergewicht und langfristige Überlebenschancen von Frauen Zum Einfluss des Körpergewichts auf die Prognose nach akuter koronarer Herzkrankheit gibt es inkonsistente Studienergebnisse und kontroverse Diskussionen (1). Die Ergebnisse variieren je nach Studiendesign, untersuchten Outcomes und Follow-up-Zeiten. Nur wenige Studien beziehen Frauen ein oder haben längere Beobachtungszeiten als drei Jahre. In der vorliegenden Analyse wird unter Kontrolle der klassischen Risikofaktoren - untersucht, ob Übergewicht (ermittelt über Body-Mass-Index) über einen Zeitraum von 10 Jahren das Überleben und die Rezidiv-Risiken von Frauen in der Reha nach Herzinfarkt beeinflussen. 14 Ergebnisse Das mittlere Alter der Frauen betrug zu Beginn der Reha 61 Jahre. Im Untersuchungszeitraum waren 28 Frauen verstorben (14% von 202). Von den überlebenden Frauen konnten nach 10 Jahren 74% noch einmal befragt werden. 20% dieser Frauen hatten im Verlauf des Follow-up mindestens einen Reinfarkts erlitten. Da von 46 Frauen keine Information zu den Rezidiven vorlag, wurden in die statistische Auswertung des Outcomes All Events (verstorben oder Reinfarkt) nur 154 Frauen einbezogen. In den nach Alter adjustierten Überlebenszeit-Analysen (Cox Proportional Hazard Analysen) zeigte sich, dass übergewichtige Frauen (BMI >= 25 kg/m2 ein etwa dreifach höheres Sterberisiko aufwiesen als Frauen unterhalb eines BMI von 25 kg/m2. (HRR: 2,9: 95% CI: 1,1-7,7). Dieser Effekt blieb auch nach Kontrolle der klassischen Risikofaktoren Diabetes, hoher Blutdruck und Hypercholesterinämie - sowie der Schwere des Infarkts - erhalten. Beim Outcome All Events (verstorben oder Reinfarkt) fand sich in den multivariablen Analysen ein noch etwas stärkerer unabhängiger Effekt des BMI >=25 kg/ m2 (Odds Ratio: 3,3; 95% CI: 1,5-7,3). Außerdem war festzustellen, dass Frauen, die allein lebten (ohne Partner) ebenfalls ein signifikant höheres Risiko hatten zu versterben oder einen Reinfarkt zu erleiden als Frauen mit Partner (Odds Ratio: 2,1; 95% CI: 1,0-4,5). Risikofaktoren einen signifikanten Einfluss auf das langfristige Sterberisiko hatten. Dabei erwies sich, dass sowohl für Männer als auch für Frauen der Schweregrad der KHK (berechnet auf der Basis von zehn medizinischen Parametern) den stärksten Einfluss auf das Überleben hatte. Zusätzlich zum In dieser Analyse mit einer Follow-up-Zeit von 10 Jahren hatte das Übergewicht einen signifikanten Einfluss auf das Überleben und die Rezidiv-Risiken von Frauen nach erstem Herzinfarkt. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass in der kardiologischen Rehabilitation, neben der Kontrolle der klassischen Risikofaktoren, dem Übergewicht von Frauen und dem damit verbundenen Lebensstil verstärkte Aufmerksamkeit gewidmet werden müsste. Frauen unter sich Ergebnisse einer Interventionsstudie Schon die ungleiche körperliche und seelische Ausgangssituation von Männern und Frauen nach Herzinfarkt wies darauf hin, dass sie auch unterschiedliche Ansprüche an die kardiologische Rehabilitation haben. Daher wurde 15

8 Die Interventionsstudie schloss 162 Patientinnen der Klinik Höhenried ein (81 Frauen in der Interventionsgruppe, 81 Frauen in der Kontrollgruppe). Auch hier waren die Einschlusskriterien wieder: erster Herzinfarkt oder erstes angiografisch gesichertes akutes Koronarereignis, Alter bis 75 Jahre. Kontrollund Interventionsgruppe wurden 3mal untersucht, jeweils am Anfang und Ende der AHB und 12 Monate nach Entlassung aus der AHB. Da es wegen der unvermeidlichen Kontakte im Klinikalltag nicht möglich war, Interventions- und Kontrollgruppe parallel laufen zu lassen, wurde zunächst für ca. 12 Monate bei der Kontrollgruppe der Erfolg der Standardtherapie ( usual care, gemischt-geschlechtliche Gruppen ohne frauenspezifische Inhalte) untersucht. Erst im Anschluss daran wurde wiederum mit konsekutiver Rekrutierung - das kontrollierte Frauentherapieprogramm durchgeführt. Eingeschlossen wurden alle Patientinnen, welche die Einschlusskriterien erfüllten. Die Verweigerungsrate betrug weniger als 5%. Die Basis des Interventionsprogramms bildeten von Männern getrennte therapeutische Gruppen mit frauenspezifischen Inhalten, während sich die medizinische und medikamentöse Behandlung von Kontroll- und Interventionsgruppe nicht unterschied. Separate Gruppen für Frauen mit speziellen Inhalten wurden eingesetzt in der Bewegungstherapie, der psychologischen Betreuung und der Ernährungsberatung. Der zeitliche Aufwand des Frauenprogramms unterschied sich nicht vom Standardprogramm. 1. Veränderung von Angst- und Depressionssymptomen 2. Veränderung des Gesundheitsverhaltens 3. Verbesserung von körperlicher Fitness und Selbstwirksamkeit Der Nutzen von körperlicher Aktivität in der Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauferkrankungen ist unbestritten. Verschiedene internationale Studien weisen jedoch darauf hin, dass sowohl die Inanspruchnahme von Sportprogrammen als auch die langfristige Compliance mit bewegungstherapeutischen Programmen bei Frauen geringer ist als bei Männern. Auch bei 16 den Höhenrieder Patientinnen war mehrheitlich zu beobachten, dass sie sich zu Beginn der Reha sehr wenig zutrauten, wenig selbstb In der frauenzentrierten Interventionsstudie Die bewegungstherapeutischen Gruppen gingen besonders ein auf frauenspezifische Mehrfacherkrankungen, die geringere Belastbarkeit der Frauen, schulten verstärkt Körperwahrnehmung und Selbstbewusstsein und gaben spezielle Anleitungen für die Umsetzung ins Alltagsleben der Patientinnen. Ein besonderer Schwerpunkt sowohl der bewegungstherapeutischen Gruppen als auch der psychologischen Betreuung waren die Förderung von Selbstbewusstsein und Selbstvertrauen Schwerpunkte der frauenzentrierten Bewegungstherapie Berücksichtigen geringere Belastbarkeit (Multimorbidität) der Frauen Frauenspezifische Körperthemen (Venen-, Beckenboden-, Osteoporosegymnastik, Übergewichtsprobleme, Menopause) Entspannungsmethoden mit musischen Inhalten Motivierung und praktische Anleitungen zur Umsetzung ins Alltagsleben Stärkung von Selbstbewusstsein und Selbstwirksamkeit (self-efficacy-skala) eine zusätzliche Studie durchgeführt, in der ein frauenzentriertes Ergebnisse Am Ende der stationären Reha waren Frauen in der Interventionsgruppe mit allen Therapien signifikant zufriedener als Frauen in der Kontrollgruppe (gemischtgeschlechtliche Gruppe). Auch die Werte in der Selbstwirksamkeits -Skala und die maximale ergometrische Belastbarkeit (Watt) erhöhten sich in der Interventionsgruppe stärker als in der Kontrollgruppe. Im 12-monatigen Follow-up hatte die Interventionsgruppe signifikant häufiger an einer ambulanten Herzgruppe teilgenommen als die Kontrollgruppe (45% vs. 33%, p<0,05) und war auch insgesamt sportlich aktiver. 82% der Interventionsgruppe gegenüber 73% der Kontrollgruppe (p < 0,05) gaben an, dass sie regelmäßig mehr als eine Stunde pro Woche körperliches Training betreiben. Die von den Hausärzten eingeholten Laborbefunde ergaben, dass sich die 17

9 Tab. 6. Regelmäßiges körperliches Training 12 Monate nach AHB 1) Kontrollgruppe N = 79 Intervention N = 76 Kein Training oder weniger als eine Stunde pro Woche 27 % 9%* 1 bis 2 Stunden pro Woche 22 % 28 % Mehr als 2 Stunden pro Woche 52 % 63 % * 1) Interviewfrage, Walking und Spazierengehen eingeschlossen. * p < 0,05, Unterschied Kontroll- und Interventionsgruppe signifikant. Die Ergebnisse zeigen, dass ein bereits während der stationären AHB durchgeführtes, frauenspezifisches Bewegungs- und Motivationsprogramm bei kardiologischen Patientinnen die physische Leistungsfähigkeit und die körperliche Aktivität stärker fördert als das bisherige Standardprogramm. Frauengruppen in der kardiologischen Routineversorgung Frauen-Follow-up Seit 2005 bis 2015 haben schon über 1500 Patientinnen nach einem Herzinfarkt an diesem Programm teilgenommen. Im Jahr 2012 wurden noch einmal alle Patientinnen nachbefragt, die von 2005 bis 2009 im Frauenprogramm waren. Insgesamt wurden 638 Frauen angeschrieben. 490 Frauen (77%) schickten den standardisierten Fragebogen ausgefüllt zurück. Zum Zeitpunkt der Nachbefragung waren die Frauen durchschnittlich 62 Jahre alt. 1. Frauen sind keine homogene Gruppe 2. Warum nehmen Frauen nach einem Herzinfarkt nicht an Herzgruppen teil? Die ehemaligen Patientinnen wurden unter anderem gefragt, ob sie nach der Entlassung aus der Reha an einer Herzgruppe teilgenommen hatten 18 und wenn nicht, was die wichtigsten Gründe für die Nichtteilnahme oder für vorzeitigen Abbruch waren. Etwas mehr als ein Drittel (35%) der Patientinnen hatten nach der stationären Reha an einer Herzgruppe teilgenommen. Als häufigster Grund für die Nichtteilnahme wurde die weite Entfernung zur nächsten Herzgruppe genannt (50%). 44% der Nichtteilnehmerinnen gaben an dass sie selbst genügend Sport treiben und fast ebenso viele, dass die Termine zu ungünstig lagen. Vergleichsweise wenige (30%) meinten, die Herzgruppe sei für sie zu anstrengend oder gesundheitlich zu belastend. In unseren früheren Befragungen hatte die gesundheitliche Belastung noch eine wesentlich größere Rolle für die Nichtteilnahme gespielt. Interessant war auch, dass etwa 15% der Nichtteilnehmerinnen meinten, sie seien zu jung für die Herzgruppe bzw. die anderen Teilnehmer wären zu alt gewesen. Auch dieser Anteil war größer als in früheren Befragungen. Tab. Häufigste selbst genannte Gründe für die Nichtteilnahme an einer Herzgruppe (N= 315 Nicht-Teilnehmerinnen, mehrere Angaben möglich) Entfernung zu weit 50% Treibe selbst genügend Sport 44% Termine lagen zu ungünstig 43% Kein Interesse 42% Berufliche Gründe 33% Unternehme nicht gern etwas allein 33% Hat keinen Spaß gemacht 32% Zu anstrengend oder gesundheitlich zu belastend 30% Häufigster Sonstiger Grund : Fühlte mich zu jung für die Gruppe /zu viele ältere Teilnehmer 15% Lipidwerte (HDL-Cholesterin, Triglyceride) in der Interventionsgruppe nach 12 Monaten tendenziell stärker verbessert bzw. weniger verschlechtert hatten als in der Kontrollgruppe. Vorläufiges Fazit: Die Ergebnisse zeigen unter anderem, dass die regionale Versorgung mit Herzgruppen erheblich verbessert werden könnte und jüngere berufstätige Frauen gezielter berücksichtigt werden müssten als bisher. Literatur (1) Lavie, CJ et al. Impact of obesity and the obesity paradox on prevalence and prognosis in heart failure. Review. JACC Heart Fail Apr. 1(2):

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